شماره ۱۱۱۳
دکتر منوچهر مجد - زنان
ایدهال آن است که تخمدانها در سطح مورد نظر تحریک شده و تخمک گذاری القاء شود. پاسخهای پیشبینی نشده به القای تخمک گذاری، پیشگویی و پیشگیری از سندرم تحریک پذیری بیش ازحد تخمدان را مشکل میسازد.
بنابراین شک کلینیکی بسیار بالا و دخالت بهموقع در کاهش بیماری زایی و مرگ و میر، جایگاه والایی دارد. درمان شامل است بر:
۱ـ مدیریت به درجات بالا در شک کلینیکی و پذیرش بیمار در آستانهی پایین بیماری
۲ـ دخالت جراحی در موارد پیچخوردگی تخمدان یا خونروی
۳ـ پاراسنتز در نشانهرفتن بهطرف آسیت که موجب کاهش فشار روی ورید اجوف تحتانی و دیافراگم میشود
۴ـ قراردادن لوله ازطریق قفسهیسینه برای اقدام درمانی تجمع مایع در پلور.
درمان نباید شامل موارد زیر باشد:
۱ـ لمس خشن شکم، پارهشدن فولیکولها را تشدید مینماید.
۲ـ دخالت زودهنگام جراحی موجب خونرویهای وسیع از کیستهای تخمدان میشود. (جراحی در موارد پیچخوردگی یا پارگی که موجب خونروی شده باشد باید انجام شود).
۳ـ غفلت از تحلیلرفتن اعضاء و سیستمها؛ باید بهخاطرداشت که سندرم تحریکپذیری بیشازحد تخمدانها سبب اختلال در اعضای مختلف میشود.
سندرم تحریکپذیری تخمدانها، یک بیماری خودبهخود محدودشونده است. بنابراین درمان محافظهکارانه باید مستقیماً به نشانههای بیماری بپردازد. درمان طبی در بیشتر بیماران کافی است.بیماران با نشانههای شدید اغلب نیاز به مراقبتهای طبی ویژه دارند. اقدام به جراحی زودهنگام موجب بدترشدن عدمتعادل الکترولیتها خواهد شد و بیماریزایی را افزایش میدهد؛ درحقیقت جراحی در موارد استثنایی مانند پیچخوردگی کیست یا خونروی داخلی لازم است. مایع آسیت را میتوان با پاراسنتز خارج نمود. لاپاراتومی در زمان پیچخوردگی و خونروی داخلی نجاتبخش بوده وپیشنهادمیشود.در موارد شدید سندرم تحریکپذیری بیشازحد تخمدانها، مشاوره با پزشک متخصص در تعادل آب و الکترولیتها ضرورت دارد. در بعضی از موارد، درمان تهاجمی در واحدهای مراقبت ویژه جراحی ممکناست نیاز شود. ازنظر رژیمغذایی بیماران باید مایعات کافی مصرف نمایند و حداقل فعالیت را داشته باشند.
مدیریت درمان سندرم تحریکپذیری بیش از حد تخمدان: خانمی ۲۴ساله با تخمدانهای پلیکیستیک با آزمایش FSH ادرار مراجعه کرد. برای کنترل تحریک تخمدانها، تخمکگذاری انجامشده مطابق یک پروتوکل برنامهریزیشده طی ۷روز بعداز تخمکگذاری BHCG:76 IU/Ml موجب سندرم تحریکپذیری شدید بیشازحد تخمدان شد. پاراسنتز ۲بار انجامشد. اسیت برطرف شد و تراوش مایع در پلور ایجادشد.کاهش حجم ادرار و هماتوکریت۴۶درصد موجب عارضهدارشدن موضوع موردنظر شدهاست. چه پیشنهاداتی در ادامهی کار دارید؟
سندرم تحریکپذیری بیشازحد تخمدان، شدیدترین عارضهی کنترل تحریکپذیری تخمدان در سیکلهای باروری آزمایشگاهی در ۳تا۸درصد از موارد است. نوع شدید آن نادر و در۱تا۲درصد از سیکلها میباشد. زنان جوان لاغر با سطح بالای استروژن در زمان تحریک تخمکگذاری و تحریک رشد ۱۰فولیکول، در ریسک خاصی قراردارند. این سندرم با بزرگی تخیمدانها، ناراحتیهای شکمی، معدهای، رودهای و جریان مایع به فضای سوم با کاهش حجم مایع داخل عروقی همراه است. شدت سندرم براساس اندازهی تخمدانها، عوارض درونی و یافتههای آزمایشگاهی و رادیولوژیکی میباشد. چنانچه سندرم تحریکپذیری بیشازحد تخمدانها ایجادشود، درمانی ندارد و فقط معیارهای حفاظتی لازماست. ۲فرم تحریکپذیری بیشازحد تخمدان وجود دارد:
۱ـ فرم زودرس قبلاز بازیافتHCG
۲ـ فرم دیرس وقتی استکه درمان موفقیتآمیز بوده و متعاقب آن بارداری ایجادمیشود.
چنانچه درمان به بارداری منجرنشود، فرم زودرس سندرم تحریکپذیری بیشازحد تخمدان بهخودیخود بعداز چند روز برطرف میشود. نوع دیررس میتواند هفتهها درطی بارداری اولیه ایجاد شود. بهنظرمیرسد HCG در مکانیسم آسیبشناسی هر۲فرم وجود دارد. مواد فعالکنندهی عروقی در جریانخون در پاسخ به HCG آزاد میشوند که موجب افزایش نفوذپذیری عروقیشده و مایع وکولوئیدها از گردشخون خارجمیشوند و موجب ایجاد آسیت و تراوش مایع در پریکارد و پلورویا ادم میشوند. درمان خاصی نمیتوان انجام داد، بهتراست از سندرم تحریکپذیری بیشازحد تخمدان پیشگیری نمود. آنهایی که در خطر هستند باید شناساییشده و یک برنامهریزی متناسب را باید درمورد آنها انجامداد. اگر بیمار همچنان بیشازحد تحریکپذیر است مقدار دارو را باید در زمان تحریک کاهشداد یا قطعنمود و یا امبریو را میتوان منجمدکرده و سیکل را متوقفنماییم. باوجود این کوششها اگر سندرم تحریکپذیری بیشتر پیشرفت نماید، معیارهای حمایتی مختلفی را میتوان انجامداد. در ابتدا باید درجهی شدت وضعیت را ارزیابی نمود. درجهی شدت بستگی به عوارض داخلی و آزمایشگاهی و یافتههای سونوگرافی/ رادیولوژی دارد.مهمترینکار، برقراری گردشخون در تمامی اعضا است. فرمهای خفیف را میتوان در بیماران بهطور سرپایی پیگیری کرد، اما فرمهای شدید را باید در بیمارستان بستری نمود. با وجودآنکه بیماران با تحریکپذیری بیشازحد تخمدانها مایع زیادی را در بدن دارند، حجم داخل عروقی آنها کاهشیافته است و بنابراین مهم است که مقدار مایعات واردشده و دفعشده را کنترلنمود. در بیمارانیکه بهطور سرپایی تحتدرمان هستند باید وزن و دورشکم را اندازهگیری نماییم و باید مایعات دریافتی و ادراردفعشده را یادداشت نمود. برای بیماران بستری در بیمارستان مایعات دریافتی (خوراکی وتزریقی) باید بادقت ثبت شود، چنانچه لازم باشد برای پیگیری ادرار دفعشده باید سوندفولی گذاشت. تزریق آلبومین ۲۵میلیگرم هر6۶ تا ۱۲ساعت یا
HES)Hydroxy Ethyl Starches) ممکناست برای حرکتدادن مایع خارجسلولی تجویز گردد. دیورتیکها را زمانی باید بهکاربرد که بدن مایع زیادی را به حرکت درآورد (بهترین نشانه آن پیگیری هماتوکریت است، چنانچه شروع به کمشدن نماید، بهمقدار خیلی کمی دیورتیک میتوان داد). اگر باوجود این کوششها حالت مایع ناکافی است، لازم است تا مانیتورینگ فشار ورید مرکزی با یک راه ورید مرکزی(CVP) را انجامداد. اینکار به بخش مراقبتهای ویژه نیاز دارد. همچنین مهم است که معیارهای آزمایشگاهی(شمارش گلوبولی، تستهای کار کلیه وکبد و الکترولیتها) را ارزیابینماییم. این اطلاعات دربارهی سلامت کار کلیهی شخص موردنظر ضروری میباشد. اگر مقدار زیادی اسیت وتراوش مایع در پریکارد وجودداشته باشد، باید در تنفس مداخلهنموده و درمانهای حمایتی کافی برای حرکتدادن مایع بیشازحد ضروری میباشد. ممکناست بیرونکشیدن مایعات ازطریق جراحی (از راه شکم یا قفسهیصدری)لازم شود. این روش اغلب موجب بهبودی موقتی درد وتنفس بیمار خواهد شد اما مایع ممکناست دوباره تجمعیابد. ازنظر پیشگیریاز ترومبوز، جورابهای الاستیک، ابزارهای فشاری مداوم، اسپیرین و هپارین با دوز کم داده میشود. دراینمیان بارداری را نباید فراموش نمود. سطح HCG باید ارزیابی شود و مکمل پروژسترون بهجای HCG برای تقویت فاز لوتئال داده شود. درموارد شدید مانند بیماران با نارسایی کلیوی یا سابقهی عوارض ترومبوآمبولی تجویز شود. بیماران با سندرم تحریکپذیری بیشازحد تخمدان باید مانند بیماران بستری مدیریت درمان شوند. ارزیابی آزمایشگاهی و کیفیت مایع آن باید بررسی دقیقشود. آسپیراسیون مایع داخلشکم را چندبار میشود تکرارنمود.آسپیراسیون ازطریق قفسهیصدری را درصورت شرایط کلینیکی باید انجامداد. آلبومین وHES ممکناست اثر تسکین موقتی داشته باشند و سرانجام ممکناست از جریانخون خارجشده و این حالتها را شدیداً بدتر نمایند. بیمار برای تخلیهی ادرار به میزان تقریباً ۳۰میلیلیتر در ساعت باید مقدار کافی مایعات دریافت نماید.پیشگیریاز لختهشدن خون در عروق قسمت مهم مراقبت از بیمار است. از آنجاییکه بعضی از این بیماران خیلی دچار ترس میباشند باید ازنظر احساسی تقویتشوند.ختم بارداری باید دربیمارانیکه هرنوع عوارض تهدیدکننده درآنها پیشرفت مینماید انجام شود.
ثبت نظر