خشکی‌چشم(DED) توانایی کورکردن چشم را ندارد اما نوع خفیف تا شدید آن می‌تواند بیمار را بسیار آزاردهد. آقای فدِر،ِ کارتونی را نشان‌می‌داد که مربوط به ۳۰سال قبل بود و فرشته‌ای را در‌حال آب‌پاشی به چشم نشان‌می‌داد (مدلی برای درمان خشکی‌چشم). ۱۵سال بعد موضوع تغییر‌کرد و پزشک برای درمان خشکی‌چشم به بیمار قطره‌ای می‌دهد و می‌گوید بگیر و برو خانه. چشم خشک نادیده گرفته شد و این بیماران نیز فراموش شدند. اما بیماران در اظهارات خود، این مشکل را به صورت احساس جسم خارجی در چشم، سوزش، خشکی و حساسیت در مقابل جریان هوا و یا باد، بیان می‌کردند. امروزه پزشکان درک بهتـری از بیماری چشم‌خشک (Dry Eye Disease) دارند که عبارت‌از حالتی چندفاکتوره همراه با التهاب سطح کره‌ی چشم و هیپراسمولاریته لایهی اشکی است.
با پیرشدن جمعیت انسانی در جهان، تشخیص DED با شدت بیشتری صورت‌گرفت.
گرچه این پدیده منحصراً مربوط به پدیده‌ی پیری نبوده و به‌طور‌کلی شیوع نسبی آن در دهه‌ی سنی بالاتراز۴۰سال شدت می‌یابد. همراهی آن در مصرف‌کنندگان عدسی تماسی، دود‌سیگار، دیابت و تماشای زیاد کامپیوتر و کاهش رطوبت محیط مشخص‌شده‌است.
۲۰درصد از مردم آمریکا دچار چشم‌خشک هستند، با‌این‌وجود این بیماری به‌خوبی تشخیص‌داده نمی‌شود. در انواع شدید بیماریDED، این افراد زیاد سرحال نیستند و این درد، سندرم مزمن و ناراحت‌کننده‌ای است. DED چالش تشخیصی دارد. مثلاً وقتی‌که چارت دید را می‌خواند با پلک‌زدن دید ۲۰/۲۰ دارد، در‌حالی‌که اظهار‌می‌دارد خوب نمی‌بینم و دید خود را مثل یک بادگیر کثیف در جلوی شیشه‌ی ماشین توصیف‌می‌کند. البته بیشتر این بیماران در‌طول روز به اندازه‌ی کافی پلک نمی‌زنند. مشکل، چندعلتی بودن چالش‌های تشخیصی درمانی DED بوده و به همین منظور مرکز PENN یک تیم ورزیده برای بررسی حالت‌های همراه با DED گردآوری کرد. مثلاً روماتولوژیست‌ها برای بیماران سیستم ایمنی، متخصصان پوست را برای رزاسه و متخصص اکولوپلاستیک را برای عیوب پلکی که روی لایهی اشکی اثرگذار بوده و یا متخصصان غدد را برای مشکلات هورمونی و متخصصان عدسی تماسی، همگی را در یک تیم پیشنهاد نمود. بیشتر چشم‌پزشکان با این مراکز ارتباط نزدیکی ندارند (در‌مورد بیماران پیشرفته) و موارد خفیف DED یک چالش است. بهترین استراتژی درمانی چیست؟ فراموش نکنیم که مرطوب نگهداشتن چشم با اشک‌مصنوعی درمان علامتی است.
علل خشکی‌چشم:DED ۲نوع اصلی دارد:
۱ـ Aqueous Tear Deficiency) ATD) اولی کمبود مایع اشک است.
۲ـ خشکی‌تبخیری (Evaporative)
این دومی مرتبط است با اختلال کارکرد غددمیبومین و کمبود لیپید که سبب افزایش تبخیر و عدم ثبات لایهی اشکی می‌گردد و مهم است که بین این ۲علت افتراق داده شود. در بیشتر موارد و نه البته همیشه، درمان یکسان است.
البته مشکل بعضی از بیماران مخلوطی از هر ۲نوع فوق است و تست خاصی در‌این‌مورد وجود ندارد.
اما با‌دقت در یافته‌ها، می‌توان به تشخیص نوع ATD و یا نوع تبخیریDED پی‌برد؛ چرا‌که ممکن‌است در نحوه‌ی درمان نیز اثرگذار باشد. به‌هر‌حالDED پیشرفت خواهد‌کرد. التهاب مزمن پلک‌ها ناشی‌از اختلال عملکرد غدد میبومین و چشم خشک تبخیری به همراه عوامل التهابی، سبب آسیب بیشتر به غدد میبومین می‌گردد. کمبود اشک می‌تواند نشانه‌ای از بیماری زمینه‌ای دستگاه ایمنی باشد که با‌گذشت‌زمان سبب تحریک غدد‌اشکی می‌گردد.بخشی‌از بیماری‌های سیستم ایمنی موجب خشکی‌چشم می‌گردند که مهمترین آنها سندرم شوگرن می‌باشد. از هر۱۰مورد بیمار با نشانهی خشکی‌چشم، یک فرد مبتلا به این سندرم است که البته بیمار را در معرض یک‌سری عوارض دیگر مانند لنفوم و گرفتاری سایر ارگان‌ها مانند ریه، کلیه و کبد قرارمی‌دهد.
این بیماران اغلب از نشانه‌هایی مانند خشکی دهان، سرگیجه و درد مفاصل شاکی‌می‌باشند که دراین گونه موارد از خشکی‌چشم، باید با متخصص داخلی مشاوره شود.
نشانه‌های آگاهی‌دهنده شامل:
۱ـ پُری و سفتی ناحیه‌ی سوپراتامپورال پلک‌ها (ناحیه‌ی غدد‌اشک) که می‌تواند نشانهی داکریو‌آدنیت ناشی‌از ویروس یا موارد التهابی مثل سارکوئیدوز باشد.
اگر گرانولوم ملتحمه وجود دارد باید بیوپسی شود.
۲ـ پروپتوز یا ِادم پلک‌ها ممکن است ناشی‌از بیماری تیروئید باشد.
۳ـ فیبروز زیر اپی‌تلیوم ملتحمه باید از نظر غشاء مخاطی پمفیگوئید با بیوپسی ملتحمه از نظر ایموپاتولوژی برای یافتن آنتی‌بادی در مامبران بازال بررسی شود.
تشخیص چشم خشک:
تشخیص مشکل بوده و سیستم متریک نوع خفیف آن را از نوع شدید مجزا می‌کند. مانندHIV، تست خونی وجود یا عدم وجود بیماری را مشخص‌می‌کند (با اندازه‌گیری بار ویروسی در‌طول زمان). البته معادلی برای بیماری خشکی چشم وجود ندارد اما چند راه تشخیصی وجود دارد؛ با گوش‌دادن به حرف بیمار و گرفتن شرح‌حال دقیق می‌توان کمک بزرگی به تشخیص و درمان انجام‌داد.
این پرسش‌ها را از بیمار بپرسیم:
آیا هنگام بیدار‌شدن از خواب خشکی‌چشم بدتر است و یا اینکه در‌طول روز و به‌مرور زمان بدتر می‌شود؟
جواب پرسش اولی نشانهی کمبود اشک و پرسش بعدی نشانهی اختلال کارکرد غدد میبومین است. چه نوع فعالیتی سبب بهتر یا بدترشدن ناراحتی می‌گردد، آیا دیورتیک یا آنتی‌هیستامینیک مصرف می‌کند؟که البته اینها نشانه را تشدید کرده و سبب بدترشدن آن می‌شوند.
آیا دهانتان خشک‌می‌شود؟ بیماریGum، این نشانه‌ها ممکن‌است همراه با یک بیماری سیستمیک مانند شوگرن باشد که تست‌های تشخیصی آن‌را مشخص خواهد نمود. به بیمار نگاه دقیقی بیاندازید از‌نظر:
۱ـ رزاسه درصورت و یا پلک‌ها: رزاسه همراه است با میبومینیت و خشکی چشم تبخیری
۲ـ به پلک‌ها نگاه کنید: آیا پف کرده‌اند؟ این حالت می‌تواند از نشانه‌های خشکی‌چشم باشد.
۳ـ به لبه‌ی پلک‌ها نگاه کنید: اختلال کارکرد غدد میبومین دیده می‌شود؟ به پیک فشاردهید و اگر ترشحات شبه خمیردندانی خارج شد و یا ترشح موجود نبود، غدد مسدود هستند.
۴ـ به چگونگی پلک‌زدن بیمار توجه کنید. مقدار عادی ۱۲بار پلک‌زدن در دقیقه است. بیمارانی‌که در۳۰ثانیه پلک‌نمی‌زنند مشکل دارند.
۵ـ آیا پلک‌زدن ناکامل است؟ که معمولاً پس‌از بلفاروپلاستی دیده‌می‌شود.
۶ـ ناهنجاری پلک: پلک‌های بیرون‌زده و یا تو‌رفته سبب برگشتگی پونکتوم اشکی می‌گردد.
۷ـ ادم ملتحمه که سبب کونژونکتیوشالازیس می‌گردد.
تست‌های تشخیصی:
۱ـ معاینه با اسلیت لامپ: برای بررسی لایه‌ی‌اشکی، منیسک اشکی با ضخامت مشخص باید در پلک پایین به‌صورت شفاف تشکیل شود. بعضی بیماران مواد زاید سلولی و یا مخاط در لایه‌ی‌اشکی دارند که نشانهی ناسالم‌بودن است.
۲ـ تست شیرمر با بی‌حسی: برای اندازه‌گیری تولید اشک پایه
۳ـ رنگ‌آمیزی فلورسئین، برای تعیین زمان شکستگی لایهی اشکی (TBUT) است که با فاصله‌ی بین آخرین پلک‌زدن کامل و پیدایش اولین نقطه‌ی خشکی یا قطع لایه‌ی‌اشکی، مشخص‌می‌شود.
ممکن‌است در لایهی اشکی، فلورسئین به‌مدت حداقل۱۰ثانیه سالم باقی‌بماند. این تست ثبات لایه‌ی‌اشکی را نشان‌داده و وضعیت کاری غددمیبومین را نشان‌می‌‌دهد.
۴ـ لیزامین سبز یا رنگ‌آمیزی رُزبنگال:
که به‌منظور بررسی سلامت اپی‌تلیوم و سطح کره‌ی‌چشم (نه تمامی قرنیه) می‌باشد.
درمان:
درمان هر۲نوع تبخیری و کمبود مایع اشک نسبتاً مشخص بوده اما چند‌نکته قابل‌تذکر است.
برای درمان خشکی چشم تبخیری، خبرگان این موارد را گوشزد می‌کنند:
۱ـ کمپرس گرم و رعایت بهداشت پلک‌ها سبب تسهیل کارکرد غددمیبومین می‌گردد.
کمپرس مرطوب از کمپرس گرم و خشک بهتر است. همچنین پاک کردن پلک‌ها از لوازم آرایشی و سپس شستشوی آرام مژه‌ها و پلک و استفاده از یک پد مرطوب.
۲ـ شامپوی بچه رقیق شده با فشار ملایم روی پلک‌ها به منظور خارج‌کردن مواد روغنی از غدد میبومین و سپس شستشوی آنها و خشک‌کردن با ملایمت.
۳ـ اصلاح شرایط محیطی: شناخت محیط زندگی بیمار، نقش مهمی در درمان خشکی چشم دارد.
کارهای چشمی طولانی و خسته‌کننده مثل مطالعه، تماشای طولانی تلویزیون و کار با رایانه، سبب کاهش میزان پلک‌زدن و لذا خشکی سطح چشم می‌گردد.
از دیگر عوامل خشک‌کننده‌ی سطح چشم: پنکه، تهویه اتومبیل، گردش جریان هوا و همچنین هوای ایرکاندیشن است. بیماران در تابستان راحت‌تر و در زمستان بدتر می‌شوند، مرطوب‌کننده‌های محیط کمک مؤثری به آسوده‌شدن بیماران می‌کنند.
۴ـ آگاهی از مصرف قطره‌های چشمی: وجود مواد نگه‌دارنده در داروهای ضدگلوکوم سبب اختلال در لایهی اشکی می‌گردد. درصورت لزوم بهتراست از قطره‌های ضدگلوکوم بدون نگه‌دارنده استفاده کرد که اگر مقدور نیست برای کاهش سوءمصرف داروهای ضدگلوکوم، باید عمل‌جراحی را انجام داد.
اثر داروهای سیستمیک: آنتی‌کولینرژیک‌ها، آنتی‌دپرسان‌ها و داروهای خوراکی ضدآلرژی و ضداحتقان که سبب خشکی لایهی مخاطی می‌گردند، همگی سبب خشکی سطح چشم می‌گردند.
بسیاری‌از بیمارانی‌که خارش پلک‌دارند، ناشی‌از بلفاریت قدامی پیشرفته‌ی آنها می‌باشد و به سبب استفاده از داروهای ضدآلرژی، خشکی چشم آنها بدتر می‌شود.
برای خشکی چشم ناشی از کمبود اشک، خبرگان توصیه‌های زیر را می‌نمایند:
۱ـ اشک‌مصنوعی، در‌موارد ملایم و اگر چنانچه فردی از فرآورده‌های اشکی بیشتر‌از ۴بار در روز مصرف‌می‌کند. شایسته است که از انواع بدون نگه‌دارنده‌ی آن مصرف شود.
۲ـ عوامل ضدالتهابی: برای موارد ملایم و تا شدید خشکی چشم، استروئید موضعی مفید است. روزانه ۴بار برای مدت ۲هفته و سپس در ادامه برای مدت ۲هفته روزانه ۲بار. استروئید موضعی بیشتر از ۲تا۴هفته توصیه نمی‌شود.
سیکلوسپورین موضعی، خواص ضدالتهابی بدون عوارض‌جانبی استروئید را دارد. اما مدت زمان بیشتری را برای تولید اشک نیاز دارد. برای تسکین فوری، استروئید موضعی ارجحیت دارد و سپس می‌توان درمان را با سیکلوسپورین ادامه داد.
سیکلوسپورین داروی مفیدی است اما در تمامی افراد به‌صورت یکسان اثر نمی‌کند مثلاً در‌مورد خشکی‌چشم تبخیری خیلی مؤثر نیست و بیشتر تأثیرات آن در بیماران مبتلا به گرفتاری نسج همبند می‌باشد که التهاب غدد‌اشکی نیز دارند.
پلاک پونکتوم:
در‌موارد درمان نوع متوسط تا شدید خشکی‌چشم کاربرد دارد. به‌نظر دکتر فدر بخاطر برگشت‌پذیری آن بر کوترکردن برتری دارد اما در موارد خشکی شدید چشم همراه با بیماری سیستمیک مزمن مثل آرتریت‌روماتوئید (سندرم شوگرن)کوتر اولویت دارد. درصورت استفاده از پلاک پونکتوم، از بزرگترین نوع آن استفاده‌شود، زیرا احتمال باقی ماندن آن در محل زیاد است و به نظر دکتر ویزنتال یک جایگزین درازمدت به‌جای سیکلوسپورین در بیماران ATD است. به نظر وی استفاده از پلاک در اختلال کارکرد غددمیبومین (نوع تبخیری) گاهی اوضاع را بدتر می‌کند.
امگا۳: به‌نظر‌می‌رسد که تجربه‌ی زیادی در‌این‌مورد وجود ندارد. انواع مختلف آن و مقادیر مصرف آن نیاز به بررسی بیشتر دارد. چه موقع بیمار را ارجاع دهیم؟ به‌گفته‌ی تمامی دست‌اندرکاران، بعضی‌از افراد نیاز به مراقبت‌های ویژه دارند.
ارجاع بیمار به یک مرکز آکادمیک که توجه خاص به DED دارند و یا به افرادی‌که درحوزه‌ی این بیماری‌ها کار کرده‌اند ضرورت دارد. به‌دلیل طبیعت چندفاکتوری بیماری، وجود یک تیم محقق چند رشته‌ای بسیار کمک‌کننده است.
سخن‌پایانی: تمام اشک‌های مصنوعی مشابه یکدیگر نیستند. محتویات آنها نیز متفاوت است. به‌هر‌حال آزمون و خطا وجود دارد. بهتر است نگاهی به فرآورده‌های جدید داشته باشیم. بعضی قطره‌ها حالت روغنی بیشتری داشته و اثر بهتری در اختلال‌های لیپیدی دارند. بعضی نیز اثر نرم‌کننده‌ی کمتری دارند و بعضی نیز طولانی اثر هستند. به پلک‌ها توجه بیشتری شود؛ با فشار انگشت و یا با یک سواپ پنبه‌ای به پلک فشار آورید. توجه کنید چه چیزی خارج می‌شود، آیا گرانولر است؟ اوپاک است؟ اگر برای خروج خیلی سفت بود بدانید مشکلی درکار است.
توقعات بیمار: بیماری خشکی چشم، بیماری نیست که بتوانید آن را ظرف مدت ۲ماه درمان کنید و ادامه‌دار است. البته قابل‌کنترل می‌باشد اما از‌بین‌نمی‌رود و لذا مهم است که با‌توجه به توقعات بیمار و تفهیم مشکل، نیاز به توجه و پیگیری دائمی دارد.
سندرم شوگرن: در جریان درمان بیماری خشکی‌چشم باید به این‌امر توجه‌داشت که این بیمار یکی‌از بیماران مبتلا به شوگرن نباشد. خشکی‌چشم کسی را نخواهد کشت اما شوگرن خواهد کشت!
ثبت نظر