تجویز آهن وریدی در درمان فقرآهن (الگوی جدید)

حدود ۶سال از زمان جلسه آموزشی درمورد مصرف آهن وریدی برای درمان کم‌خونی فقر آهن در سمینار سالیانه ASH گذشته است. در‌آن اجلاس ما خلاصه این روش درمان را توصیه‌کرده و اظهارنمودیم که دراین‌طریق از درمان، ترس از خطری که پزشکان از مصرف آن دارند و کمتر از آن استفاده‌می‌نمایند کاملاً بی‌دلیل و نابه‌جا می‌باشد.

بیشتر پزشکان به‌دلیل اینکه آهن با مولکول بزرگ (Iron dextran) ایجاد عارضه شدید می‌نماید، از تجویز آن هراس دارند.

سپس چهار فراورده با فرمولاسیون جدید با پوسته کربوهیدرات ایجاد‌شد که عارضه کمتری دارند و درعرض ۱۵تا۶۰دقیقه می‌توان آنها را تزریق‌کرد که FDA و همچنین‌European Medicine Agency در سال‌های اخیر نیز آن‌را تأیید‌نموده است. آنها عبارتنداز: Iron dextran LMWID, Iron gluconate, Iron sucrose, Ferumoxytol با  در‌دست‌بودن این فراورده‌ها، آهن تزریقی درمان دست اول در IBD در اروپا به‌شمارمی‌رود. گرچه در آمریکا مصرف داخل وریدی روز‌به‌روز بیشتر‌می‌شود ولی آهن خوراکی هنوز درمان دست‌اول می‌باشد.

در بررسی اخیر (Meta-analysis) گزارش‌شده که ۷۰درصداز بیمارانی‌که آهن خوراکی مصرف‌کرده‌اند، دچار ناراحتی گوارشی گردیده‌اند.

آهن تزریقی در بیمارانی‌که تحت عمل جراحی معده برای لاغرشدن(Bariatric surgery) قرارمی‌گیرند، درمان اساسی است.

البته مصرف آهن تزریقی در بیمارانObstetric و ژینکولوژی رو به ازدیاد است ولی درگذشته برخی‌از مواقع (Sporadic) به‌کار گرفته‌می‌شد. درزمانی‌که خونروی زیاد دوران قاعدگی وجود‌دارد و آهن خوراکی نمی‌تواند جبران آهن از‌دست‌رفته را بنماید، آهن وریدی توصیه‌می‌گردد (برای HUB)Heavy Uterine Bleeding)  و در‌آنها که آهن خوراکی را تحمل‌نمی‌کنند). در همین زمان آهن تزریقی در سندرمMountain Climbers و Restless leg که آهن زیاد دارند ممکن‌است مؤثر باشد. آهن تزریقی درمان استاندارد در بیمارانی است که دیالیز می‌شوند و آنهایی که دچار نارسایی مزمن به‌علت بهبود بخشیدن ESA) Erythropoietin stimulating agent) به‌شمارمی‌روند. همین‌طور در کم‌خونی بدخیمی‌ها، آهن تزریقی باعث‌می‌شود از هزینه زیاد ESAS کاسته‌شود. این گفته در ۱۲تن از۹۲‌بیمار به‌ا‌ثبات رسید.

بدون شک این الگوی درمانی توجه را به پاسخ درمانی خوب درمورد هزاران بیمار در جهان در‌مدت کوتاه سوق‌می‌دهد.

در‌طول ۶سال‌گذشته، بررسی‌هایObservational   Intra-institutional, Prospective, Retrospective, Open-label و Double-blind همگی دلالت در بهبودی  سریع‌تر و بیشتر در افراد مبتلا به فقر آهنی دارند که نمی‌توانند آهن خوراکی را تحمل نمایند و یا آهن از راه روده‌های  آنها جذب نمی‌شود.

از‌نظر تاریخی فراورده‌های آهن تزریقی در‌گذشته موجب عوارض سمی‌همودینامیک زیادی می‌شد. نویسنده یک‌مورد عارضه‌کشنده با Iron dextran را ۴۰‌سال پیش نزد بیماری‌که سوءجذب داشت، دیده‌است. این دارو قبلاً به‌صورت تزریق داخل عضلانی تجویز می‌شد که بسیار دردناک بود و تغییر رنگ قهوه‌ای در محل تزریق صورت‌می‌گرفت و گفته‌می‌شود که باعث سارکوم عضله نیز می‌گردد.

Cherow و همکارانش در یک بررسی گذشته‌نگر درسال‌۲۰۰۶ و در بیش‌از ۳۰میلیون دوز آهن تزریقی، گزارش کردند که عملاً کلیه عوارض جدی، مربوط به آهن با وزن مولکولی بالا (HMWID) بوده است و موجب‌شده تا این نوع فرآورده آهن از بازار حذف‌گردد. Avni و همکارانش در Mayo clinic درسال۲۰۱۵ نتیجه آزمایش را در بررسیMeta-analsis  در‌مقایسه ۱۰۳۹۱ بیمار با درمان آهن تزریقی، ۴۰۴۴ درمان آهن خوراکی، ۱۳۲۹بیمار بدون درمان و ۳۳۳۵ فرد با دارونما در ۱۰۳ بررسی (Trial) امن بودن (بی‌خطر بودن) آهن تزریقی را گزارش کردند و نشان دادند. هیچ عکس‌العمل مرگ‌ومیر و یا آنافیلاکتیک در  بررسی‌آنها وجود نداشت.

در گردهمایی اخیر گزارش‌شد که تجویز آهن وریدی در بیماران مبتلا به نارسایی کلیه، عکس‌العمل وابسته‌ به‌خون اندک بود (۱در‌۲۰۰‌مورد) که خودبه‌خود بهبود‌ یافته و به آنتی‌هیستامین و  Vasopressors نیاز نداشت.

بزرگ‌نمایی عارضه سمی تزریق آهن وریدی موجب می‌‌گردد که استفاده از این طریق درمان محدود‌شود و موجب مصرف زیاد عامل تحریک‌کننده اریتروپویئتن (Erythropoietin Slimulating Agent:‌ESA) گران‌قیمت بوده و به خون تزریق می‌گردد. اصولاً تمامی انواع فراورده‌های آهن با فرمولاسیون متفاوت، همگی مؤثر و بدون خطر می‌باشند. درصورتی‌که عکس‌العمل خفیفی با یک فراورده آهن  تزریقی ایجادشود، می‌توان فراورده دیگری را جانشین آن نمود.

در کم‌خونی فقرآهن، دوز لازم هر فراورده را می‌توان تعیین‌کرد (Calculated)، این مقدار اغلب بیش‌از ۱گرم خواهد بود ولی بهتر است حداکثر ۱۰۰۰‌تا‌۱۵۰۰میلی‌گرم تجویز‌شود.

ظرفیت‌(Capacity) ماکروفاژها برای جذب آهنmg‌۶۰۰ است و نیمه‌عمر آهن تزریقی ۲هفته می‌باشد که در‌این‌مدت Transfferin آن را برای اریتروپویزیس تنظیم می‌کند. بنابراین مصرف یک‌بار آهن وریدی نباید بیش‌از ۱۰۰۰‌تا‌۱۵۰۰میلی‌گرم باشد. FDA استفاده از آهن وریدی را برای خانم‌های باردار، افرادی‌که آهن خوراکی را تحمل‌نمی‌کنند و یا در فردی‌که آهن خوراکی خوب جذب نمی‌شود را مجاز دانسته و زمان تزریق آن درمدت ۱تا۲ساعت را تأیید‌ کرده‌است.

ما در عمل ۱۰۰۰میلی‌گرم آهن را درعرض ۱‌ساعت به بیماران بعداز امتحان‌کردن ۲۵میلی‌گرم در ابتدا به‌عنوان تست به‌کار می‌بریم، زیرا در بروشور دارو نوشته شده ولی اگر این تست انجام نشود نیز عارضه‌ای پیش نخواهد آمد. مقدار تعیین‌شده در  ۲۵۰میلی‌متر‌مکعب سرم نمکی (Normal saline) حل‌شده و در ۱‌ساعت تزریق‌می‌شود. روز بعد‌از تزریق بعضی‌از افراد احساس Stiffness مفصلی آرترالژی و میالژی دارند که خودبه‌خود از‌بین‌می‌رود (دارویی را لازم ندارند). این حادثه تقریباً درمیان ۱در‌۲۰۰‌بیمار رخ‌می‌دهد. در تزریقات بعدی قبلاً از Methylprednisolone کمک می‌گیریم.

استفاده اختصاصی آهن تزریقی:

بارداری و خونروی زیاد در مواقع قاعدگی:

برای تمانی بیمارانی که باردار هستند و خونروی شدید دوره قاعدگی داشتند، ما معتقدیم آهن خوراکی جبران آهن از‌دست‌رفته را نمی‌کند.

صبر‌کردن طی زمان طولانی در‌اثر آهن خوراکی و یا عدم‌تحمل به آن، عقیده درست و سنجیده‌ای نیست و باتوجه به این‌که آهن تزریقی اثر فوری، مطمئن و بی‌خطری دارد، ما برای خانم‌هایی که دچار خونروی زیاد در زمان قاعدگی(HUB) هستند، آهن تزریقی را توصیه می‌کنیم. ما اخیراً تزریق آهن با وزن مولکولی پایین (LMWID) را در ۱۲۶۶ بار و برای ۸۸۸ بیمار که عدم‌تحمل به نوع خوراکی آن‌را داشتند و دچار خونروی شدید دوران قاعدگی نیز بودند، گزارش‌کردیم که در هیچ‌یک از آنها عارضه‌ای دیده‌نشد. هموگلبین و هماتوکریت در بیش‌از  ۸۵ درصد افزایش‌یافت.

علاوه‌بر نشانه کم‌خونی در خانم‌های باردار، کمبود آهن در جنین باعث تأخیر در رشد، اختلال در درک و عقل و رفتار تا ۱۰‌سال بعد‌از جبران آهن در آنها می‌گردد.

ما معتقد هستیم که مشکل آهن‌خوراکی در‌این افراد باید مجدداً بازنگری (Revised) گردد زیرا برای بیشتر خانم‌ها موجب ناراحتی گوارشی بخصوص یبوست می‌گردد.

توصیه ما برپایه بررسی ۱۲۵۸‌زن باردار است که روزانه و یا هفته‌ای ۲بار آهن‌خوراکی می‌گرفتند و موجب بهبودی وزن جنین و مقدار هموگلبین او نشده‌است. در خانم‌های باردار به‌علت بالابودن عیار پروژسترون که تزانزیت روده را کندکرده و افزایش فشار رحم باردار که یبوست را ایجاد می‌نماید، تجویز آهن خوراکی عارضه را دوچندان می‌کند.

Bariatric surgery:

بیمارانی‌که تحت این نوع جراحی برای کاهش‌وزن قرارمی‌گیرند، مشکل غیرعادی (Unique) پیدا‌می‌کنند. زمانی‌که یک فرد با دستگاه گوارشی سالم آهن مصرف می‌کند، این ماده در معده‌«Conjugate» شده و در حضور اسیدمعده به ویتامینC، آمینواسید و قند تبدیل می‌شود که مانع از تبدیل آهن به فرم هیدروکسیدفریک در قسمت ابتدایی دوازهه‌ می‌گردد؛ جایی‌که ترشح آلکالین پانکراس زیاد وارد‌می‌شود (تماس خصوصی با دکترJerry spivak مدرسه پزشکی جان هاپکینز)Ferric hydroxide قابلیت جذب‌شدن را ندارد و از مدفوع دفع می‌شود. آهن خوراکی حتی اگر جذب  شود، دستگاه گوارش معیوب (Perturbate) موجود در بیماری‌که مسیر طبیعی آن را کوتاه کرده‌اند، مشکل را افزایش‌می‌دهد.

ورزش و تحرک بعد‌از عمل‌جراحی به این بیماران برای تغذیه بهتر توصیه‌می‌شود که منجر به خستگی می‌گردد، بخصوص اگر کمبود آهن داشته باشند و به‌این‌دلیل عقیده ما این است که تجویز آهن تزریقی در‌این افراد باید خط اول درمان قرار‌گیرد.

بیماری‌های التهابی روده‌ها(IBD):

کمبود آهن در افراد مبتلا به IBD نشانه‌های کاهش قدرت (Disability symptoms) را در این بیماران شدت می‌بخشد.

انفلاماسیون و در تعقیب آن تنظیم غیرعادی هِپسیدین، مانع از استفاده آهن در این افراد می‌شود. حوادث منتشر‌شده دلالت‌بر تخریب بیشتر آهن‌خوراکی در التهابات روده‌ها می‌نماید. این اطلاعات در یک بررسی تصادفی(Randomised) نشان‌داده که آهن‌خوراکی Ferroufumaraat در‌مقایسه با Iron sucrose موجب تشدید نشانه و عوارض‌IBD شده‌است.

نتایج پژوهش انجام‌گرفته توسط Lee و همکارانش گواه بر‌این است که آهن‌خوراکی موجب‌ Worsening gut flora نسبت به آهن تزریقی گردیده است.

افزایش استفاده از آهن تزریقی الگوی جدیدی برای درمان کم‌خونی فقرآهن در حالات متعدد شده‌است. ۴نوع فرمولاسیون آهن تزریقی بعد‌از ۱‌یا‌۲بار تزریق، جبران‌کننده کمبود آهن در حالات مختلف می‌باشد.

اطلاعات زیادی در‌خصوص آهن تزریقی و بی‌خطر بودن آن و تفهیم اینکه اغلب عوارض کوچک می‌توانند به شکلی بزرگ تبدیل شوند اگر تجویز دارو برای درمان آن به اشتباه و بی‌رویه صورت‌گیرد.

البته ارجحیت آهن تزریقی در بیماری‌های مزمن کلیه و سرطان‌ها مشخص می‌باشد و ما اثر مفید آن را در سایر حالات چون خونروی شدید دوران قاعدگی (HUB) و زمان بارداری را که به‌خوبی تحمل‌می‌شود، به‌کار می‌بریم.

با‌توجه به اینکه آهن‌خوراکی به‌خوبی تحمل‌نمی‌شود و اثرات‌جانبی در دستگاه‌گوارش ایجاد‌می‌نماید و گاهی خوب جذب‌نمی‌شود، آهن تزریقی بهترین انتخاب در بیمارانی می‌باشد ‌که Bariatric surgery داشته‌اند و افرادی‌که دچار IBD هستند و آهن خوراکی ناراحتی‌های آنها را بیشتر‌می‌کند.

Ref: Michael Auerbach and Thomas Deloughery single-dose. intravenous iron for iron deficiency a new paradim.
Hematolog 2016 December: 58 th Annual Meeting