شماره ۱۱۴۹

عوامل پیش‌آگهی‌دهنده در لنفوم‌ فولیکولر

دکتر داوود منادی‌زاده - هماتولوژیست
  • شنبه 17 تیر 1396 ساعت 12:43
  • پزشکی امروز
  • 0
عوامل پیش‌آگهی‌دهنده در لنفوم‌ فولیکولر

لنفوم‌فولیکولار شایع‌ترین لنفوم‌های با رشد کند و بطئی می‌باشد که طول‌عمر متوسط بیماران زیاد است ولی کشفیات بالینی و بیولوژیک اخیر دلالت بر ناهمگونی (Heterogeneity) این بیماری می‌نماید که لزوم شناخت گروهی از بیماران با خطر زیاد در‌ هنگام تشخیص و عود بیماری را واجب می‌نماید.

بسیاری از بیماران مبتلا به لنفوم‌فولیکولار(FL) که نشانه بالینی ندارند و سیر کندی را دارا می‌باشند، چنانچه تحت درمان قرارگیرند درمقابل سمیت داروها، اثر روانی بیماری و هزینه زیاد شیمی‌درمانی به‌شدت آسیب‌پذیر و حساس می‌باشند. از‌طرف دیگر عده‌ای از این بیماران مقاوم به شیمی‌درمانی‌شده و بعضی نیز تبدیل به لنفوم اگرسیو با پیشرفت سریع می‌گردند. این افراد لازم است  تا با داروهای نوینی درمان گردند که منجر‌به خاموشی کامل(CR) ‌شود.

بیومارکرهای جدید که شامل اطلاعات بالینی و ژنتیکی خطرساز می‌باشند، در‌حال تشکیل‌اند تا بتوانند درمان هدفی معقولی را ارائه‌دهند.

در‌میان لنفوم‌های با رشد‌کند (NHL) لنفوم‌فولیکولار تقریباً ۳ در۱۰۰/۰۰۰ مرد و زن در آمریکا و ۲ در ۱۰۰/۰۰۰ فرد اروپایی را تشکیل‌می‌دهد.

بیماران مبتلا به FL سن متوسط ۶۵سالگی را دارند و این بیماری اغلب با گرفتاری وسیع ظاهر‌می‌شود ولی ۳۰تا۴۰درصد در مرحله اولیه شناخته‌می‌شود که۵‌تا۱۰درصد از آنها را افراد جوان تشکیل‌می‌دهد.

خوشبختانه در چند دهه ‌اخیر ما شاهد بهبودی چشم‌گیری در‌این بیماران با کشف آنتی‌بادی منوکلونال Anti-CDRO یعنیRituximab بوده‌ایم که تأثیر در طبیعت بیماری داشته و طول‌عمر این بیماری را توأم با داروهای شیمی‌درمانی دیگر به ۲۰سال رسانده است.

با‌توجه به‌اینکه پیش‌آگهی اغلب بیماران رضایت‌بخش‌است، پرسش‌های زیر درFL بدون پاسخ مانده‌است:

آیا همگی این بیماران باید به یک نحو و یک‌طریق درمان‌شوند؟

کدام‌یک از  بیماران مواجه با خطر زیاد و مرگ هستند؟

چگونه دریابیم که کدام بیمار باید درمان اگر سیو‌ شود و کدام بیمار درمان نشود؟

چه راه مؤثری در برخورد و مداخله درمانی ما دراین افراد وجود دارد؟

به‌رغم گفته‌های پیش در‌مورد طول‌عمر زیاد بیماران، لنفوم FL شدیداً ناهمگون است و پیش‌آگهی متفاوتی‌دارد. در بعضی‌ها‌ بیماری حالت تغییرنسج (Transformation) و پیشرونده به‌خود می‌گیرد و مقاوم به شیمی‌درمانی می‌شود. درحالی‌که بیماری در افراد دیگر بعد‌از درمان در خاموشی د‌رازمدت سیر می‌کند. قدرت شناسایی این ۲‌گروه بسیار اهمیت داشته و نحوه درمان را معین‌می‌نماید. این قدرت موجب کاهش‌یافتن سمیت داروها و کاهش درمقدار هزینه بیمار و بهبودکیفیت زندگی (Quality of life)، آسان‌کردن درمان‌های نوین در بیمارانی‌که از‌نظر ژنتیک در‌خطر هستند و همچنین بهبودی در مرتالیته و موربیدیته می‌گردد.

عواملی که در رفتار (Behavior) لنفوم فولیکولار مؤثر می‌باشند، عبارتنداز بارسنگین تومور(Burden of tumor) هیستولوژی آن، درجه (Grade) و محیط داخل تومور، سن بیش‌از ۶۰سالگی، افزایش LDH سرم و کم‌خونی (Hb< 12g/dL).

بیمارانی‌که دارای بار سبک تومور هستند و خصوصیات (Criteria) شروع درمان را ندارند ممکن‌است تحت‌نظر  (Observation) قرار‌گیرند زیرا طول‌عمر قابل‌توجهی را بدون درمان خواهند داشت. بررسی در ۳۰۰ تَن در انگلستان با بار سبک تومور قبل‌از کشف Rituximab نشان‌داد طول‌عمر آنها با Chlorambucil  درمان شدند با آنها که بدون درمان تحت‌نظر بودند، فرقی نداشت. در بررسی بعدی در چنین بیمارانی،مقایسه به‌این‌صورت انجام‌گردید که برای عده‌ای‌که باRituximab درمان‌شده و سپس این دارو به‌طور نگهدارنده برای تجویز‌گردیده، با افرادی‌که بدون دارو تحت‌نظر قرار‌داشتند فرقی در‌طول‌‌عمر کلی(OS) وجود نداشت و درهیچ‌دسته تغییرنسجی(Transformation) مشاهده‌نشد. ولی بهبودی در کیفیت زندگی در‌افرادی‌که Rituximab گرفته بودند ۸۸درصد و در‌مقابل برای آنهایی که بدون دارو تحت‌نظر بودند ۴۶درصد بود و آنها که باریتاکسی‌مب درمان شده بودند در‌عرض ۳سال نیاز به‌درمان دیگری را نداشتند.

بررسیMulticenter Resort دلالت بر‌این کرد؛زمانی‌که ریتاکسی‌مب به‌تنهایی تجویزشده و متعاقب آن زمانی که بیماری پیشرفت‌می‌کند، در این بیماران نتیجه بسیار خوبی می‌دهد، بدون بهبودی در کیفیت‌زندگی و یا زمان شکست در درمان.

بیمارانی‌که دچار بار‌سنگین تومور هستند اغلب نیاز به درمانChemoimmunotherapy دارند تا نشانه بیماری از‌بین‌برود. مضافاً به اینکه نشان‌داده شده که در بررسی‌های Randomized طول‌عمر کلی بیماران توسط کیموایمیونوتراپی با پروتکل‌R-CHOP و یا R-CVP به‌طور قابل‌توجهی افزایش یافته‌است. خارج از عواملی که در پیش‌آگهی لنفوم‌فولیکولار بیان‌شد، استفاده از آزمایشPETscan را نیز باید در‌نظر ‌داشت. اطلاعات حاصله از3Prospective multicenteric در بیمارانگرفتار بارسنگین تومور نشان‌داد که PET) Positron emission Tomography) اسکن بعداز ۶کورس شیمی‌درمانی، یکی‌از عوامل پیش‌آگهی‌دهنده خوب در FL می‌باشد.

PET اسکن در ۲۴۸بیمار مبتلا بهFL نشان‌داد که طول‌عمر عاری‌از پیشرفت بیماری(PFS) ۴ساله درافرادی‌که PETscan مثبت داشتند ۲۳درصد و آنهایی کهPETscan منفی داشتند،۶۳درصد بود. همین‌طور ‌طول عمر کلی بیماران با PET منفی بیش‌از آنهایی بود که PET مثبت داشتند.
ما ۵۸۸ بیمار در مراحل‌stage II, III,TV FL راکه با پروتکل‌R.CHOP درمان‌شده بودند، بررسی‌نمودیم. بعد‌از ۷سال آنها که در‌عرض ۲سال پیشرفت بیماری داشتند (عود‌کرده بودند)، پیش‌آگهی بدی را امتحان نمودند. طول‌عمر کلی ۵ساله ۵۰درصد و درمقابل افرادی‌که عود نداشتند ۹۰درصد بود و دو‌سوم از بیمارانی‌که دچار عود بیماری شده بودند، فوت‌کردند.

چنین نتیجه‌ای در ۱۰۰‌بیمار در دانشگاه Iowa/Mayo clinic گزارش‌شد که طول‌عمر ۵ساله در بیماران عود شده ۳۴درصد و در‌مقابل۹۴درصد در آنهایی بود که در‌این‌مدت عود نشان‌نداده بودند.

گزارش دیگری در بیمارانی‌که ‌با R-CVP و یا R-fludarabine درمان‌شده بودند همین نتیجه را داشت که مؤید عامل پیش‌آگهی دیگری در‌این‌مورد می‌باشد.

Ref: Carla Casulo prognotic factor in follicular lymphoma  American society of Hemotology Decem. 3-6, 2016


ارسال نظر

8 + 2 =

replica audemars piguet replica patek philippe replica breitling watches