شماره ۱۱۵۷

فشردگی حاد طناب ‌نخاعی

دکتر سیروس‌ملک‌پور - متخصص ارتوپدی
  • چهارشنبه 22 شهریور 1396 ساعت 12:46
  • پزشکی امروز
  • 0
فشردگی حاد طناب ‌نخاعی

فشردگی حاد طناب‌نخاعی اختلالی ویرانگر اما قابل‌درمان است. بیماری‌هایی که‌ موجب فشردگی حاد طناب‌نخاعی می‌شوند، گروهی خاص هستند که‌مربوط به ستون‌فقرات بوده و کانال نخاعی را تنگ‌می‌کنند. این مقاله به ‌بررسی اختلالاتی می‌پردازد که ‌برای بیشتر فشردگی‌های حاد طناب‌نخاعی صدق‌می‌کند؛ تروما، تومور، آبسه‌‌اپیدورال (مغزی) و هماتوم اپیدورال. ویژگی‌های‌پاتوفیزیولوژیکی و مدیریت این اختلالات مشابه با دیگر شرایط حاد و جدی (Acute&Serious) نخاعی هستند.

اغلب فشردگی نخاعی ناشی‌از جراحت مشهود است. به‌طورکلی، فشردگی‌نخاع در بیماران مبتلا به سرطان ناشی از متاستاز به‌ستون فقرات، فشردگی‌نخاع در بیماران مبتلا به سپسیس ‌(عفونت‌خون) و یا در بیماران مصرف‌کننده داروهای‌مخدر تزریقی، ناشی‌از آبسه اپیدورال است و فشردگی نخاع مرتبط با درمان با ضدانعقادها، درمان با ضدپلاکت‌ها و یا کوآگولوپاتی (اختلال انعقادخون) احتمالاً توسط هماتوم اپیدورال ایجاد‌می‌شود.

اختلالاتی که در‌اینجا گفته‌شد به مهره‌ها، دیسک‌های بین‌مهره‌ای، رباط‌ها و مفاصل استخوان‌ها (Facet Joints) نیز آسیب‌می‌زند که منجر به ناپایداری ستون‌فقرات می‌شود. پایداری با حفظ تراز طبیعی ستون‌مهره‌ها تحت شرایط (بارهای) فیزیولوژیکی همانند ایستادن، راه‌رفتن، خم‌شدن و یا بلندکردن اجسام تعریف‌می‌شود. این‌مفهوم بیومکانیکی برای درک فشردگی نخاع ضروری است، زیرا ناپایداری ستون‌فقرات (به‌واژه‌نامه مراجعه‌کنید) امکان نیم‌دررفتگی‌مهره‌ها (اسپوندیلولیستزی/لغزیدگی مهره) را داده و کانال‌نخاعی را تنگ‌می‌کند. به‌طورکلی، ناپایداری که موجب خطر آسیب به نخاع می‌شود نیازمند تثبیت ستون‌فقرات از‌طریق جراحی بوده و ممکن‌است برای پایداری بادوام، فیوژن استخوانی مهره‌های مجاور (فیوژن ستون فقرات) ضروری باشد.

• ویژگی‌های بالینی فشردگی حاد طناب‌نخاعی:

ویژگی‌های کاردینال فشردگی حاد طناب‌نخاعی عبارتست‌از فلج نسبتاً متقارن اندام‌ها، احتباس یا بی‌اختیاری ادرار و محدودیت پیرامونی که منجر به ‌از‌دست‌رفتن حس می‌شود و از‌آن با نام «سطح حسی» یاد‌می‌شود. ممکن‌است پاسخ‌های رفلکسی‌کف‌پا (نشانه‌های بابینسکی) و اتونومیک دیس رفلکسی (هایپر رفلکسیا) که مشخصه بیماری‌های درونزاد ستون‌فقرات هستند درموارد فشردگی جدی و حاد نخاع، خصوصاً اگر علت آن تروما باشد، مشهود نباشند. درعوض ممکن‌است اندام‌ها آرفلکسی و شل و همراه با هیپوتانسیون سیستمیک باشد؛ ترکیبی از یافته‌هایی که سبب تشکیل سندرم شوک‌نخاعی می‌شوند. درد موضعی‌گردن یا پشت، مشخصه دیگر بسیاری‌از انواع فشردگی نخاعی است. تغییرات و نشانه‌های جزئی سندرم‌های معمولی، مشترک هستند (جدول‌۱). طناب نخاعی در نزدیکی سطح‌L1-L2 پایان‌می‌یابد و از آنجا اعصاب‌نخاعی شکل‌گرفته و به‌نام دم اسب ادامه می‌یابند. فشردگی حاد ناحیه دم‌اسب ناشی از ضایعات ستون‌فقرات کمر، باعث پاراپلژی،شل و بی‌اختیاری اولیه می‌شود؛ یافته‌هایی که‌شبیه به‌یافته‌های حاصل از بیماران مبتلا به‌سندرم شوک‌نخاعی هستند. دوضعف همیشگی در انجام معاینه‌پزشکی، قصور درپیگیری سطح‌حسی بالای استخوان‌ترقوه (یافته‌ای که فشردگی ‌نخاع سرویکال (گردنی) را نشان‌می‌دهد) و غفلت دربررسی پرکاشن نخاعی (تمرینی که‌ می‌تواند شکستگی یا بیماری متاستاتیک را نشان‌دهد) می‌باشد. ویژگی‌های این‌بررسی درطرح گرافیکی نشان‌داده‌می‌شود. والتردندی، جراح برجسته مغز و اعصاب که در دهه۱۹۲۰تصویربرداری از فشردگی نخاع ستون‌فقرات را معرفی‌کرد، بیان‌داشت‌که:«می‌توان در بیش‌از ۹۰ درصد از موارد، تشخیص صحیح و تعیین محل تومورهای نخاعی را با معاینه‌نورولوژیکی (عصبی) دقیق انجام‌داد». اگرچه در عصر ‌مدرن تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) این ‌روش‌قدیمی مشاهده قابل‌توجه نیست، اما همچنان معاینه عصبی‌دقیق بخشی ضروری و مهم از ارزیابی فشردگی طناب‌نخاعی می‌باشد.

 جدول ۱. سندرم‌های بالینی فشردگی حاد طناب نخاعی

  میلوپاتی کامل عرضی (ضایعه‌ای که به ‌هر‌دوطرف و طناب نخاعی قدامی و خلفی در یک یا چندبخش آسیب می‌رساند).

 فلج دوطرفه(متقارن) در زیر پایین‌ترین بخش آسیب‌دیده طناب نخاع.

 از‌دست‌دادن و یا کاهش تمام احساس در زیرسطح آسیب‌دیده نخاعی(سطح حسی).

 اختلال‌عمل اسفنکتر با حس اضطرار دردفع مدفوع و ادرار و یا احتباس و یا بی‌اختیاری ادرار.

 از‌دست‌دادن سگمنتال رفلکس‌ها درسطح آسیب‌دیده.

 نشانه‌های بابینسکی و هایپر رفلکسیا:

 شوک نخاعی (تخریب حاد طناب نخاعی دریک یا چند بخش توراسیک بالایی و یا سرویکال)

 فلج اندام‌ها دراثر بخش آسیب‌دیده طناب نخاعی

 هیپوتونی و بیرفلکسی اندام‌ها در زیر سطح ضایعه

 فاقد نشانه بابینسکی

 از دست‌دادن عملکرد اسفنکتر

 کاهش عملکرد اتونوم در زیرسطح آسیب‌دیده

 هیپوتانسیون سیستمیک

 سندرم مرکزی نخاع (آسیب عمده ماده خاکستری که معمولاً شامل فقرات سرویکال ناشی از تروما است)

 ضعف و از دست‌دادن رفلکس در دست‌ها؛ ضعف کمتر جدی و یا نبود ضعف درپاها

 کاهش درد و حس گرما در دست‌ها که معمولاً باحساسیت شدید در یک‌ناحیه بدن و مقدار کمی حس لرزش و حسی عمقی در دست‌ها و پاها همراه‌است.

 هایپررفلکسیای متغیر در پاها

 سندرم همیکورد (براون سکارد)

 فلج، هایپرفلکسیا و کاهش حس‌ارتعاش دریک طرف بدن

 نشانه بابینسکی درطرف فلج‌شده

 از دست‌دادن حس درد و گرما درطرف مقابل

 سندرم مخروط انتهایی (فشردگی‌نخاع درسطح اجسام مهره L1-L2)

 ضعف در پاها و ساق‌ها

 رفلکس‌های متغیر درپاها

 از دست‌دادن اولیه عملکرد اسفنکتر

 از دست‌دادن حس در درماتوم‌های ساکرال و مهره‌های پایینی‌کمر (پرینه)؛ سطح حسی درکمر و یا زیر آن

 نشانه متغیر بابینسکی

 سندرم دم‌اسب (فشردگی بین اجسام مهره L2 و S1)

 سیاتیک و یا دیگر دردهای رادیکولار

 ضعف بیرفلکسی پاها وساق‌ها، بسته به‌سطح فشردگی

 دیسفانکشن اسفنکتر

 کاهش حس از منطقه زینی (Saddle region) تا پاها و کشاله‌ران

در تصویـر مندرج در مقاله، فشردگی حادطناب نخاعی ناشی‌از ترومای ستون‌فقرات سرویکال، نمایی‌جانبی از فقرات‌سرویکال(پانلA)، اسپوندیلولیستزی تروماتیک را نشان‌می‌دهد که در‌آن فاست‌های مهره‌C6 از روی فاست‌هایC7 جهش کرده‌اند. قطعات استخوان ناشی‌از شکستگی اجسام مهره به‌داخل کانال نخاعی فشار واردکرده و دیسک‌C6-C7 از انالوس جدا شده‌است. انحراف و مواد داخل کانال نخاعی سبب فشردگی حاد طناب‌نخاعی می‌شود. نمایی فرضی از فقرات سرویکال (پانلB) ادم و خونروی گسترش‌یافته پروگزیمال و قدامی‌خلفی از سطح اسپوندیلولیستزی را نشان‌می‌دهد. لیگامان‌های طولی قدامی و خلفی و لیگامان فلاوم (رباط زرد) پاره‌شده و سبب جابه‌جایی اجسام مهره می‌گردند. مواد استخوان و دیسک موجب تشدید تنگی کانال نخاعی‌می‌شوند.

 تصویر فرضیCT از بیماری‌که تصادف باوسیله نقلیه باسرعت بالاداشته (پانلC) اسپوندیلولیستزی جدی درC6-C7 باتنگی کانال نخاعی و بدترشدن فشردگی‌طناب نخاعی را نشان‌می‌دهد. تصویر فرضیCT پس‌از عمل (پانلD) کاهش اسپوندیلولیستزی را نشان‌داده و در پانلC، تراز مجدد ستون فقرات و رفع فشار کانال نخاعی را نشان‌می‌دهد. تصویرCT فرضی (پانل E) تثبیت ستون‌فقرات، از C4تاT1، با استفاده از پیچ‌ها و میله‌های خلفی که با یک گرافت‌ استخوانی برای ایجاد آرترودز تکمیل‌شده را نشان‌می‌دهد. این بازسازی ستون‌فقرات را می‌توان در قدامی نیز انجام‌داد.

• فشردگی طناب نخاعی ناشی‌از تروما:

فشردگی طناب نخاعی حاد تروماتیک ناشی‌از ترکیب قطعات استخوان‌شکسته یا Retropulsed (درون‌ریزی)، فتق دیسک و نیم‌دررفتگی جسم (تنه) مهره است (شکل1A، 1B و 1C). ممکن‌است آسیب طناب نخاعی بدون شکستگی رخ‌دهد؛ برای مثال درمورد ترومای مینور که به اسپوندیلوز دژنراتیو مزمن اضافه‌شده و کانال‌نخاعی را تنگ کرده است. در بیماران مبتلا به ترومای جدی و یا افرادی که داروهای ضدانعقادی یا ضدپلاکت استفاده می‌کنند، ممکن‌است هماتوم اپیدورال ستون فقرات فشردگی‌نخاع را بدترکند.

۲۰درصد از صدمات به‌ستون‌فقرات، به‌بیشتر از یک‌سطح آسیب‌می‌رسانند، اما مهره‌های سرویکال (گردنی)نسبت به‌جابجایی آسیب‌پذیرتر هستند زیرا فاقد حمایت قفسه‌سینه بوده و مفاصل فاست آن کوچک‌تر و نسبت به‌مهره‌های توراکولومبار(ستون‌فقرات) بیشتر ازحالت محوری متمایل هستند. به‌علاوه، از آنجایی‌که جمجمه به‌منزله باری بر تکیه‌گاه گردن به‌حساب‌می‌آید، ترومای سر می‌تواند سبب آسیب نخاعی سرویکال شود.

 آسیب به‌بخش‌های  سرویکال موجب جدی‌ترین معلولیت‌های نورولوژیکی می‌شود؛ تتراپلژی و نارسایی تنفسی. بیشتر ادامه این‌ بحث مربوط به‌مهره‌های سرویکال است، اما این اصول اساسی برای مهره‌های توراسیک و کمری نیز استفاده می‌شوند.

• ارزیابی:

اثرات نورولوژیکی آسیب تروماتیک طناب نخاعی براساس سطح کالبدشناختی و شدت نقص نورولوژیکی دسته‌بندی می‌شوند. این سطح با پایین‌ترین بخش طناب نخاع باعملکرد نرمال‌حسی و حرکتی تعیین‌می‌گردد که ممکن‌است شدت آن با استفاده از شماری سیستم‌ها درجه‌بندی شود. اما رایج‌ترین سیستم، مقیاس‌اختلال انجمن آمریکایی آسیب نخاعی (AIS) است که بامقیاسی۵ نقطه‌ای، به‌اختلال درجه‌ای ازA (از‌دست‌دادن کامل عملکرد عصبی زیر سطح آسیب‌دیده) تاE (عملکرد طبیعی) می‌دهد (جدول۲). حتی درک کمی احساس (درجهB سیستم AIS) که اغلب در پرینیوم(کف‌لگن میان‌دوراه) رخ‌می‌دهد نیز نسبت به درجهA سیستم AIS، با نتیجه نورولوژیکی بهتری همراه‌است.

 جدول ۲ـ مقیاس اختلال ASIA برای آسیب تروماتیک طناب نخاعی


 درجه                                        اختلال

  A کامل: هیچ عملکرد حسی یا حرکتی در بخش‌های S4-S5 حفظ نمی‌شود.

 B نقص حسی: عملکرد حسی و نه‌حرکتی، تحت سطح آسیب نورولوژیکی حفظ‌شده و شامل بخش‌های S4-S5 است؛ هیچ عملکرد حرکتی بیش از سه‌سطح زیرسطح حرکتی در هریک از دوطرف بدن حفظ نمی‌شود.

 C نقص حرکتی: عملکرد حرکتی در بیشتر بخش‌های خاجی دمی برای انقباض ارادی مقعد حفظ‌می‌شود و یا عملکرد حسی در بیشتر بخش‌های خاجی دمی (S4-S5)، با برخی عملکردهای کم‌حرکتی بیشتر از سه‌سطح زیرسطح حرکتی در هر یک از دوطرف بدن حفظ می‌گردد.

 D نقص حرکتی: با قدرت عضلات ≥3 برای حداقل نیمی از عملکردهای اصلی عضلات زیرسطح نورولوژیکی آسیب،  عملکرد حرکتی همانطورکه پیش از این گفته‌شد ناقص است.

 E نرمال: عملکرد حسی و حرکتی نرمال هستند.

دستورالعمل‌های ارزیابی ترومای ستون‌فقرات در بیمارانی با بررسی‌های نورولوژیکی نرمال بر ایجاد پایداری ستون فقرات تمرکز دارد؛ به‌طوری‌که در زمان تحرک‌بیمار، مهره‌ها در معرض فشردگی نخاعی و نیم‌دررفتگی نخواهندبود. ناپایداری درنبود درد سرویکال و یا حساسیت به‌درد و باطیف وسیعی از حرکات گردن بعید است. به‌طورکلی، این‌یافته‌ها موجب عدم ضرورت به تصویربرداری و بی‌حرکتی گردن‌شده، تصور می‌گرددکه بیمار هوشیاربوده و مست نیست و نیز آسیب‌ها و یاشرایط دیگری ندارد که ممکن باشد مانع توانایی وی در اعلام درد گردن باشد.

در بیماران مبتلا به‌اختلالات نورولوژیک حاکی از فشردگی تروماتیک نخاع، به‌عنوان بررسی تصویربرداری اولیه و به‌دلیل حساسیت توموگرافی رایانه‌ای(CT) درتشخیص شکستگی و نیم‌دررفتگی مهره، استفاده از آن ارجحیت‌دارد.1Cنیز بررسی تکمیلی مفیدی برای مشخص‌کردن آسیب لیگامانی، فتق دیسک و ورم (ادم) و یا خونروی در طناب نخاعی است. در بیمارانی که درکما، بیهوشی و یا ابتاند هستند، مشکلی رایج است و درنتیجه توانایی همکاری برای معاینه نورولوژیک و یا اظهار درستی از درد را ندارند. دراین شرایط، می‌توان ازMRI برای ارائه شواهدی مبنی بر اینکه دیسک‌ها و رباط‌ها سالم هستند استفاده شود و اینکه دربسیاری از موارد، حذف گردنبندهای طبی و دیگر دستگاه‌های بی‌حرکتی ممکن‌است انجام پذیرد. در مناطقی بامنابع محدود، ممکن‌است. تصویربرداری رادیوگرافی با نمای دندانی، جانبی و قدامی‌خلفی از مهره سرویکال برای تشخیص وضعیت نادرست و شکستگی‌های عمده کافی باشد.

بررسی کامل دیگر، تصویربرداری رادیوگرافیک از مهره سرویکال در هنگام خم‌شدن و کشش است. در صورت عدم جابجایی جسم‌های (تنه‌های) مهره با این تمرین‌ها، مشخص‌می‌شود که ستون‌فقرات پایدار است.اما برای انجام ایمن این بررسی، بیمار باید مواظب باشد و از حرکاتی که سبب درد و یا نشانه نورولوژیک می‌شود خودداری‌کند.

 

 واژه‌نامه:

  مخروط انتهایی: انتهای دمی طناب‌نخاعی که ‌شامل قسمتهای کمری و خاجی طناب‌نخاعی بوده و معمولاً در L1-L2 قرار‌دارد.

  پسودوآرتروز: جوش‌‌نخوردن جسم‌های مهره مجاور پس‌از فیوژن فقرات.

  ریداکشن(کاهش): بازگرداندن تراز نرمال ستون‌فقرات.

  سطح حسی: خطی محیطی روی تنه که در زیر آن حس وجودنداشته و یا کم شده‌است.

  انحراف ستون‌فقرات: قرارگیری غیرعادی ستون مهره‌ها.

  تثبیت ستون‌فقرات: تثبیت ستون فقرات که معمولاً درخصوص تثبیت با ابزاری دقیق توسط جراحی استفاده‌می‌شود.

  فیوژن‌فقرات: پیوند استخوانی سطوح مهره‌های مجاور.

  ناپایداری ستون‌فقرات: جابجایی دینامیکی مهره‌های مجاور تحت بارهای فیزیولوژیکی.

  اسپوندیلولیستزی: نیم‌در رفتگی بخش مهره‌ای از مهره مجاور.

• درمان:

بیشتر دستورالعمل‌های‌ درمانی(Guidelines) آسیب حاد نخاعی تروماتیک براساس‌آزمایشات تصادفی(RT) نیستند، اما بهتر‌است به‌‌ ملاحظات خاصی تأکیدشود. استفاده از دوز بالای متیل‌پردنیزولون داخل‌وریدی مورد بحث است زیرا آزمایشات تصادفی با نتایج مثبت پس‌از تجزیه‌و‌تحلیل مجدد و چندین آزمایش با نتایج منفی همراه بود. به‌همین‌دلیل، بیشتر مؤسسات استفاده از دوز بالای گلوکوکورتیکوئیدها برای ترومای نخاعی را ممنوع کرده‌اند. مجموعه مورد (سری‌های بیماران) بازنگرانه و چندین مجموعه مورد کوچک پیشنگر، نشان‌داده‌اند که هیپوتانسیون (کم‌فشاری) سیستمیک درچند ساعت‌اولیه پس‌از آسیب، بانتیجه نورولوژیک ضعیف (یافته‌ای که مشخصه ترومای جدی سر نیز هست) همراه می‌باشد. مکانیسم پذیرفته‌شده هیپوتانسیون‌سیستمیک، از دست‌دادن خودتنظیمی عروقی است.

دستورالعمل‌های بالینی عبارتنداز:

برگشت سریع هیپوتانسیون و درصورت نیاز، کنترل وازوپرسورهای داخل‌ وریدی برای حفظ میانگین فشارخون شریانی به‌اندازه ۸۵mm تا۹۰ تا ۱‌هفته پس‌از آسیب.

• جراحی:

فشردگی تروماتیک نخاع با برداشتن قطعه‌های استخوان و دیسک از کانال‌نخاعی و ترمیم انحراف (مثلاً کاهش) درمان‌می‌شود. دریک مجموعه مورد پیشنگر، درصورتی‌که رفع فشار با جراحی درعرض ۲۴ساعت پس‌از آسیب انجام‌شده ‌بود، نتیجه نورولوژیکی در ۶ماه نسبت‌به‌ زمانی بهتر بود ‌که با وجود مشهود بودن محدودیت بهترین زمان برای جراحی، جراحی به‌تأخیر افتاده بود. پایدارکردن ستون‌فقرات به‌روش جراحی در زمان رفع فشار، امکان توانبخشی و تحرک زودتر را داده و به‌طور مثبتی خطرات ناشی‌از پنومونی و ترومبوز وریدی را کاهش‌می‌دهد. پایداری توسط تثبیت داخلی با قراردادن پیچ‌هایی در ساختارهای استخوانی خلفی و مهره‌ها حاصل‌می‌شود که با میله‌ها و صفحات متصل‌می‌گردند (شکل1Dو1E). ممکن‌است فیوژن بخش‌های مهره‌ها برای پایداری درازمدت ضروری‌بوده و تحت‌تأثیر قشربرداری سطوح استخوان‌های مجاور و استفاده از گرافت استخوانی کاداوریک و اتولوگ و یا موادمصنوعی باشد. ترمیم ‌استخوان درطی دوره‌ای چندماهه سبب ایجاد آرترودز بین اجسام مهره مجاور‌می‌شود. این روند رفع فشار ترکیبی، تثبیت و فیوژن در‌معرض عوارض نادر اما جدی عفونت، شکست وسایل تثبیت ستون‌فقرات، پسودوآرتروز و تغییرات دژنراتیو موخر در سطوح فقراتی مجاور می‌شود. ممکن‌است کشش، تراز ستون‌فقرات را بازگرداند و تثبیت خارجی با یک بریس‌هالو‌(Brace and halo)، موجب حفظ تراز شود. اما معمولاً این موارد، درمان‌هایی با‌دوام برای فشردگی طناب نخاعی نیستند.

•  فشردگی‌های نئوپلاستیک اپی‌دورال طناب نخاعی:

متاستاز ستون‌فقرات درسرطان شایع است، اما تنها زمانی سبب فشردگی طناب‌نخاعی می‌شوند که از استخوان ‌به‌فضای اپیدورال گسترش‌می‌یابند (شکل 2A). دردپشت مداوم و حساسیت به‌درد در پرکاشن محل آسیب‌دیده معمول‌‌بوده و ممکن‌است همراه با نشانه نورولوژیکی در چندین‌هفته بعد باشد. ممکن‌است زمانی‌که بیمار به پشت می‌خوابد، درد بدترشده و سبب بیدارشدن وی از خواب‌ گردد. سندرم طناب نخاعی طی دوره‌ای چندساعته یا چندروزه پیشرفت‌کرده و شامل ‌نشانه‌های بابینسکی و هایپر‌رفلکسیا می‌شود، اما به‌ندرت تنها با دیسفانکشن (اختلال عملکرد) اسفنکتر مشخص‌می‌گردد. با تخریب استخوانی و شکستگی پاتولوژیک فشرده مهره، ستون‌فقرات ناپایدار شده و منجر به درد شدیدتر در پشت می‌گردد.

حدود ‌ربع‌قرن پیش، محققان بر بررسی این موضوع تأکیدکردند که سرطان‌های پستان، پروستات و ریه شایع‌ترین علل متاستاز به ستون‌فقرات بودند، اما لنفوم غیرهوچکین، سرطان‌کلیه و میلوم نیز از علل رایج هستند. در بعضی از موارد، تومور اولیه قابل شناسایی نیست. در کودکان؛ سارکوم، نوروبلاستوم، و لنفوم به عنوان شایع‌ترین علل فشردگی طناب نخاعی گزارش‌شده است. این فشردگی در بخش‌های قفسه‌سینه، کمر وگردن، به‌ترتیب به میزان ۶۰درصد، ۲۵درصدو ۱۵درصد رخ می‌دهد، اما تصویربرداری از تمام ستون فقرات، سطوح مختلفی از فشردگی تا یک‌سوم از موارد را نشان‌می‌دهد. به‌طورکلی، بقا در بیماران مبتلا به چندین متاستاز ستون‌فقرات و فشردگی نخاعی کمتر‌از ۶ ماه است، اما حفظ توانایی راه‌رفتن پیش‌از‌درمان با بقایی طولانی‌تر در ارتباط است.

• ارزیابی:

فشردگی طناب‌نخاعی ناشی‌از تومور اپیدورال با تصویربرداری (بیشتر‌MRI) و ترجیحاً با استفاده از گادولینیم شناسایی می‌شود (شکل‌2B). گزارش شده‌است که در شناسایی فشردگی طناب نخاعی، غیراز مورد فشردگی در برخی‌از بیماران سرپایی بانواقص حرکتی مینور، MRI تا۱۰۰درصد حساس می‌باشد. بهترین حالت ممکن این‌است که تصاویری از کل ستون‌فقرات گرفته‌شود تا از ضایعات دیگری که مشاهده نشده‌اند، مطمئن‌شویم. هنگامی‌که نمی‌توانیم تصویربرداری گسترده انجام‌دهیم، بهتراست تا ناحیه مربوط به سطحی حسی و یا رادیکوپاتی انتخاب‌شود. دربسیاری‌از موارد می‌توان تومور را بدون استفاده از گادالینیوم شناسایی‌کرد، درنتیجه اگر بیماری عامل خطری همانند آلرژی دراستفاده از این‌عنصر دارد، نباید از MRI غفلت‌کرد. میلوگرافیCT جایگزینی در بیمارانی است که نمی‌توانند‌MRI انجام‌دهند. CT بدون میلوگرافی و رادیوگرافی، انفیلتراسیون استخوانی و یا کلاپس (خرد شدن) مهره‌ها در اثر تومور را نشان‌می‌دهد اما برای شناسایی فشردگی نخاعی حساس نیست.

شکل۲نمای محوری (پانلA) جسم مهره توراسیک را نشان‌می‌دهد که با توموری متاستاتیک اینفیلتراسیون شده‌است. این تومور از استخوان گسترش‌یافته و کانال نخاعی را تنگ‌کرده و سبب انحنا و فشردگی طناب‌نخاعی می‌شود. نمایی فرضی‌از MRI وزنی T2 (پانلB) متاستاز سرطان‌کلیه به‌ساقه و جسم مهره T10 را نشان‌می‌دهد که سبب تنگی‌شدید کانال نخاعی شده‌است.

• درمان فشردگی‌های بدخیم طناب نخاعی:

درمان فشردگی بدخیم طناب نخاعی با رادیوتراپی و رفع فشار توسط جراحی تاحدودی تسکین‌دهنده می‌باشد، اما ممکن‌است تسکین پاراپلژی و کاهش درد پس‌از دوره‌ای قابل‌توجه میسر باشد. درصورتی‌که ستون فقرات پایدار باشد، انفیلتراسیون مهره باتومور که سبب فشردگی نخاع نمی‌شود را می‌توان با اشعه مدیریت کرد. هر دو نوع درمان توسط اشعه و جراحی با گلوکوکورتیکوئیدها تکمیل‌می‌شوند. ممکن‌است تأخیر در درمان با ازدست دادن عملکرد نورولوژیکی همراه باشد.

• گلوکوکورتیکوئیدها:

گلوکوکورتیکوئیدها سبب کاهش آسیب نورولوژیکی و درد ستون‌فقرات می‌شوند، اما هنوز مؤثرترین دوز آنها ثابت نشده‌است. دوز اولیه ۱۰۰میلی‌گرمی از دگزامتازون استفاده شده‌است، اما آزمایشی‌کوچک نشان‌می‌دهد که شاید دوزهای پایین‌تر نیز به‌همان اندازه مؤثر باشند. به‌عنوان مثال، ۱۰‌میلی‌گرم از آن‌که به‌صورت داخل وریدی استفاده‌شده و سپس دوزی خوراکی به‌میزان ۴میلی‌گرم هر ۶ ساعت مصرف شده و طی هفته‌های آینده این میزان مصرف خوراکی کم‌شود، روند تجویز معمول است. خطرات شناخته‌شده‌ای بوده، اما باز‌هم مناسب هستند زیرا سبب کاهش ادم‌نخاع و درد و ضعف می‌شوند.

• رادیوگرافی:

درمانی قطعی با اندازه فشردگی علامتی نخاع، باتثبیت مکانیکی ستون‌فقرات و تاحدی با پاسخ‌دهی تومور به‌تابش اشعه مدیریت می‌شود. هنگامی‌که تغییرات حسی و ضعف حداقل هستند و می‌توان سریعاً به اشعه دست‌یافت، ممکن‌است برای درمان فشردگی نخاع، خصوصاً برای فشردگی ناشی از تومورهای هماتولوژیک از آن استفاده‌کرد. پاسخ‌دهی انواع مختلف سرطان به پرتودرمانی توسط اجماع ثابت شده‌است. لنفوم، میلوم و سمینوما به‌عنوان پاسخ‌دهنده‌های بسیارخوب شناخته می‌شوند و تقریباً به‌طور مستقل از درجه فشردگی نخاع، با رادیوتراپی درمان گردند. تومورهای‌پستان، پروستات و تخمدان با پاسخ‌های متنوع اما متوسطی در‌برابر رادیوتراپی همراه هستند و برای رزکسیون جراحی درنظر گرفته می‌شوند، اگرچه ممکن‌است با رادیوتراپی درمان ‌گردند. سرطان ریه با‌یاخته‌های غیرکوچک و سرطان‌های‌کلیه، تیروئید و دستگاه‌گوارش و نیز سارکوم و ملانوم، نسبتاً مقاوم به‌اشعه بوده و به‌طور کلی باجراحی درمان‌می‌شوند، اما برخی داده‌ها از استفاده از رادیوتراپی معمولی و یا جراحی با اشعه حمایت می‌کند. نظر کارشناسان در مورد حساسیت به‌پرتو سرطان پروستات متفاوت است. با معرفی روش‌های جراحی با اشعه برای استفاده از دوزهای بسیار بالایی از اشعه در مناطق مشخص، این طبقه‌بندی‌ها دیگر کمتر مورداستفاده قرارمی‌گیرند.

برای بیمارانی با احتمال طول‌ عمری کوتاه، پرتودرمانی تسکینی تنها با دوزGy‌۸ معمول است. اگر بقای طولانی‌تری برای بیمار پیش‌بینی شود، ازدوزهای تقطیعی بالاتر و درمان طولانی‌تری استفاده می‌شود. بررسی پس‌نگران‌هایی از پنج شیوه معمولی رادیوتراپی نشان‌داد که آنها با‌یکدیگر ‌مشابه بودند و کل دوزهای‌۳۰ ‌تا‌۴۰ Gy در‌۱۰ ‌ فراکسیون سبب کنترل بادوام تومورشد. اگر دوز قبلی متوسط بوده باشد، مقدار تجمعی به‌منظور جلوگیری از آسیب به نخاع محدودشده و فاصله‌ای 6ماهه بین‌دوره‌های درمان وجود داشته باشد، می‌توان از اشعه در نواحی که سابق بر این درمان شده استفاده‌کرد. ممکن‌است جراحی با اشعه یا استفاده از دوزهای اشعه در نواحی معین با  هدایت تصویربرداری و اشعه‌ای که طی یک‌یا‌چند درمان، تومور را نشانه می‌گیرد، نسبت‌به ‌رادیوتراپی معمولی برای متاستاز ستون فقرات، از‌جمله برای برخی‌از تومورهای مقاوم به اشعه، بهتر باشد. با این‌حال، بررسی‌های مورد، سطح پایین شواهد موجود برای برتری جراحی با اشعه نسبت به‌دیگر روش‌های اشعه برای فشردگی حاد نخاع و نبود سنجش‌های کافی با جراحی رفع‌فشار را تصدیق می‌کنند.

• جراحی:

از زمان بررسی مذکور در نشریه New England، روش‌هایی برای برداشتن تومورهای اپیدورال پیرامونی ایجاد‌شده است؛ ازجمله برداشتن بخشی‌از جسم مهره انفیلتراسیون‌شده (کورپکتومی) و تثبیت همزمان ستون‌فقرات. رزکسیون پیرامونی تومور نتایج بهتری نسبت به نتایج پیشین‌که‌بارفع‌ فشارخلفی حاصل‌می‌شد (لامینکتومی) ارائه‌می‌دهد، زیرا لامینکتومی، تومور ونترال (قدامی) مربوط به جسم مهره را کاهش نمی‌دهد و ممکن‌است عمل‌جراحی سبب ناپایداری ستون‌فقرات شود. آزمایشی مؤثر که‌رفع فشار توسط جراحی و سپس رادیوتراپی تنها برای تومورهای مقاوم به‌اشعه در یک سطح را مقایسه‌کرد، نشان‌داد که جراحی سبب حفظ امبولاسیون (حرکت) برای مدت طولانی‌تر، حتی در بیمارانی می‌شود ‌که در ۴۸ ساعت پیش‌از درمان توانایی راه‌رفتن نداشتند. در‌گروه جراحی، توانایی خودکنترلی مدت بیشتری حفظ شد و به دوزهای پایین‌تری از داروی اپیوئیدها و گلوکوکورتیکوئیدها نیاز بود. بقای طولانی‌تر کوچک اما قابل‌توجهی در‌گروه جراحی مشاهده‌شد. بررسی‌های بعدی تفاوت اندکی بین جراحی و رادیوتراپی و یا جراحی مطلوب را نشان‌داد. تجزیه‌و‌تحلیل ۳۳ گزارش تا سال۲۰۰۷ (پیش‌از استفاده‌از روش‌های جراحی با اشعه) که شامل بررسی جوامعی با سرطان‌های ناهمگن بود، بیان‌داشت که جراحی سبب درصدهای بالاتر بهبودی در پاراپلژی و تغییر وضعیت از بستری به سرپایی و نیز تسکین بهتر درد نسبت به رادیوتراپی شد. همچنین، جراحی به‌عنوان گزینه‌ای برای درمان عود تومور نخاعی پس‌از رادیوتراپی می‌باشد.

ناپایداری ستون فقرات ناشی از انفیلتراسیون تومور با تصویربرداری و یا براساس درد در هنگام حرکت و یا انحراف ستون فقرات شناسایی می‌شود. رادیوتراپی، درمانی مؤثر برای ناپایداری ستون‌فقرات نیست. به‌عنوان راهنما برای تعیین اینکه آیا جراحی برای ترمیم ناپایداری مناسب‌است یا خیر، طبقه‌بندی‌هایی شکل‌گرفته {نمره ناپایداری نئوپلاستیک ستون‌فقرات (SINS)} که براساس محل تومور، وجود یا عدم وجود تسکین‌درد با ریکامبنت، ویژگی‌های لیتیک یا بلاستیک و وجود یا عدم وجود انحراف ستون‌فقرات در تصویربرداری، کلاپس‌استخوانی و انفیلتراسیون تومور عناصر خلفی قدامی ستون‌فقرات است. تلاش برای ایجاد درمان در مقیاسی وسیع‌تر براساس وضعیت نورولوژیکی، درجه فشردگی‌نخاع، گسترش بیماری متاستاتیک، پاسخ‌دهی به رادیوتراپی و پایداری ستون فقرات می‌باشد (چهارچوب سیستمیک[NOMS]، مکانیکی، انکولوژیک و نورولوژیک). روش اخیراً معرفی‌شده جراحی، جدایی شامل برداشتن بخشی‌از تومور به‌منظور ایجاد فاصله پیرامون طناب‌نخاعی برای انجام جراحی با اشعه است. این ‌روش سبب کاهش آسیب اشعه به طناب‌نخاعی می‌شود.

نشانه اصلی بالینی و تصویربرداری از فشردگی حاد طناب نخاعی و گزینه‌های درمان

نشانه و ویژگی‌های متغیر فشردگی تروماتیک نخاعی فشردگی نئوپلاستیک نخاعی آبسه اپیدورال ستون‌فقرات هماتوم اپیدورال ستون‌فقرات
تکامل زمانی ناگهانی (در زمان آسیب) روزها و یا طولانی‌تر ساعت‌ها، روزها و یا طولانی‌تر ناگهانی
عوامل مستعدکننده تروما باسرعت بالا، کانال‌نخاعی تنگ‌شده (مادرزادی و یا دژنراتیو) سرطان سیستمیک با متاستاز استخوانی،میلوم، لنفوم دیابت، سرطان، باکتریمی، استعمال مواد داخل وریدی، جراحی ستون‌فقرات اخیر درمان با داروهای ضدانعقاد یا ضدپلاکتی، اختلال‌انعقادی، ترومای ستون‌فقرات
نشانه‌های معمول پاراپلژی یا تتراپلژی، سطح حسی، سندرم مرکزی نخاع، درد کانونی ستون‌فقرات درد موضعی پشت، درد پشت شبانه، درد رادیکولار، پاراپارزی، سطح حسی، دیسفانکشن اسفنکتر درد جدی در خط وسط پشت، تب، پاراپارزی دردپشت موضعی یا منطقه‌ای، پاراپارزی
اختلالات آزمایشگاهی ناشی‌از تروما به دیگر اندام‌ها ظهور سرطان متاستاتیک و اینفیلتراسیون استخوانی لکوسیتوز، ESR و hsCRP بالا،کشت‌خون مثبت INR بالا، PTT  درازمدت، دیسفانکشن پلاکتو ترومبوسیتوپنی
یافته‌های‌CT شکستن عناصر ستون‌فقرات، نیم‌دررفتگی اجسام مهره اینفیلتراسیون استخوان بانئوپلاسم، چندین منطقه متاستاز، شکستگی فشردگی پاتولوژیک استئومیلیت یادیسکیتیس (عفونت دیسک کمر) که می‌تواند درفضای دیسک بین اجسام مهره مجاور گسترش یابد؛ تجمع مایع بافت نرم اطراف ستون‌مهره‌ها ممکن‌است هماتوم مشهود باشد؛ اگر هماتوم تروماتیک باشد، ممکن‌است شکستگی ستون‌فقرات مشاهده‌شود.

یافته‌های MRI سیگنال بالای STIR در لیگامانها، ادم و خونروی نخاع، نیم‌دررفتگی افزایش گسترش تومور از ستون فقرات به کانال نخاعی، با کم‌شدن فضای دیسک؛ تغییرات همگن سیگنال در جسم مهره؛ ممکن‌است جرم تومور بدون گادولینیوم مشهود باشد افزایش تجمع عفونت، کاهش سیگنال تصاویر وزنی‌T1 و افزایش سیگنال تصاویر وزنی T2 و سیگنال بالای STIR؛ استئومیلیت، عفونت دیسک کمر و یا ممکن‌است افزایش تجمع در اطراف ستون‌فقرات مشاهده‌شود لخته‌ای که در تصاویر وزنی‌T1 و تصاویر وزنی‌T2 ایزوانتس شده، پس‌از 24تا36ساعت در تصاویر وزنی‌T1 هیپراینتانس (پرشدت) می‌شود.

گزینه‌های درمانی
درمان‌پزشکی حفظ میانگین فشار‌خون شریانی در ۸۵ تا‌۹۰ میلی‌متر جیوه، کاتتریزاسیون مثانه گلوکوکورتیکوئیدها با دوزبالا، پرتودرمانی یا جراحی با اشعه آنتی‌بیوتیک، از‌جمله آنهایی که برای استافیلوکوکوس اورئوس هستند، تا زمان تغییر نتایج کشت معکوس دیسفانکشن ضدانعقادها و یا پلاکت‌ها
درمان جراحی رفع فشردگی طناب نخاعی، بازگرداندن تراز، فیوژن و تثبیت داخلی برداشت پیرامونی تومور، رفع فشردگی طناب نخاعی، فیوژن و تثبیت‌داخلی تخلیه جراحی با شستشو، بیوپسی و کشت تخلیه جراحی


به‌طور‌خلاصه، جراحی ستون‌فقرات سریع‌ترین روش برای رفع فشردگی حاد طناب نخاعی بوده و درصورت وجود ناپایداری ستون‌فقرات، ضروری است. معمولاً پس‌از رفع فشار توسط جراحی، اشعه تجویز‌می‌شود. اگر رادیوتراپی به‌طور مؤثر و سریع انجام شود، می‌توان از آن برای درمان فشردگی نخاع ناشی‌از تومورهای هماتولوژیک استفاده‌کرد. بیمارانی‌که انتظارمی‌رود بیشتر‌از زمان مورد‌نیاز برای بهبود عمل (به‌طور‌کلی ۲تا۳ ماه) زنده‌نمانند، بارادیوتراپی تسکینی درمان‌می‌شوند.


ارسال نظر

8 + 7 =

replica audemars piguet replica patek philippe replica breitling watches