شماره ۱۱۷۸

ترومبوفیلیـا

دکتر سیدحسین حقیقی‌آزاد - متخصص زنان
  • چهارشنبه 4 بهمن 1396 ساعت 11:41
  • پزشکی امروز
  • 0
ترومبوفیلیـا

این مقاله درمورد مقایسه آسپرین با هپارین، به‌عنوان یک درمان جایگزین روی نتایج بارداری عارضه‌دار شده به‌وسیله انواع ترومبوفیلیا (Thrombophilia) می‌باشد.

• تعریف:

ترومبوفیلیا حالتی است که دراثر:

۱ـ افزایش فاکتورهای انعقادپذیری خون

۲ـ اندک‌‌بودن فاکتور ضدلخته‌پذیری خون به‌وجود‌می‌آید.

این حالت یا توارثی است یا اکتسابی.

نوع توارثی آن به‌علت ازدیاد سطح Anti Thrombin III در شرایط خاص موجب ایجاد«VTE»و« PE» می‌شود. وجود این حالت چه اکتسابی و چه توارثی، یکی از  علل سقط‌های مکرر است که مدیریت درمان آن از جایگاهی خاص برخوردار می‌باشد.

نوع توارثی یک حالت Autosomal Dominant است که در ۰/۲درصد از مردم دیده می‌شود. حدود ۱۵درصد از مردم آمریکا دارای نوع توارثی این حالت هستند.

نوع اکتسابی «APA» شایع‌تر است. فاکتور V-leiden در ۵درصد از مردم اروپایی وجود دارد. این فاکتور در گروه آسیایی/آفریقایی نادر است.

«APA» یا نوع  اکتسابی این حالت در ۲۴درصد از افرادی‌که برای تست ترومبوفیلیا معرفی می‌گردند، یافت می‌شود. بیشتر افراد مبتلا به این حالت بدون نشانه هستند تا اینکه لخته‌های خون به‌وجود آید.

بارداری خود یک حالت Hypercoagulobility است که باوجود حالت ترومبوفیلیا، فرد خیلی مستعدتر به‌ایجاد پیامدهای‌آن (VTEوPE) بوده و باعوارض بارداری مرتبط می‌باشد.

• عوارض بارداری ناشی‌از ترومبوفیلیا:

۱ـ سه یا بیشتر مورد سقط خودبه‌خودی پیش‌از هفته‌دهم بارداری

۲ـ یک یا بیشتر مورد مرگ جنینی پس‌از هفته دهم بارداری که اغلب در دومین یا سومین ۳‌ماهه بارداری اتفاق‌می‌افتد.

۳ـ دکُلمان جفت «Abruptio Placenta»

۴ـPre-eclampsia

۵ـ IUFGR

۷ـ PROM

زایمان زودرس کمتراز هفته ۳۴‌بارداری دراثر عوامل زیر اتفاق‌می‌افتد:

I-Pre-eclampsia
II-Placental Insuficiency
III-PROM

به‌دست آوردن درمان موفقیت‌آمیز در ترومبوفیلیا یک آرزوی بزرگ است اما این‌امر، اغلب به‌نتیجه نمی‌رسد.

هدف من در استفاده‌کردن از نوع انتخابی Blood thinner «آسپیرین» در‌طول بارداری، برای به‌دست‌آوردن عوارض کمتر ناشی‌از بیماری با یک نسبت بالای موفقیت در انواع ترومبوفیلیا می‌باشد.

روش درمان؛ به‌جای هپارین استفاده‌از آسپیرین ۸۰میلی‌گرم دو عدد در روز از زمان تأیید بارداری و پیگیری مراقبتی به‌وسیله تست‌خون و سونوگرافی و ادامه آن درطول بارداری می‌باشد.

جهت ارزیابی سطح فاکتور ترومبوفیلیا چه توارثی و اکتسابی، از آزمایش خون شامل:

Anti thrombin III , APA, CBC, ESR هر۳هفته تا آخر ۳‌ماهه دوم و پس‌از آن هر ۱‌تا‌۲هفته تا زمان زایمان استفاده‌ شود.

شرایط رشد و Well-being جنین‌، به‌وسیله سونوگرافی و سونوگرافی ‌Colour-doppler درطول بارداری ارزشیابی ‌می‌شود. نتیجه رضایت‌بخش و امیدوارکننده بود. یکی‌از جنین‌ها دوهفته حالت Small for date پیدا‌کرده بود که با افزایش تعداد آسپیرین در هفته‌های بعد، این رکود رشد برطرف گردید.

• یافته‌ها:

دوبیمار مبتلا به Mild to  moderate Pre-eclampsia بودند که با Apresoline ۲۵میلی‌گرم دوبار در روز مداوا شدند. درهفته ۳۴ بارداری تا زمان زایمان مشکلی وجود نداشت و سطح Anti thrombinIII و APA را با تعدیل دوز آسپرین بهبود بخشیدیم. زایمان به‌صورت سزارین انجام‌شد که بیشتر پس‌از اتمام هفته سی‌وهفتم انجام‌می‌یافت.

شمارش پلاکت‌ها در طول سه‌ماهه اول‌و‌دوم طبیعی بودند ولی در سه‌ماهه سوم کمی کاهش داشتند که یک پدیده طبیعی در یک بارداری طبیعی است.ESR از اواخر سه ماهه دوم و در‌طول سه‌ماهه سوم افزایش بسیاری پیداکرد ولی هیچ‌گونه نشانه عفونی وجود نداشت.

مشخصات آسیب‌زایی ترومبوفیلیای عارضه‌‌دار بارداری عبارت است از آنتی‌بادی‌های ناشی‌از ترومبوفیلیا که می‌توانند باعث:

۱ـ افزایش سطوح Thromboxane

۲ـ کاهش سنتز پروستاسایکلین در داخل عروق بندنافی گردند که درنتیجه منجر به:

* منقبض‌شدن عروقی

* چسبندگی جفتی

* انفارکتوس جفتی می‌شود.

مولکول Anti thrombin III خود سبب:

* انفارکتوس جفتی

* خونروی و دکلمان جفت می‌گردد.

IgM نیز از فرم‌گرفتن Syncytio trophoblast که برای فعالیت کامل جفت ضروری است جلوگیری می‌نماید.

• درمان‌ها:

داروهای ضدانعقادی اغلب به‌عنوان Blood thinner نامیده می‌شوند. اما اینها واقعا رقیق‌کننده خون نیستند بلکه  این‌ داروها مواد خاص شیمیایی در خون را جهت متوقف‌نمودن ایجاد لخته‌خون، به‌سادگی تغییر می‌دهند که درنتیجه موجب کاهش مرحله لخته‌پذیری خون می‌گردند.

• انواع داروهای Blood thinner :

هپارین: تزریق وریدی شامل انواع شایع؛

Clexane

Fragmin

Enoxir

وارفارین: خطر بروز سندرم وارفارین اگر درسه  ماهه اول بارداری استفاده گردد، وجود دارد.

• عوارض Blood thinner:

 خونروی برای هردو. ترومبوسیتوپنی برای هپارین و استئوپنی در مصرف وارفارین. زمان زایمان پیشنهادشده که تزریق هپارین ۷تا۱۵روز پیش‌از زایمان و سزارین قطع‌گردد اما باید گفت که Half life هپارین کمتر‌از ۳۰دقیقه می‌باشد.

* Antidote

* Protamine Zinc برای هپارین

* ویتامینK برای وارفارین

• زمان زایمان در موارد تحقیقاتی:

دو مورد در هفته سی‌وهفتم بارداری دراثر پارگی زودرس کیسه‌آب، مابقی در‌نوع وراثتی پس‌از کامل‌شدن ۳۸هفته بارداری. چهار نوزاد سالم و زنده با نمره آپگار خوب و دونوزاد دیگر ناشی‌از PROM که مراقبت‌های‌خاص پزشکی را در NICU برای چند روز یا بیشتر دریافت‌کردند.

• نتیجه‌گیری:

برمبنای شرایط بیمارانمان، نوع زایمان، نوع عوارض چه در طول بارداری و چه در زمان سزارین و نیز در دوران پس‌از زایمان (Postpartum)، به‌نظر می‌رسد که برای نوع وراثتی و همچنین نوع اکتسابی ترومبوفیلیا استفاده‌از آسپیرین همانند هپارین در کاستن عوارض ناشی‌از ترومبوفیلیا همچنین در کم‌کردن عوارض‌درمانی آنتی‌کوآگولانت (هپارین) و بهبودیافتن نتیجه بارداری موثر و مفید می‌باشد.


ارسال نظر

1 + 3 =

replica audemars piguet replica patek philippe replica breitling watches