غربالگری دهانه رحم

سرطان دهانه‌رحم از معدود سرطان‌های قابل‌پیشگیری است که در‌ آن، سلول‌های پیش‌سرطانی را قبل‌‌از تبدیل‌شدن به سلول‌های سرطانی می‌توان تشخیص‌داد و غربالگری دهانه‌‌رحم بخش مهمی از بهداشت‌عمومی است که از بروز سرطان دهانه‌رحم جلوگیری‌می‌کند. به‌منظور انجام غربالگری دهانه‌رحم، از سلول‌های موجود روی سطح دهانه‌ی ‌(گردن) ‌رحم نمونه‌برداری می‌شود‌. گردن‌رحم همان بخش باریک مربوط به قسمت پایین‌رحم است؛ دقیقاً در محلی که رحم با انتهای بالایی واژن اتصال پیدا‌می‌کند. دهانه‌رحم دارای شکل مخروطی یا استوانه‌ای بوده و به‌دیواره قدامی و بالای واژن تکیه‌می‌نماید. نیمی‌از طول دهانه‌‌رحم با کمک ابزار پزشکی مناسب قابل‌مشاهده می‌باشد.

۲‌روش عمده برای غربالگری سرطان دهانه‌‌‌رحم وجود دارد:

۱ـ سیتولوژی در محیط مایع (Liquid Base Cytology:LBC):

این روش با استفاده از یک اسپکولوم (Speculum) که درون واژن قرار‌داده شده‌است انجام گرفته و سپس به‌منظور نمونه‌گیری یک بُرِس کوچک روی سطح دهانه‌ی‌رحم مالیده‌می‌شود. سپس سر این برس که حاوی سلول‌های دهانه‌ی‌رحم است جدا‌شده و در درون یک ظرف کوچک حاوی مایع قرار‌داده و سپس به آزمایشگاه ارسال‌می‌شود. متخصصان معتقد هستند که سیتولوژی در محیط مایع (LBC)، روش بهتری جهت نگهداری از سلول‌ها در‌مقایسه با آزمون پاپ (Pap) است که در‌آن سلول‌ها به‌طور‌مستقیم روی اسلاید (لام) میکروسکوپ قرار‌داده می‌شوند و سلول‌ها به‌دقت در آزمایشگاه مورد‌بررسی قرار‌گرفته و موارد غیر‌عادی گزارش‌می‌شوند.

۲ـ پاپ‌اسمیر‌(PAP Smear):

ابتدا یک اسپکولوم درون واژن بیمار قرار‌‌می‌گیرد تا دسترسی به دهانه‌ی‌رحم امکان‌پذیر شود. سپس متخصص مراقبت بهداشتی یک کاردَک ایلسبوری (Aylesbury Spatula) را روی دهانه‌ی خارجی گردن رحم مالیده و نمونه‌ای از سلول‌ها را جمع‌آوری می‌کند.

این سلول‌ها به‌صورت مستقیم روی لام میکروسکوپ قرار‌داده شده و به آزمایشگاه ارسال خواهند شد؛ سپس در آزمایشگاه این سلول‌ها تحت بررسی دقیق قرار‌گرفته و موارد غیر‌عادی گزارش‌می‌شوند. در بریتانیا از‌سال‌۲۰۰۸ به بعد، برنامه‌های غربالگری بر‌اساس سیتولوژی در محیط مایع انجام می‌شوند.

سیــتولوژی در محیـط مایع درمقایسه با آزمون پاپ‌اسمیر:

طی گزارش‌های چاپ‌شده در نشریه‌ی «The Lancet»‌، سیتولوژی در محیط مایع (LBC) در‌مقایسه با آزمون پاپ‌اسمیر سنتی که برای سه‌دهه‌ مورد‌استفاده قرار‌گرفته است، روش بهتری در‌نظر‌گرفته می‌شود. متخصصان معتقد هستند LBC که به‌دلیل حساس‌تر‌بودن و اینکه سلول‌ها تا زمان انتقال به آزمایشگاه برای بررسی، بهتر نگهداری‌می‌شوند و در‌نتیجه تعداد کمتری‌از موارد نمونه‌ها، توسط آزمایشگاه (Unsatisfactory Samples) تشخیص‌داده می‌شوند، کارایی بیشتری دارد. باوجود‌این، بعد‌از بررسی‌های صورت‌گرفته که ۲۵/۱‌میلیون تَن بیمار در‌آنها تحت بررسی قرارگرفته‌اند، محققان نتیجه‌گیری ‌کردند که شواهدی برای نمایش‌دادن برتری‌‌LBC درمقایسه با آزمون‌ پاپ‌اسمیر سنتی وجود ندارد. همچنین اگرچه شواهدی مبنی‌بر دقیق‌تر بودن سیتولوژی در محیط مایع نسبت به سیتولوژی سنتی مشاهده‌نگردید، عملکرد معادل آن نیز کافی خواهد‌بود، زیرا سیتولوژی در محیط مایع شامل مزایای دیگری از‌جمله انجام همزمان آزمونDNA HPV، کاهش زمان قرائت و اقتصادی‌تر‌بودن نسبت به سیتولوژی سنتی (Conventional Cytology) باشد‌.

چه گروهی باید غربالگری دهانه‌‌رحم را انجام ‌دهند و این کار چگونه تکرار‌شود‌؟

توصیه‌می‌شودکه زنان در محدوده‌ی سنی‌۲۱تا‌۶۵‌سال باید هر۳‌سال یک‌بار‌، یک آزمون پاپ‌اسمیر انجام دهند. علاوه‌براین، زنان بین محدوده‌ی سنی ۳۰تا۶۵‌سال که همزمان تحت ‌آزمایش‌HPV (ویروس پاپیلوم انسانی) قرار‌دارند، می‌توانند دوره‌های غربالگری خود را به ۵‌سال یک‌بار افزایش‌دهند. زنان جوان‌تراز ۲۱سال باید بدون‌توجه به تاریخچه‌ی جنسی خود غربال شوند. غربالگری زنان جوان نمی‌تواند تغییری در نرخ بروز یا فوت سرطان دهانه‌ی‌رحم ایجادکند.

زنان بالای ۶۵‌سالی که درگذشته تحت آزمون غربالگری مناسب قرار‌گرفته و خطر بروز سرطان در آنها پایین است، نیازی به ادامه‌دادن آزمایش‌ها ندارند.

کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا، در اکتبر سال‌۲۰۱۲ پیشنهاد‌کرد که آزمون پاپ‌اسمیر و HPV به‌طور همزمان انجام شوند. با وجود این، آنها پیشنهاد‌می‌کنند که تنها زنان بالای‌۳۰‌سال در دوره‌های ۵‌ساله تحت غربالگری قرار‌گیرند. درصد بالایی از زنان آمریکایی که عمل هیسترکتومی کامل داشته‌اند نیز هنوز آزمون‌های پاپ‌اسمیر را انجام‌می‌دهند؛ درحالی‌که یک غربالگری بی‌نتیجه محسوب‌می‌شود.

غربالگری سرطان دهانه‌ی‌رحم در بریتانیا‌:

مطابق با برنامه‌ی غربالگری دهانه‌ی‌رحم مربوط به سرویس ملی بهداشت بریتانیا، در دوره‌های زمانی ۳‌تا‌۵‌ساله با زنان درمحدوده‌ی سنی ۲۵‌تا۶۰‌سال، تماس برقرار‌شده و از آنها برای انجام آزمون غربالگری دهانه‌ی‌‌رحم دعوت‌می‌شود. البته گزینش محدوده‌ی سن دقیق داوطلبان بین کشورهای مختلف متفاوت است. در انگلستان و ایرلند شمالی زنان بین محدوده‌ی سنی ۲۵‌تا۶۴‌سال، در اسکاتلند زنان بین محدوده‌ی سنی ۲۰‌تا‌۶۰‌سال و در ولز زنان بین محدوده‌ی سنی ۲۰تا۶۴ سال غربالگری می‌شوند.

مقامات بهداشتی بریتانیا بیان‌می‌کنند که فاصله‌‌های زمانی آزمایش غربالگری را باید مطابق با سن زنان انتخاب‌کرد. می‌توان با انجام غربالگری در دوره‌های ۳‌ساله برای زنان بین محدوده‌ی سنی ۲۵تا۴۹‌سال و در دوره‌های ۵‌ساله برای زنان بین محدوده‌ی سنی ۵۰تا۶۴‌سال، بیشتر موارد سرطان دهانه‌ی‌رحم را تشخیص‌داد.

انجام آزمایش در زنان بین محدوده‌ی سنی ۲۵‌تا‌۴۹‌سال در دوره‌های ۳‌ساله می‌تواند از ۸۴درصد از موارد سرطان جلوگیری کند، در‌حالی‌که غربالگری در دوره‌های 5‌ساله تنها از ۷۳‌درصد از موارد سرطان پیشگیری می‌نماید.

نتایج آزمون آزمایشگاه را چگونه باید تفسیرکرد؟

نتایج آزمون غربالگری دهانه‌ی‌رحم می‌توانند تغییرات زیادی داشته باشند و این واقعیت معمولاً بازتاب‌دهنده‌ی مشکلات مرتبط با آزمایش و نه حضور سلول‌های غیر‌عادی است. بعضی اوقات از بیمار درخواست می‌شود به‌دلیل ناکافی‌بودن نمونه‌، آزمایش را تکرار‌کند (امکان قرائت مناسب نمونه وجود نداشته است).

دلایل ناکافی‌بودن نمونه‌ها می‌تواند شامل موارد زیر باشد:

• تعداد سلول‌های موجود در نمونه بسیار کم بوده است.

• بیمار به یک عفونت مبتلا بوده است. در‌این‌موارد نمی‌توان سلول‌ها را با شفافیت مناسب مشاهده‌کرد.

• التهابی در دهانه‌ی‌رحم وجود داشته است که مشاهده‌کردن سلول‌ها با شفافیت مناسب را دشوار می‌کند.

• بیمار در دوران خونروی ماهیانه بوده و خون زیاد موجود در نمونه، مانع‌از بررسی سلول‌ها با شفافیت مناسب می‌گردد.

در‌صورت برقرار‌بودن هر‌یک از شرایط بالا، از زنان درخواست می‌شود آزمون دیگری را انجام دهند (تکرار آزمون). در‌صورت تشخیص داده‌شدن یک عفونت، ابتدا باید آن را درمان‌کرده و نمونه‌‌برداری را به بعد موکول نمود.

نتیجه مرزی چیست؟ (Borderline)

یعنی پزشک آسیب‌شناس تغییرات سلولی را شناسایی‌کرده است، اما به‌احتمال‌زیاد خطر بزرگی وجود ندارد، زیرا این سلول‌ها نزدیک به طبیعی‌بوده و احتمالاً به‌صورت مستقل به‌حالت عادی خود باز‌می‌گردند. احتمالاً از بیمار درخواست خواهد‌شد در ۶‌ماه آینده آزمایش دیگری را انجام‌دهد.

تغییر بافت پوششی (اروزیون) دهانه‌ی‌رحم چیست؟

بعضی اوقات با‌عنوان Ectropion شناخته‌می‌شود. در‌این‌وضعیت سلول‌های غده‌ای روی سطح دهانه‌‌رحم قابل مشاهده هستند. این تغییرات بافتی عادی بوده و شرایط نگران‌کننده‌ای محسوب نمی‌شوند‌؛ این وضعیت درمیان زنانی‌که قرص ضد‌بارداری مصرف‌می‌کنند،  نوجوانان و مادران باردار مشاهده‌می‌شود. ممکن‌است بعد‌از رابطه‌‌جنسی مقداری خونروی وجود داشته باشد. در بیشتر موارد این تغییرات بافتی‌(Cervical erosions) بدون‌نیاز به‌درمان برطرف‌می‌شوند.

نتایج غیر‌عادی آزمون آزمایشگاهی:

یک نتیجه‌ی غیر‌عادی به‌معنی آن است که پزشک تغییراتی در دهانه‌‌رحم بیمار تشخیص داده است. البته این موضوع به‌طورقطع بدان معنا نیست که شخص به سرطان دهانه‌‌رحم دچار است؛ در‌واقع، در بیشتر موارد، سرطان تشخیص‌داده نمی‌شود.

به احتمال زیاد تغییرات غیرعادی در سلول‌های دهانه‌ی‌رحم توسط ویروس‌HPV ایجاد‌شده‌اند. این تغییرات ممکن‌است دارای درجه‌ پایین (ناچیز) یا درجه بالا (جدی) باشند و در بیشتر موارد این تغییرات ناچیز (Minor)، بدون نیاز به درمان برطرف می شوند.

تغییرات شدیدتر درصورت برطرف‌نشدن، می‌توانند به سرطان منجرشوند. این موارد معمولاً «پیش‌سرطان» نامیده‌می‌شوند و بیمار نباید اجازه دهد تا این تغییرات بدتر شوند.
در‌ موارد نادرتر، یک نتیجه‌ی غیر‌عادی می‌تواند نشان‌دهنده‌ی ابتلای بیمار به سرطان باشد. برای تأیید این موضوع به‌انجام آزمایش‌های دیگری نیاز خواهد بود. درمان‌کردن سرطان دهانه‌ی‌رحم در‌صورت تشخیص زودهنگام راحت‌تر خواهدبود.

در بریتانیا، نتایج غیرعادی می‌توانند نشان‌دهنده‌ی موارد زیر باشند:

• دیـس‌کاریوزیس جزئی(Mild Dyskaryosis): تغییرات سلـولی ملایم یا ناچیز (Mild or Slight cell changes)

• دیس‌کاریوزیس متوسط: تغیـیرات سلولی متوسط (Moderate cell changes).

• دیس‌کاریوزیس شدید: تغییرات سلولی شدید را نشان‌می‌دهد(Severe Cell Changes).

در موارد نادر، نتایج آزمایش می‌تواند نشان‌دهنده‌ی موارد زیر باشد:

• CIN 1 (تغییرات سلولی ملایم) ـ یعنی یک‌سوم از ضخامت پوست پوشش‌دهنده‌ی دهانه‌ی‌رحم دارای سلول‌های غیر‌عادی است.

• CIN 2 (تغییرات سلولی متوسط) ـ یعنی دو‌سوم از ضخامت پوست پوشش‌دهنده‌ی دهانه‌ی‌رحم دارای سلول‌های غیرعادی است.

• CIN 3 (تغییرات سلولی شدید)ـ یعنی تمامی ضخامت پوست پوشش‌دهنده‌ی دهانه‌ی‌رحم، دارای سلول‌های غیر‌عادی است.

CIN) Cervical Intraepithelial Neoplasia):

به‌معنی نئوپلازی داخل اپیتلیالی دهانه‌ی‌رحم است. این موارد باید از‌طریق بافت‌برداری تأیید شوند. این وضعیت احتمالاً نشانه‌ای برای حضور سلول‌های پیش‌سرطانی (Pre-Cancerous Cells) است و نباید نتیجه‌گیری‌کرد که بیمار به سرطان دهانه‌ی‌رحم مبتلا است، بلکه به‌معنی آن است که سلول‌هایی غیر‌عادی وجود دارند و می‌توانند در‌صورت درمان‌نشدن سرانجام به سرطان منجر شوند. مطابق آمار CDC (مراکز کنترل و پیشگیری بیماری)، برای بیش‌از ۳‌میلیون زن که نتایج غیرعادی یا غیر‌شفاف برای آزمون پاپ اسمیر در آنها مشاهده‌شود، تنها حدود ۱۰/۰۰۰‌مورد ابتلا به سرطان دهانه‌ی‌رحم تشخیص‌داده می‌شوند.

در یکی‌از بررسی‌های مرتبط با سرطان در بریتانیا اعلام‌شد که آزمون غربالگری دهانه‌ی‌رحم می‌تواند از ۷۰‌درصد از مرگ‌های مرتبط با دهانه‌ی‌رحم جلوگیری نماید و چنانچه زنان واجد‌شرایط به‌صورت منظم غربالگری را انجام‌دهند، این میزان تا ۸۳‌درصد افزایش پیدا خواهد‌کرد.

این بررسی‌، اولین ارزیابی است که با استفاده از داده‌های غربالگری مربوط به زنانی‌که بیماری در آنها تشخیص‌داده شده‌است، تأثیر غربالگری را روی نرخ مرگ‌و‌میر مورد‌بررسی قرار‌ می‌دهد.‌

در انگلستان هر‌ساله حدود ۸۰۰‌زن به‌دلیل سرطان دهانه‌ی‌رحم فوت‌می‌کنند. این بررسی جدید ادعا‌می‌کند که بدون انجام غربالگری، ۱۸۲۷زن دیگر نیز جان خود را از‌دست‌خواهند‌ داد؛ اما چنانچه تمامی زنان بین محدوده‌ی سنی‌۲۵تا‌۶۴سال به‌طور‌منظم غربالگری شوند، می‌توان جان ۳۴۷‌تَن دیگر را نیز نجات‌داد؛ در‌نتیجه نرخ مرگ‌و‌میر ناشی‌از این سرطان به‌مقدار قابل‌توجهی کاهش پیدامی‌نماید. محققان دانشگاه کوئین‌مری ‌لندن، سابقه‌ی بیش‌از ۱۱۰۰۰زن بریتانیایی که سرطان دهانه‌ی‌رحم در آنها تشخیص‌ داده شده بود را ارزیابی‌‌کردند و بیشترین تأثیر غربالگری را بین زنان ۵۰‌تا‌۶۴ساله مشاهده‌کردند، زیرا آمار مرگ‌و‌میر آنها بدون انجام آزمایش غربالگری ۵‌برابر زنان دیگر می‌باشد.

علاوه‌بر کمک به تشخیص زودهنگام بیماری در مراحل ابتدایی، غربالگری می‌تواند از پیشرفت سرطان دهانه‌ی‌رحم نیز جلوگیری‌کند. محققان تخمین می‌زنند که در‌صورت عدم وجود برنامه‌ی غربالگری، تعداد موارد سرطان دهانه‌ی‌رحم تشخیص‌داده شده، ۲‌برابر خواهد شد.

امروزه هزاران زن به‌دلیل انجام غربالگری دهانه‌ی‌رحم سالم و زنده هستند. این برنامه هر‌ساله از هزاران مورد سرطان پیشگیری‌‌کرده و در آینده، کیفیت آن بهبود نیز پیدا‌می‌کند و باتوجه به بررسی تمامی نمونه‌ها برای ویروس پاپیلومای انسانی‌(HPV)، تعداد بیشتری از زنان می‌توانند از ابتلا به این سرطان درامان باشند.

درحال‌حاضر در بریتانیا، این برنامه‌ی غربالگری برای زنان ۲۵‌تا‌۶۴‌ساله ارائه‌می‌شود. برنامه‌ی غربالگری از زنان ۲۵‌تا‌۴۹‌ساله دعوت‌می‌نماید که هر‌۳‌سال یک‌بار آزمایش را انجام‌دهند و بعداز آن پیشنهاد‌می‌نماید تا سن ۶۴سالگی آزمایش هر ۵‌سال یک‌بار انجام شود.

غربالگری دهانه‌ی‌رحم برای زنانی است که نشانه‌های بیماری در آنها وجود ندارد. زنانی‌که دارای هرگونه درد، خونروی مداوم یا غیرعادی بوده یا تغییر در ترشحات واژینال دارند (حتی اگر اخیراً غربالگری‌شده و در‌هر محدوده‌ی سنی که قرار‌داشته باشند)، باید توسط پزشک خود تحت‌معاینه قرار‌گیرند و در‌صورت تشخیص زود‌هنگام ‌بیماری، به درمان مؤثر آن دست خواهند‌یافت‌.