چالشهای سنجش تراکم استخوان در کودکان

استئوپوروز یکی‌از شایعترین بیماریهای متابولیک استخوان است که با کاهش دانسیته‌ی موادمعدنی استخوان در افراد مبتلا، مشخص می‌شود. تراکم‌استخوانی پائین و استئوپوروز باعث بروز شکستگی‌های پاتولوژیک و افزایش خطر مرگ‌و‌میر در بین بیماران می‌شوند. DXA یک روش استاندارد طلائی برای سنجش تراکم‌استخوان می‌باشد. براساس معیار سازمان‌جهانی بهداشت (WHO) تشخیص استئوپوروز در دوران پس‌از یائسگی براساس میزان T-score کمتر‌از ۲/۵ در سنجش BMD یا کمتر از مقدار میانگین برای زنان جوان می‌باشد. ولیکن باگذشت زمان سوالات بسیاری درمورد موثربودن معیار DXA برای تراکم استخوانی پائین در کودکان مطرح شده‌است. به‌عنوان مثال: آیا اندازه‌گیری‌های DXA می‌تواند پیشگویی‌کننده شکستگی‌ها در کودکان و نوجوانان به‌ظاهر سالم باشد؟ از چه معیاری برای تشخیص استئوپوروز در کودکان یا نوجوانان باید استفاده کرد؟ نقش به‌کارگیری DXA در کودکان بیمار چیست؟ اندازه‌گیری تراکم‌استخوان تا چه اندازه در کنترل بیماری در کودکان بیمار نقش دارد؟ کدام قسمت‌ها مناسب‌ترین قسمت برای سنجش تراکم‌استخوان در کودکان با قابلیت استفاده مجدد هستند؟ بهترین روش برای گزارش نتایج DXA در کودکان، چه روشی است؟ (چه اصلاحاتی باید برای اندازه‌ی استخوان، قد، توده‌ی بدون چربی، سن اسکلتی یا مرحله‌ی بلوغ صورت گیرد؟) مناسب‌ترین پایگاه داده‌ای برای استفاده در کودکان چیست؟ انجمن بین‌المللی برای سنجش بالینی تراکم‌استخوان (ISCD) در کنفرانس وضعیت تکاملی کودکان بیمار در‌سال 2007 به برخی از‌این سوالات پاسخ‌ داد به‌این صورت که میزان Z-score برای محتوای مواد معدنی استخوان (BMC) یا دانسیته‌‌ی موادمعدنی استخوان (BMD) کمتر یا برابر با ۲/۰ متناسب با سن، جنس و جثه بدن به‌عنوان مناسب‌ترین معیار برای تراکم‌استخوانی پائین تعریف شد. آنچه باعث بروز این سوال‌ها شده‌است ناشی‌از ذات روش DXA می باشد. به عبارتی روش DXA یک روش 2 بُعدی است و در نتیجه میزان BMD از تقسیم میزان BMC برمساحت (cm²) حاصل می‌شود. درحالی‌که استخوان ماهیتی 3 بُعدی دارد و  میزان واقعی دانسیته‌ی‌استخوان از تقسیم محتوای موادمعدنی استخوان BMC بر حجم (cm‌³) حاصل می‌شود. به‌دنبال این نحوه‌ی اندازه‌گیری، استخوان‌های کوچکتر دارای میزان BMD کمتری نسبت به استخوانهای بزرگتر نشان داده می‌شوند.
یکی دیگر از مشکلات این است که در بزرگسالان جثه‌ی استخوان‌ها باگذشت زمان تغییری نمی‌کند ولیکن در مقابل در کودکان در حال رشد، سایز استخوان‌ها در3‌ بُعد تغییر می‌کند. هنگامی‌که روش DXA در کودکان مورد‌استفاده قرارمی‌گیرد، با پیگیری آنها در طول زمان، میزان رشد استخوانها بیشتر‌از تغییرات واقعی در تراکم‌استخوان، برآورد می‌شود. وجود تفاوت‌های بسیار در قد و اندازه‌ی استخوان در‌کودکان، تفسیر نتایج BMD را به‌ویژه در کودکان با قد کوتاهتر مشکل می‌کند. بررسی بیماران درطول زمان با تغییر در اندازه‌ی استخوانهای درحال‌رشد، مشکل‌تر نیز می‌شود چراکه میزان رشد اسکلتی در هریک از ابعاد استخوانی متفاوت می‌باشد.
به‌عبارتی، اگر نتایج اندازه‌گیری میزان BMD یا BMC در کودکان با قد کوتاه‌تر کمتر بود، به‌‌رغم چیزی‌که تصور می‌شود، نباید به‌عنوان تراکم‌استخوانی پائین یا اختلال در مینرالیزاسیون تفسیر شود.
یکی دیگر‌ از مسایل موجود،  وجود تفاوت‌های بسیار در سن شروع بلوغ و پیشرفت آن است. سن رسیدن به حداکثر توده‌ی‌استخوانی در افراد مختلف بسیار متفاوت می‌باشد. در برخی ‌از بیماری‌ها مثل تالاسمی در سن شروع بلوغ و تکامل تأخیر وجود دارد. بعضی صاحب‌نظران معتقدند کودکانی‌که مبتلا به بیماریهای مزمن هستند یا به‌مدت طولانی از دارو استفاده می‌کنند، نباید با کودکان نرمال با سن یکسان، مقایسه شوند بلکه باید با کودکان با سن بلوغ مشابه (سن اسکلتی)، مقایسه شوند.
باتوجه به موارد بالا، انجمن بین‌المللی برای سنجش بالینی تراکم‌استخوان(ISCD) در کنفرانس وضعیت تکاملی کودکان، در سال 2007 همچنین اعلام‌کرد انجام (Whole Body BMD (WB در کودکان (افراد زیر‌20‌سال) ضروری است. در واقع انجام سنجش تراکم استخوان در کمر و Whole Body به انجام این اسکن در لگن کودکان ترجیح دارد. دلیل آن هم این است که ممکن‌است مراکز استخوانی در ناحیه‌ی سر استخوان ران (لگن) هنوز تشکیل نشده باشد. در مقابل انجام سنجش در2 منطقه‌ی ترجیحی بالا، تکرارپذیری بالایی دارد. لازم به یادآوری است که در انجام اسکن Whole Body غیر‌از تراکم بدن، میزان بافت چربی و غیرچربی بدن هم سنجیده می‌شود. رشد، بیماریهای مزمن و بعضی از مداخله‌های خاص مواردی هستند که بر مجموعه‌ی گفته شده از بافت غیراستخوانی بدن تأثیر می‌گذارند و بنابراین شاید اسکن Whole Body بتواند در بررسی حالت فوق هم کمک کننده باشد.
تفسیر نتایج اسکن تراکم‌استخوان در کودکان نکاتی دارد که باید باتوجه به مطالب بالا مدنظر قرارگیرد. تقریباً همه براین عقیده‌اند که نتیجه‌ی اسکن در کودکان (Z-score) براساس قد، جثه بدن، حجم استخوان‌ها، مرحله‌ی بلوغ و سن استخوانی تعدیل شود. به‌عبارت‌دیگر آنچه در کودکان، مخصوصاً در کودکانی‌که دچار بیماریهای مزمن هستند به‌عنوان تفسیر اسکن سنجش تراکم‌استخوان ارایه می‌شود، باید در‌مقایسه با افراد سالم یکسان ازنظر قد، جثه‌ی بدن، حجم استخوانها، مرحله‌ی بلوغ و سن استخوانی باشد. یافتن فرمولی که حاوی ضریبی باشد که Z-score حاصله‌ی از تراکم‌استخوان را با همه‌ی این موارد تعدیل کند، تاکنون میسر نشده‌است، ولیکن مورد توجه‌ترین متغیری که برای تفسیر نتایج اسکن تراکم‌استخوان در کودکان و مقبولیـت عـمومی پـیدا کـرده است، فرمولی اســت که
 (bone mineral apparent density (BMAD را  محاسبه می‌کند. در واقع دراین روش تراکم‌استخوان اندازه‌گیری شده به‌وسیله‌ی دستگاه تراکم‌استخوان، با جثه‌ی استخوانها در کودک تعدیل می‌شود و فرمول محاسبه‌ی آن در 2‌منطقه‌ی کمر و لگن به شرح زیر است:

spine BMAD = BMC (L1-L4)/Ap^3/2
Femoral neck BMAD = BMC (femoral neck)/Ap²
«Ap»، در‌این 2 فرمول سطحی از استخوان (Area) است که در انجام اسکن در 2 منطقه‌ی فوق، تحت تابش اشعه قرارگرفته است.
همه‌ی‌ این مشکلات یک سوال را مطرح می‌کنند: آیا می‌توان از روش DXA برای سنجش‌تراکم استخوان و خطر شکستگی در کودکان استفاده‌کرد یا خیر؟ در پاسخ به‌این پرسش باید به چندین نکته در ارتباط با روش DXA اشاره کرد:
1ـ هنگام سنجش تراکم‌استخوان با استفاده از روش DXA میزان مواجهه با اشعه در بیماران کم است که برای کودکان بسیار مهم می‌باشد.
2ـ صدای کمی دارد و نیازی به قرارگرفتن در تونل نیست که ترس کمتری را برای کودک ایجاد می‌کند.
3ـ این روش در بیشتر نقاط دنیا کاربرد دارد و بسیاری از بررسی‌های منتشر‌شده در ارتباط با سنجش تراکم‌استخوان و ترکیبات بدن از این روش استفاده کرده‌اند.
4ـ نتایج بررسی‌ها بیان می‌کنند تراکم‌استخوان ممکن‌است با خطر شکستگی در کودکان مرتبط باشد.
بنابراین توصیه‌ی انجمن‌های جهانی نیز بر استفاده از این روش برای تراکم سنجی کودکان می‌باشد.  تردیدی نیست که دانشمندان امیدوارند باگذشت‌زمان روش‌ها و فرمولهای فراگیرتر و تعمیم پذیرتری را به دنیای سنجش تراکم‌استخوان کودکان اضافه کنند و ممکن‌است به زودی شاهد پیشرفته‌های قابل‌ملاحظه‌ای در زمینه‌ی سنجش تراکم‌استخوان باشیم.