بازبینی انواژیناسیون

تعریف:
تلسکوپی‌شدن روده یا انواژیناسیون invagination یا intussusception یک نابسامانی ‌وخیم‌است که طی آن بخشی‌از روده به درون بخش مجاورش می‌لغزد. این حالت تلسکوپی شدن telescoping غالباً سد راه عبور غذا یا مایع از آن ناحیه شده وخون رسیدن به بخش مبتلا نیز قطع می‌شود. انواژیناسیون ممکن‌است به پارگی روده (پرفوراسیون perforation)، عفونت و مرگ بافت روده منتهی شود.
انواژیناسیون شایع‌ترین علت انسداد روده درکودکان کمتر از 3‌سال است. انواژیناسیون در بزرگسالان نادراست. اکثر موارد انواژیناسیون در بزرگسالان درنتیجه‌ی‌ بیماری طبی زمینه‌یی مانند تومور است. به عکس،  علت اکثریت موارد انواژیناسیون دراطفال معلوم نیست.
درکودکان، معمولاً با یک رویه‌ی ‌رادیوگرافی می‌توان روده‌ها را درجای خود قرار‌داد. در بزرگسالان، غالباً برای اصلاح مشکل به عمل جراحی نیاز است.
نشانه‌ها:
کودکان:
نخستین شناسه‌ی‌ انواژیتاسیون درشیرخواری که ازهر نظر سالم است گریه بلند و ناگهانی است که به‌علت درد‌شکم حادث می‌شود. شیرخوارانی که دچار شکم‌درد هستند وقتی گریه می‌کنند ممکن‌است پای خود را جمع‌کرده و با زانو روی قفسه‌ی‌‌سینه فشارآورند. درد انواژیناسیون دررفت وآمد است و درابتدا، معمولاً هر 15‌تا‌20 دقیقه بروز می‌کند. این رویدادهای دردناک غالباً با گذشت زمان به مدتی زیادتر طول می‌کشد و بیشتر روی می‌دهد.
سایر شناسه‌های انواژیناسیون که بیشتر روی می‌دهند عبارتند از:
ـ مدفوع آمیخته باخون وموکوس (که گاهی به علت ظاهرش، «ژله ریباس سیاه» نامیده می‌شود)
ـ استفراغ
ـ بروزیک برجستگی‌درشکم
ـ لتارژی
شناسه‌ها و نشانه‌هایی که کمتر دیده می‌شوند عبارتند از:
ـ اسهال
ـ تـب
ـ یبوست
دربعضی شیرخواران درد آشکاری وجود ندارد، خون دفع نمی‌شود و برجستگی‌در شکم حس نمی‌گردد. درکودکان بزرگ‌تر درد موجود است ولی سایر نشانـه‌ها دیده نمی‌شود.
بزرگسالان:
ازآنجا که انواژیناسیون در بزرگسالان نادر است و غالباً نشانه‌های این نابسامانی‌ غیراختصاصی است. شناسایی آن چالش برانگیز است. در بعضی موارد شایع‌ترین نشانه، شکم‌درد است و به‌دنبال آن تهوع و استفراغ و اسهال دیده می‌شود. اما درصـد قابل‌توجهی ازبیماران، هیچ شنـاسه‌ و نشانه‌یی ندارند.
علل:
روده، شکلی شبیه یک لوله‌ی دراز است. درانواژینانسیون، یک بخش از روده و معمولاً روده‌ی‌کوچک به درون بخش مجاورش می‌لغزد. این‌حالت را گاهی تلسکوپی‌شدن روده می‌نامند زیرا شبیه لایه‌های یک تلسکوپ است که در هم می‌روند.
در‌بعضی موارد، این حالت تلسکوپی‌شدن به‌علت رشد غیرطبیعی چیزی مانند یک پلیپ polyp یا تومور (موسوم به‌نقطه‌ی شروع) به‌وجود می‌آید. انقباضات طبیعی موجی شکل روده موجب خزیدن این نقطه‌ی شروع می‌شود و آن را می‌فشارد وآستر روده را درون روده با خود به جلو می‌برد. اما دربسیاری موارد، نمی‌توان علتی برای انواژیناسیون شناسایی کرد.
کودکان:
در اکثریت موارد علت انواژیناسیون درکودکان، نامعلوم است. ازآنجا که به‌نظر می‌رسد انواژیناسیون درغالب موارد در پاییز و زمستان بروز می‌کند و ازآنجا که بسیاری از کودکان دچار انواژیناسیون دارای نشانه‌های شبیه فلو هستند، بعضی حدس می‌زنند ممکن‌است یک ویروس در بروز این حالت نقش داشته باشد.در موارد اندکی، یک نقطه‌ی آغاز به‌علت بیماری شناخته شده که در غالب موارد دیورتیکولوم مکل ‌Meckel’s diverticulum (کیسه‌یی درآستر روده‌ی‌کوچک) بوده است.
بزرگسالان:
دربزرگسالان، معمولاً انواژیناسیون درنتیجه‌ی‌ وجود یک حالت طبی است مانند:
ـ تومور
ـ‌ وجود بافت شبیه جوشگاه در روده‌(چسبندگی)
ـ‌ وجود جوشگاه‌های جراحی در روده‌ی‌کوچک یا کولون
ـ‌ هماتوم
ـ التهاب مثلاً به‌علت بیماری کرون
عوامل خطرساز:
عوامل خطرسازانواژیناسیون عبارتند از:
سن: کودکان به احتمال بسیار زیادتر نسبت به بزرگسالان دچار انواژیناسیون می‌شوند. این حالت، شایع‌ترین علت انسداد روده در کودکان در فاصله‌ی  سنی 6 ماه تا سه‌سال است.
جنس. انواژیناسیون درغالب موارد درپسران دیده می‌شود.
ساخت غیرطبیعی روده در زمان ولادت. حالتی که در زمان ولادت (مادرزادی) وجود دارد و طی آن روده به‌درستی رشد نمی‌کند (مال‌روتاسیون‌malrotation).
سابقه‌ قبلی انواژیناسیون. وقتی انواژیناسیون یک بار ایجاد شد، احتمال بــروز بعــدی آن افزایش می‌یابد.
ایدز. مدارکی از افزایش شیوع انواژیناسیون درافراد دچار سندرم نقص اکتسابی ایمنی وجود دارد.
عوارض:
در انواژیناسیون منبع خونی بخش مبتلای روده قطع می‌شود. در‌صورت عدم‌درمان، فقدان خون سبب مرگ دیواره‌ی‌روده می‌گردد. مرگ بافت‌روده به پارگی (سوراخ‌شدن‌‌perforaton) دیواره‌ی‌روده می‌انجامد و ممکن‌است سبب عفونت در آستر حفره‌ی‌شکم (پریتونیت peritonitis) شود.
پریتونیت‌(آماس‌صفاق)یکی‌از شرایط تهدید‌کننده است و به توجه فوری پزشکی نیاز دارد. شناسه‌ها و نشانه‌های پریتونیت عبارتند از:
ـ‌ درد شکم
ـ ورم شکم
ـ تب
ـ‌ تشنگی
ـ کاهش بازده ادرار
 پریتونیت سبب می‌شود، شوک در‌کودک ایجاد گردد. شناسه‌ها و نشانه‌های شوک عبارتند از:
ـ پوست‌خنک و عرق کرده‌یی که ممکن‌است رنگ پریده یا خاکستری شده باشد.
ـ‌ نبض ضعیف و سریع
ـ تنفس غیرطبیعی که ممکن است آهستـه یــا کــم عمـق و سریع باشد.
ـ چشمان بی‌فروغ شبیه چشمی که به‌جایی خیره شده‌است.
ـ بی‌حالی شدید
کودک دچار شوک ممکن‌است آگاهی داشته یا ناخودآگاه باشد. در‌صورت شک به در‌شوک‌بودن، بلافاصله کودک باید بستری شود.
آزمون‌ها و تشخیص:
پزشک با گرفتن سابقه‌یی از بروز نشانه‌ها کار را آغازمی‌کند. ضمن معاینه ممکن‌است یک توده شبیه سوسیس در شکم حس شود. برای تأیید تشخیص انجام موارد زیر ضروری است:
سونوگرافی یا سایر روش‌های تصویرسازی شکم. با استفاده از سونوگرافی، رادیوگرافی یا اسکن توموگرافی کامپیوتری(CT) انسداد روده به‌علت انواژیناسیون آشکار می‌شود. درتصویرسازی، به‌طور مشخص‌«چشم‌گاو» bull’s eye مشخص‌شده و ورود یک حلقه از روده درون بخش دیگر دیده می‌شود. همچنین در این رویه می‌توان پاره‌شدن روده را مشخص نمود (پرفوراسیون).
تنقیه هوا یا باریم. اساساً تنقیه هوا یا باریم، یکی‌از روش‌های رادیوگرافی کولون است. دراین رویه، پزشک از وارد‌کردن هوا (گزینه‌ی ترجیحی دراکثر موارد) یا باریم مایع از راه راست روده به‌کولون استفاده می‌کند. استفاده از هوا یا مایع، تصویر رادیوگرافی را روشن‌تر می‌نماید. تنقیه‌ی هوا یا باریم در‌90٪ موارد انواژیناسیون درکودک را از بین می‌برد و درصورتی‌که روده پاره‌ نشده‌باشد به درمان اضافی نیاز نخواهد بود.
روش‌های درمان و داروها:
درمان انواژیناسیون به‌طور مشخص یکی‌از موارد اورژانس در طب است. برای پرهیز از بروز بی‌آبی شدید و شوک و نیز پیشگیری از عفونت که به‌علت مرگ ناشی‌از نرسیدن خون به بخشی از روده رخ می‌دهد استفاده از تیمار فوری پزشکی لازم و اهمیت دارد.
تیمار آغازین:
وقتی‌کودک به بیمارستان می‌رسد، پزشکان ابتدا وضعیت طبی وی را تثبیت می‌کنند این کار شامل است بر:
ـ تجویز مایعات از راه خط درون سیاه‌رگی
ـ کمک به ازبین بردن فشار در روده‌ها با وارد کردن لوله در بینی کودک و ورود آن به معده (لوله‌ی نازوگاستریک)
اصلاح انواژیناسیون:
برای درمان این مشکل، راه‌های زیر توصیه می‌شود:
تنقیه باریم یا هوا. این رویه هم تشخیصی است و هم‌درمانی. درصورتی‌که تنقیه مؤثر افتد، معمولاً درمان دیگری ضرورت ندارد. این روش درمان درکودکان بسیار مؤثر است ولی به‌ندرت در بزرگسالان مورد استفاده قرارمی‌گیرد. در 15تا‌20 درصد موارد، غالباً انواژیناسیون دوباره باز می‌گردد و این درمان باید تکرار شود.
جراحی. درصورتی‌که روده پاره شده باشد، درصورتی‌که تنقیه در‌اصلاح مشکل موفق نباشد یا در‌صورتی‌که علت «نقطه‌ی شروع» باشد، انجام عمل‌جراحی ضرورت دارد. جراح آن بخش روده را که درگیر شده‌است آزاد کرده، انسداد را ازبین برده و در‌صورت لزوم، بخش مرده‌ی روده را برخواهد داشت. درمان اصلی در بزرگسالان و درافرادی که دچار کسالت حاد هستند با جراحی انجام می‌شود.
دربعضی موارد، انواژیناسیون موقتی است و بدون درمان از بین می‌رود.