اقدامات درمان فوری در لوسمی های حاد (۹)‮

تب نوتروپنیک
خانم‮ ‬60ساله‌ای با تشخیص تازه‮ ‬AML‮‬ برای درمان‮‬Induction‮ ‬بستری می‌شود. در روز هفتم درمان دچار تب ۳۹/۶ سانتی‌گراد می‌شود.Neutropenic fever‮‬ فشار خونmnHg 70 بر40‮‬ و نبض130‮‬در دقیقه است.تعداد نوتروفیل‌های مطلق100میلی‌متر مکعب می‌باشد‮.‬
8‮‬ روز قبل‮ ‬centralline‮ ‬گذاشته شده وfluconazole جـهت پیشــگیری عفونت قارچی می‌گیرد‮. ‬در ضمن مورد شـناخـتـه شـده  منتــقل‌کنـنــده به ‮‬Carbapenemresistantentrobacteriace می‌باشد‮.‬
سوال
1ـ آیا آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک نقش و اهمیتی در AML‮‬ دارد؟
2ـ بهترین آنتی‌بیوتیک در شروع این عارضه کدام است؟
3ـ مدت زمان مصرف آنتی‌بیوتیک چقدر است؟
4ـ آیا لازم است کاتـــاتر‮ ‬centralline‮ ‬ خارج شود؟
5ـ آیا ترانسفوزیون گلبول‌های سفید اهمیت و نقشی دارد؟
بیماران مبتلا به‮ ‬AML‮ ‬در حین درمان حمله ای و یا درمان‮ ‬Salvage‮‬ با خطر زیاد نوتـــروپنی روبه رو هستند ولی در درمان استحکامی‮ ‬‭(‬consolidation‭)‬‮ ‬این خطر کمتر است‮ .‬
سازمان ‮‬American Society of Infections Disease‮‬ چنین رهنمودی را در نوتروپنی انتشـــــــار داده‮: ‬تجــــویز ‮‬Fluroquinolones‮ ‬موربیدیتی و مورتالیته را در بیماران باخطر زیاد کاهش داده است ولی مقاوم شدن عفونت در مقابل این آنتی‌بیوتیک مدنظر است اما این حادثه در آنالیــزهای متعدد‮ ‬‭(‬meta_analyses‭)‬‮‬ نشان داده نشده است‮.‬
شروع تجویز آنتی‌بیوتیک در درجه اول پوشش‮ ‬Pseudomonas‮ ‬و سایر باکتری‌های گرم منفی است چون این عفونت‌ها است که موجب مرگ بیمار می‌شود‮.‬
در بــیش از50٪‮ ‬مــــوارد‮ ‬centralline‮‬ مسوول عفونت گرم مثبت است. درمان ممکن است شامل‮ ‬single-agentb lactam‮ ‬مثل‮‬ carbapenem‮‬ یا‮‬piperacillin/tazobactam‮‬ باشد. لزومی به افزودن‮ ‬aminoglycosides‮‬ نمی‌باشد‮.‬
در این بیمار افزودن colistin یاtigecycline به درمـان اولیه توصیه می‌شود چــــون عفـــونت ‮‬enterobacteriace‮‬ به ‮‬carbapenem‮‬ مقاوم است‮.‬
Vancomycin‮‬را می‌توان در موارد عفونت نسج نرم و زمانی که حدس عفونت کاتتر‮ ‬centralline‮‬در کار است و یا از نظر همودینامیک بیمار بی‌ثبات‮ ‬‭(‬unstable‭)‬‮ ‬است و یا این که قبلاً‮ ‬در بیمار نسبت به میکروب گرم مثبت کلونیزه شده به کار برد‮.‬
ترانسفوزیون گلبول‌های سفید در بیماری که از نظر همودینامیک بی‌ثبات است و دچار نوتروپنی می باشد و گرفتار پنومونی،‮ ‬عفونت نسج نرم در اثر باکتری و یا قارچ است طول عمر بیمار را افزایش نمی‌بخشد‮.‬
گرچه‌حدلی‮‬‭(‬controvertial‭)‬‮ ‬است ما به بیمارانی که عفونت عمیق نسج نرم در اثر قارچ دارند ترانسفوزیون ‮ ‬Granulocytes‮‬را به کار می‌بریم‮.‬