درمان‌های استئوپوروز

به‌طور‌کلی درمان استئوپوروز در هر گروه سنی و با هر‌علت زمینه‌ای به دو گروه تقسیم می‌شود:
گروه اول درمان های غیر‌دارویی که شامل تغییر وضعیت زندگی، مصرف کافی کلسیم و ویتامین‌D می‌باشد و گروه‌دوم شامل درمان‌های دارویی می‌باشد که در هر فردی و بسته به علت بیماری درمان دارویی ممکن است متفاوت باشد.
ـ درمان‌های غیر‌دارویی
1ـ تغذیه عمومی مناسب
علاوه بر مصرف کافی کلسیم و ویتامین‌D مصرف مواد‌غذایی به‌صورت متناسب در‌تمام طول‌عمر برای ایجاد و حفظ سلامت‌استخوان (bone health) ضروری می‌باشد به‌طوری‌که مشاهده شده در بالغان جوانی که مبتلا به بی‌اشتهایی عصبی هستند و تغذیه مناسبی ندارند، در رسیدن به‌حداکثر توده‌ی‌استخوانی peak bone mass دچار اختلال می‌باشند و از‌طرف دیگر بیمارانی که به‌علت چاقی رژیم‌های شدیدی می‌گیرند یا درمان‌های جراحی را تحمل می‌کنند کاهش توده‌ی‌استخوانی با سرعت بیشتری رخ می‌دهد. ازطرف دیگر مشاهده شده‌‌است در‌بیماران مبتلا به استئوپوروز و همچنین بیماران مبتلا به شکستگی هیپ، مصرف کافی پروتئین سرعت کاهش توده‌ی‌استخوانی را کم می‌کند و حتی طول اقامت بیمار در بیمارستان را کاهش می‌دهد.
2ـ مصرف کلسیم
مصرف کافی کلسیم یکی از جنبه های اساسی هر گونه برنامه درمانی یا پیشگیری از استئوپوروز می‌باشد. مقادیر مورد‌نیاز برای گروه‌های مختلف سنی به قرار زیر است:
نوجوانان‌۹تا۱۸سال، 130میلی‌گرم روزانه
بالغان و میانسالان ۱۹تا۵۰‌سال 1000‌میلی‌گرم ‌روزانه
آقایان‌۵۱تا۷۰سال 1000‌میلی‌گرم ‌روزانه
خانمهای۵۱تا۷۰‌ سال1000‌میلی‌گرم ‌روزانه
افراد بالاتر‌از70‌سال ۱۲۰۰‌میلی‌گرم روزانه
به‌همین‌علت زمانی‌که میزان کلسیم مصرفی در رژیم غذای افراد کمتر از این میزان باشد باید استفاده از مکمل‌های کلسیمی مدنظر قرار‌گیرد. در‌صورت محاسبه‌ی کلسیم مصرفی، اغلب بالغان جامعه روزانه کمتر‌ از نیمی از کلسیم مورد نیاز خود را از‌طریق رژیم‌غذایی دریافت می‌کنند. درحال‌حاضر مکمل‌های کلسیمی فراوانی در بازار موجود می‌باشد که در‌این میان تجویز کلسیم کربنات کمترین هزینه را داشته و باعث مشکلات گوارشی کمتری از جمله یبوست و نفخ می‌شود.
ملح سیتراتی کلسیم اگر چه گرانتر می‌باشد و اغلب میزان کمتری کلسیم در یک قرص آن موجود است ولی جهت جذب آن نیاز به اسید معده نبوده و درنتیجه مصرف آن با عوارض گوارشی کمتری همراه می‌باشد. برای جذب مناسب کلسیم میزان کلسیم مصرفی در‌هر روز نباید بیشتر از ۵۰۰تا۶۰۰ میلی‌گرم باشد (‌بدون در‌نظر‌گرفتن نوع داروی مصرفی). به‌همین‌علت افرادی که بیشتر از 500 میلی‌گرم کلسیم در روز احتیاج دارند باید کلسیم مصرفی را به‌صورت منقسم divided دریافت نمایند.
نکته‌ی مهم در‌تجویز کلسیم آن است که کلسیم اثر قابـل‌توجـهی بر‌BMD نداشته و به‌تنهایی باعث کاهش خطر شکستگی نمی‌‌شود ولی مصرف همــزمان آن با ویتامینD  با کاهش خطر شکستگی همراه است.
3ـ ویتامین‌D
اطمینان از مصرف کافی  ویتامین‌D در بچه ها و جوانان جهت جلوگیری از استئوپوروز ضروری است ولی از آنجائی‌که میزان این ویتامین در غذاها بسیار محدود می‌باشد و تنها منبع آن روغن‌ماهی، شیر (هر‌یک لیتر 2واحد) و غلات Cereal  آن هم به‌میزان اندک می‌باشد. از‌طرف دیگر تماس با اشعه‌ی‌ماورای‌بنفش نور‌خورشید که منبع اصلی ایجاد ویتامین‌D  در‌بدن می‌باشد به‌ندرت رخ می‌دهد، اغلب بالغان نیازمند مکملهای ویتامین‌D جهت پیشگیری و درمان استئوپوروز می‌باشند.
نتایج‌ بررسی‌ها نشان داده‌اند که مصرف ویتامین‌D در‌حد ۸۰۰تا۱۰۰۰‌واحد روزانه در‌افراد مسن مبتلا به استئوپوروز نه‌تنها باعث افزایش BMD می‌شود بلکه خطر شکستگی  را کاهش می‌دهد. همچنین از‌طریق افزایش قدرت عضلانی و تعادل، خطرسقوط falling را نیز در این افراد کاهش داده و باعث افزایش بقای حیات survival بیماران استئوپوروتیک می‌شود.
ویتامینD به‌صورت ارگوکلسیفرولD2 و کوله‌کلسیفرول D3 موجود می‌باشد که در دوزهای روزانه، قدرت Potency  برابر داشته ولی درصورت مصرف در دوزهای متناوب هفتگی یا ماهانه  potency  ویتامین‌D3  حداقل 3 برابر ارگوکلسیفرول‌(D2) می‌باشد. هدف از درمان توسط ویتامین‌D نگهداری ســطح ویــتامیــن‌D درحـــد ng/mL ۳۰تا۶۰ می‌باشد.
ـ سایردرمان‌های غیردارویی:
1ـ مصرف روزانه 1mgویتامین‌A می‌تواند از کاهش توده‌ی‌استخوانی درخانمهای یائسه تا‌حدی جلوگیری کند.
2‌ـ مصرف الکل نیز اثرات مخرب روی توده‌ی‌استخوانی داشته و خطر شکستگی را می‌افزاید. این عمل را توسط مکانیسمهای مختلفی ازجمله افزایش خطر افتادن، کاهش جذب کلسیم و ایجاد بیماری کبدی وکاهش میزان ویتامین‌D انجام می‌دهد.
3‌ـ‌مصرف بیش‌ازحد نوشیدنی‌های حاوی کافئین ازطریق کاهش جذب گوارشی کلسیم و افزایش دفع‌کلیه آن باعث افزایش خطر استئوپوروز می‌شود.
4ـ سیگار‌کشیدن باعث افزایش خطر شکستگی‌های استئوپوروتیک می‌شود. مکانیسم این اثرکاملاًمشخص نیست ولی ممکن‌است باعث افزایش سرعت متابولیسم استروژن شده یا اثرمستقیم کادمیم روی متابولیسم استخوان باشد.
5 ـ‌ ورزش‌کردن، انجام ورزش‌های weight bearing (تحمل‌کننده وزن) به‌میزان ۳۰تا۴۰ دقیقه روزانه دربیشتر روزهای هفته باعث رسیدن به حداکثر توده‌ی‌‌استخوانی در نوجوانان ‌و جوانان می‌شود. این ورزش‌ها همچنین باعث کاهش سرعت از دست‌دادن توده‌ی‌استخوانی درافراد مسن و همچنین افزایش قدرت عضلات و تعادل بین آنها و در نهایت کاهش خطر افتادن می‌شود. با این‌حال افراد مبتلا به استئوپوروز شدید باید از انجام حرکات ورزشی که با خم‌شدن ناگهانی به جلو یا به طرفین همراه می‌باشد اجتناب نمایند، زیرا این نوع حرکات ممکن‌است باعث افزایش خطرشکستگی درآنها شود.
ـ درمان‌های دارویی:
اما گروه دوم درمان‌ها درافراد مبتلا به استئوپوروز، درمانهای دارویی می‌باشند. به‌طورکلی افراد زیرکاندید درمان‌دارویی جهت استئوپوروز می‌باشند.
 ـ تمام خانم‌های یائسه‌ای که حداقل یکی ازمعیارهای زیر را داشته باشند.
A‌ـ شکستگی بالینی یا رادیولوژیک مهره یا هیپ
T-score-B کمتر یا مساوی  ۲/۵ـ درناحیه‌ی مهره‌های لومباریاگردن فموریاتوتال هیپ.
C ـ افرادی که T-score بین ۲/۵ـ تا ۱ـ  دارند و خطر شکستگی درناحیه‌ی هیپ در10سال آینده بیشتراز 3% باشد یا خطر شکستگی درسایر نواحی در10سال آینده بیشتراز20% باشد (طبق معیارهای فراکس).
همانند بسیاری‌از بیماریهای بدون علامت دیگر، پذیرش بیماران برای درمان بیماری استئوپوروز کم می‌باشد. لذا پزشک و تیم‌درمانی باید لزوم درمان و هدف ازمصرف منظم دارو را به‌طورکامل برای بیماران شرح دهند تا آنجایی‌که ممکن‌است پذیرش بیماران را جهت درمان کامل افزایش دهند.
اغلب داروهایی که جهت درمان استئوپوروز به‌کارمی‌روند بازجذب استخوانی را کاهش می‌دهند و یکی‌از بهترین گروه‌هایی که تشکیل و تولید استخوان را افزایش می‌دهد داروی تری‌پاراتاید می‌باشد.
از آنجایی‌که تغییرات ایجادشده توسط داروها در تراکم‌استخوانی (BMD) و مارکرهای بیوشیمیایی بازجذب وتشکیل استخوان درخون با‌کاهش خطر‌شکستگی به‌خوبی مطابقت نمی‌کند بهتراست جهت درمان بیماران دارویی انتخاب شودکه کارایی ثابت شده روی کاهش خطر شکستگی داشته باشد نه اینکه الزاماً باعث بهبود BMD شود. تقریباً تمام داروهای مورداستفاده جهت درمان استئوپوروز آلندرونات‌، زولدرونیک‌اسید، رزیدرونات‌، کلسیتونین و denosumab، رالوکسیفن و تری‌پاراتاید خطر شکستگی جدید مهره ای را کاهش می‌دهند و آلندرونات، رزیدرونات و زولدرونیک‌اسید ‌و ‌تری‌پاراتاید و  denosumab خطر‌شــکستـگی non vertebrate راکاهش می‌دهند.
به‌همین‌علت آلندرونات، رزیدرونات و زولدرونیک‌اسید و denosumab به‌عنوان داروهای خط اول جهت درمان استئوپوروز درخانم‌های یائسه توصیه می‌شوند.
ایباندرونات به‌عنوان خط دوم درمان و رالوکسیفن نیز به‌عنوان خط دوم یا سوم درمان وکلسیتونین به‌عنوان انتخاب آخر جهت درمان استئوپوروز در خانم‌های یائسه توصیه می‌شوند. تری‌پاراتایدیا هورمون PTH باعث کاهش خطرشکستگی مهره‌ای و غیر‌مهره‌ای می‌شود و جهت بیمارانی توصیه می‌شود که خطر بسیار زیادی جهت شکستگی دارند یا بیمارانی که درمان با بیس‌فسفوناتها درآنها موثر نبوده است.
درحال‌حاضر بیشترین گروه دارویی که جهت درمان استئوپوروز به‌کار می‌رود بیس‌فسفونات‌ها می‌باشند که به‌صورت خوراکی و تزریقی موجود می‌باشند. انواع خوراکی این داروها باید به‌صورت ناشتا استفاده شوند و باید حداقل با یک لیوان آب مصرف شوند تا از چسبیدن دارو به جدار مری  و ایجاد زخم مری پیشگیری شود.
تا‌30‌دقیقه پس‌از مصرف آلندرونات و رزیدرونات و60 دقیقه پس‌از مصرف ایباندرونات بیمار هیچ دارویی را نباید مصرف‌کند. درشرایط طبیعی کمتر از‌1%‌بیس‌فسفونات‌های خوراکی از‌طریق دستگاه گوارش جذب می‌شوند. به‌همین‌علت مصرف آن با غذا یا سایر مایعات به‌جز آب ممکن است جذب آنها رابه میزان بسیار زیادی کاهش دهد.
کنترااندیکاسیون مصرف این گروه از داروها در بیماران دچار حساسیت به آنها، بیماران مبتلا به‌هیپوکلسمی و بیمارا‌نی‌ که GFRکمتر از ۳۰تا۳۵ میلی‌لیتر در‌دقیقه دارند می‌باشد.
یکی دیگر از نکات مهم در مورد استفاده از بیس‌فسفونات‌ها رعایت احتیاط در بیماران دچار مشکلات گوارشی می‌باشد.
مصرف انواع تزریقی بیس‌فسفوناتها (زولدرونیک‌اسید و ایباندرونات) باعث واکنش‌های فاز حاد در‌۳۰تا۴۰% بیمارانی می‌شود که برای مرتبه‌ی اول این داروها را می‌گیرند. این واکنش‌ها با تب، درد عضلانی که چندین روز طول می‌کشد بروز می‌کند.
استفاده‌ی همزمان از استامینوفن باعث کاهش خطر این عارضه شده و همچنین باعث کاهش علائم در بیماران مبتلا به واکنش فاز حاد می‌شود.
یکی دیگر از عوارض نادر بیس‌فسفونات‌ها استئونکروز فک می‌باشدکه از عوامل زمینه‌ساز آن وجود پاتولوژی در دندان یا بهداشت پایین دهان و دندان و یا به‌کارگیری همزمان درمان‌های تهاجمی در حفره‌ی‌دهان را می‌توان دخیل دانست.
از عوارض نادر و احتمالی بیس‌فسفوناتهای خوراکی می‌توان افزایش خطر کانسر مری را نام برد که در بررسی‌های انجام شده دربیمارانی که حداقل 5 سال دارو را گرفته‌اند این بروز کانسر‌مری 2در‌8000 نفر در‌سال بوده ولی درگروه کنترل یک‌نفر در‌هر 1000بیمار بوده است.
آلندرونات با دوز 5mg  روزانه یا  3mg هفتگی یکی جهت پیشگیری از استئوپوروز در خانمهای یائسه و با دوز 10mg روزانه یا 70mg در هفته جهت درمان استئوپوروز ناشی‌از یائسگی به‌کار گرفته‌می‌شود.
رزیدرونات با دوز 5mg روزانه یا 33mg هفتگی یا 120mg ماهانه جهت پیشگیری از استئوپوروز درزنان تازه یائسه شده یا درمان استئوپوروز ناشی از یائسگی به‌کار می‌رود.
ایباندرونات با دوز  215mgروزانه یا 150mg ماهانه جهت پیشگیری و درمان استئوپوروز ناشی از یائسگی  مورد استفاده قرار می‌گیرد.
ایباندرونات با دوز‌3mg وریدی هر‌3 ماه نیز جهت درمان استئوپوروز ناشی‌از یائسگی پذیرفته شده است.
زولدرونیک‌اسید با دوز 5mg سالانه وریدی جهت درمان استئوپوروز یائسگی توصیه می‌شود ولی فرم 4mg آن به‌صورت تزریق ماهانه برای شکایات استخوانی ناشی‌از بد‌خیمی‌ها کاربرد دارد و نباید به اشتباه جهت درمان استئوپوروز به‌کار گرفته شود.
حداکثر مدتی که داروهای فوق را می‌توان جهت درمان به‌کار گرفت آلندرونات 7تا10‌سال و رزیدرونات 5‌سال می‌باشد در‌‌حالی‌که ایباندرونات و زولدرونیک‌اسید نتایج بررسی‌ها کاربرد آنها را حداکثر تا 3‌سال به‌صورت ایمن نشان‌داده‌اند و در مورد استفاده‌ی طولانی‌تر آنها بررسی در دسترس نمی‌باشد.
جهت درمان استئوپوروز در مردان در‌صورتی‌که هیپوگنادیسم عامل زمینه‌ساز باشد درمان با تستوسترون توصیه می‌شود در حالی‌که در مواردی که استئوپوروز ایدیوپاتیک باشد داروی آلندرونات و رزیدرونات و زولدرونیک‌اسید و تری‌پاراتید باعث کاهش خطرشکستگی و بهبود‌BMD دراین گروه می‌شود و داروهای انتخابی می‌باشند.
جهت درمان استئوپوروز ناشی‌از کورتیکواستروئید نیز  4‌داروی فوق با همان دوز ذکر شده جهت درمان استئوپوروز ناشی‌از یائسگی کاربرد دارند با این تفاوت که در مواردی‌که از آلندرونات جهت درمان این نوع استئوپوروز استفاده شد در خانم‌های پیش از یائسگی یا خانم‌هایی که میزان استروژن کافی دارند باید دوز دارو به نصف دوز قبلی کاهش یابد.
نکته‌ی دیگر جهت درمان استئوپوروز پاسخ به این سوال می‌باشد که آیا می‌توان همزمان از دو‌گروه دارویی جهت درمان استئوپوروز استفاده کرد یا نه؟
در‌حال‌حاضر یک بررسی که نشان‌دهد استفاده‌ی همزمان از دوگروه دارویی باعث کاهش بیشتر خطر‌شکستگی در‌بیماران استئوپوروتیک می‌شود وجود ندارد و در‌حال‌حاضر استفاده‌ی همزمان از دو‌نوع دارو جهت درمان توصیه نمی‌شود ولی استفاده از دو نوع دارو به‌صورت sequential توجیه داشته به‌ویژه در‌بیمارانی‌که به‌خوبی به‌داروی مهار‌کننده‌ی باز‌جذب استخوان مانند بیس‌فسفوناتها پاسخ نمی‌دهند می‌توان با قطع آن و استفاده از تری‌پاراتاید پاسخ درمانی را بهبود بخشید.