دردهه‌های اخیر که بیماران‌تالاسمی بیشتر عمر می‌کنند، اختلالات تراکم‌استخوان و پوکی‌استخوان دربیماران بزرکسال تالاسمی اهمیت ویژه‌ای یافته‌است. باتوجه به‌اینکه این بیماران معمولا از هیپوگنادیسم حتی درحد غیرآشکار رنج می‌برند و اینکه درمان بیماران هیپوگنادیسم باداروهای هورمونی لزوماً درجلوگیری از پوکی‌استخوان دربیماران بزرگسال موثر نبوده است، ممکن‌است عوامل دیگری مانند کمبود ویتامینD در این بیماران اهمیت زیادی داشته باشد. نباید فراموش کرد که به‌طور کلی افزایش سن ازطریق کاهش هیدروکسیلاسیون ویتامینD درکبد و کاهش جذب آن در روده‌ها به‌کاهش میزان ویتامینD موثر دربدن کمک‌می‌کند. اختلالات محور رشد درکودکان تالاسمی امر شناخته شده‌ای است، اما درمان با هورمون رشد در‌صورتی‌که فرد بزرکسال تالاسمیک نیز مبتلا به کم‌کاری‌هیپوفیز باشد، نباید ازنظر دور داشته شود.
شکستگی در تالاسمی:
باجستجو در‌سوابق بیماران یا توجه به‌گزارش خود بیماران، وقوع انواع شکستگی‌ها (پاتولوژیک و غیرپاتولوژیک)، دربیماران تالاسمی 36% گزارش شده‌است. 9 /8% این بیماران درطول عمرشان 3 بار شکستگی یا بیشتر را گزارش کرده‌اند. شکستگی در انتها‌ها ازهمه شایعتر بوده‌است (33%). شکستگی پشت و لگن نیز در3/6% موارد گزارش شده‌است. گرچه دریک بررسی، 10%همه‌ی شکستگی‌ها مربوط به‌ستون‌فقرات، سراستخوان‌ران و لگن بوده‌است. افزایش سن و تراکم‌استخوان پایین، عامل موثر دربروز همه‌ی شکستگی‌ها بوده‌است و بیماران سفید پوست بیش‌از آسیایی‌ها درخطر گزارش شده‌اند. حداکثر شکستگی‌ها دراواخر دهه‌ی30سالگی گزارش شده‌است. جالب است که درافراد سالم، شکستگی‌ها اکثرا در دهه‌‌های پایین‌تر زندگی رخ می‌دهد. این شاید به‌دلیل بیماری و کم‌خونی و ضعف ناشی از آن و مراقبت‌های شدید خانواده است که بیماران تالاسمی در سنین نوجوانی و شروع بلوغ، کمتر از افراد سالم هم سن فعالیت بدنی و تحرک دارند. بنابراین برخلاف آنان در سنین نوجوانی و اوایل جوانی به‌طور شایع دچار شکستگی نمی‌شوند. به نظر می‌رسد در این بیماران شکستگی‌ها بیشتر ناشی‌از کمبود ویتامینD و کاهش تراکم‌استخوان بوده‌است که معمولا با افزایش سن هم بدتر می‌شوند. گرچه شیوع بالای کمبود ویتامینD هم دراین بیماران (بیش‌از جمعیت نرمال جامعه) گزارش نشده‌است.
ژنتیک پوکی‌استخوان دربیماران تالاسمی:
پلی‌مورفیسم در‌سایت Sp1 ژن کلاژن تایپ(1Ia (COLIA 1 دربیماران تالاسمی ماژور یافت شده‌است. کلاژن تایپ1پروتیین اصلی ماتریکس‌استخوان است. پلی‌مورفیسم COLIA 1 در زنان یائسه با کاهش تراکم‌استخوان همراه بوده‌است و بعضی معتقدند حتی قابلیت پیش‌بینی وقوع شکستگی در زنان را داراست. پلی‌مورفیـسم در ژن گیرنده‌ی ویتامینBsmI,D و FokI ممکن‌است خطر فاکتور تراکم استخوان پایین و کوتاهی‌قد در بیماران بالغ و غیربالغ تالاسمی ماژور باشد. یادآوری این نکته ضروری است که پوکی‌استخوان دربیماران تالاسمی نیز یک عارضه‌ی چند عاملی است که به‌عوامل محیطی (رژیم‌غذایی، سبک‌زندگی و داروها) و عوامل اکتسابی(گسترش فضای مغزاستخوان، تجمع‌آهن درکبد، درمان با داروهای چلاتور، هپاتیت، کمبود هورمون رشد یا IGF1 و هیپوگنادیسم) و عوامل ژنتیک بستگی دارد.
دیـــگر اختلالات استخوانی دربیماران تالاسمی:
ـ تغییرشکل استخوان‌ها:
تغییر شکل خاص استخوان های صورت دربیماران از علایم شناخته‌شده این بیماران است. بعضی از متخصصان معتقدند هرچه بیمار زودتر نیاز به تزریق‌خون پیدا کند، تغییرات استخوان‌های صورت واضح‌تر و شدیدتر خواهد بود. بهرحال شکی نیست هرچه بیمار از مراقبت‌های نا‌مرتب و نامطلوب‌تری برخودار باشد؛ تغییرات استخوانی شدیدتر خواهد بود. گسترش فضای مغز استخوان در بیماری تالاسمی، حتی ممکن‌است منجر به‌بروز توده‌های مجاور ستون فقرات و فشار به‌اعصاب نخاعی شود. دیسپلازی‌استخوانی به‌طور عمده استخوان‌های بلند که سریعتر رشد می‌کنند را تحت‌تاثیر قرارمی‌دهد. به‌عنوان‌مثال انتهای پایینی استخوان اولنا تحت‌تاثیر این بیماری دچار نامنظمی و اسکلروز می‌شود و متافیز آن پهن میگردد. البته داروی دفروکسامین (داروی چلاتور آهن) نیز باعث اختلالات رشد استخوانی در این بیماران می‌شود. در بین تغییرشکل‌های استخوانی این بیماران افزایش خمیدگی ستون فقرات به جلو در حدود 67% و اسکولیوز بین 10%تا14% درجه در21/7% از بیماران معاینه شده مشاهده شده است. به نظر می‌رسد نوع انحنای ستون‌فقرات، سن بروز، جنس و میزان پیشرفت اسکولیوزی در بیماران مبتلا به تالاسمی با بیماران مبتلا به اسکولیوزی با‌علت ناشناخته تفاوت دارد. شایعترین شکل اسکولیوزی دراین بیماران انحنا به‌شکل“S” بوده‌است. نکته‌ی دیگر این است که لزوماً در این بیماران انحنا سیر فزاینده ندارد. در یک بررسی، درصد نسبتا بالایی از بهبود خودبخود انحناهای ستون‌فقرات گزارش شده‌است.
ـ درد استخوان و مفاصل:
درداستخوان و مفاصل نیز تا 34% در این بیماران گزارش شده است. سن و جنس از عوامل پیشگوی شدت درد بوده‌اند. دریک بررسی 40% زنان و 22% مردان از درد اخیر شاکی بوده اند. گرچه درد مفاصل بیشتر مربوط به‌ذخیره‌ی بیش‌ازحد آهن یا مصرف چلاتورهای آهن نسبت داده شده‌است، کمردرد بیشتر ناشی‌از پوکی‌استخوان، درهم فرورفتن مهره‌ها (ناشی‌از شکستگی فشاری)، و مشکلات دیسک‌های کمری دانسته شده‌است. در بعضی بررسی‌ها بیماران جوان بیش‌از افراد نرمال درد را گزارش نکرده‌اند، در‌حالیکه افراد بالای 35 سال درد بیشتری نسبت به افراد سالم تجربه کرده‌اند. در این بیماران کمبود ویتامینD با درد در ارتباط بوده‌است. در یک بررسی افراد مبتلا به‌کمبود هورمون رشد نیز درد شدیدتری داشته اند.
تأخیر سن استخوانی و ریکتز نیز دراین بیماران گزارش شده‌است.
خلاصه‌ای از علل زمینه‌ساز بروز استئوپوروز دربیماران مبتلا به‌تالاسمی:
ـ آنمی
ـ اریتروپوئیز غیرموثر و توسعه‌ی مغز استخوان درتالاسمی
ـ اختلالات متابولیک همراه با این بیماری
ـ اختلالات آندوکرین که بسیاری از آنها ناشی از رسوب آهن دربافت‌های مربوطه می‌باشد:
ـ کمبود هورمون رشد و IGF-I
ـ دیابت
ـ هیپوتیروئیدی
ـ اختلال در عملکرد غده‌ی‌پاراتیروئید
ـ اختلال در کار کبد و پانکراس
ـ تاخیر درتکامل‌جنسی، هیپوگنادیسم
ـ اختلالات تغذیه‌ای همراه با‌این بیماری، کمبودکلسیم، ویتامینD و C و روی
افزایش نسبت RANKL/OPG: میزان افزایش یافته‌ی مارکرهای جذب‌استخوان و افزایش فعالیت استئوکلاست‌ها
ـ رسوب و اثر مستقیم آهن (دراثر تزریقات مکررخون) روی سلولهای استئوئید.
اختلال در بازسازی‌استخوانی: هموکروماتوز ایدیوپاتیک (تجمع آهن دربافت‌هایی چون گناد، کبد و پانکراس)، به‌خودی‌خود معمولاً با هیپوگنادیسم و دیابت همراهی دارد که خود ازجمله عوامل خطرساز ابتلا به کاهش تراکم استخوان و استئوپوروز به حساب می‌آیند. در بیماران تالاسمی نیز رسوب آهن در بیضه و تخمدان درهر دو جنس منجر به‌نارسایی اولیه‌ی غدد جنسی میگردد (Primary Gonadal Failure). رسوب‌آهن در سلول‌های‌گنادی منجر به‌اختلال درتولید گنادوتروپین‌ها، هیپوگنادیسم و به‌دنبال آن تاخیر در بلوغ میگردد. بیش‌از 50% زنان مبتلا به‌تالاسمی، دچار آمنوره‌ی اولیه خواهند بود، در حالیکه آمنوره‌ی ثانویه هم به‌مرور زمان و به‌خصوص دربیمارانی‌که درمان چلاتور مناسب دریافت نمی‌کنند، رخ می‌دهد. درمردان مبتلا، رسوب‌آهن درسلول‌های‌جنسی منجر به‌کاهش تولید تستوسسترون و هیپوگنادیسم میگردد. تأخیر دربلوغ، هیپوگنادیسم و نقص درترشح هورمون‌های‌جنسی دربیماران مبتلا به‌تالاسمی ، منجر به‌افزایش جذب‌استخوان‌ها دراثر فعالیت بالای سلولهای استئوکلاست، اختلال در مینرالیزاسیون کافی استخوان و رسیدن به‌حداکثر تراکم‌استخوانی این افراد میگردد.
اضافه بار آهن و رسوب آن در سلول های پاراتیروئید و ایجاد بافت فیبروز که منجر به هیپوپاراتیروئیدی می گردد عامل دیگری است که در ابتلا به استئوپوروز در این بیماران موثر است. میزان پائین کلسیم و ویتامینD، میزان سرمی بالای فسفر و هورمون پاراتیروئید نرمال یا اندکی کاهش یافته از مشخصات این بیماران است.
این رسوبات پیشرونده درسلول‌های کبدی همچنین، منجر به اختلال در هیدروکسیلاسیون ویتامینD و جذب آن از روده و درنتیجه کمبود این ماده‌ی‌معدنی موثر دراستخوان‌سازی، دربدن این بیماران میگردد.
جانشینی آهن دراستخوان، ازطریق اتصال به کریستال‌های کلسیم هیدروکسی آپاتیت، موجب نقص در بلوغ استئوئیدها و معدنی‌شدن اسنخوان و استئومالاسی کانونی (Focal) میگردد. این استخوان آسیب‌دیده سبب کاهش واضح تراکم در BMD این بیماران میگردد.
درمان با چلاتورها:
ـ مسمومیت سلول‌ها دراثر دفروکسامین: ازطرف دیگر، درمان‌هایی که این بیماران جهت کاهش عوارض ناشی‌از تجمع آهن در بدنشان دریافت می‌کنند همچون دفروکسامین، به‌طور مستقیم موجب مهار تکثیروتمایز سلولهای استئوبلاست، مهار سنتز DNA و تکثیر فیبروبلاست‌ها و افزایش مرگ برنامه‌ریزی شده‌ی استئوبلاست‌ها(آپوپتوز) شده که منجر به‌تخریب استخوانی می‌شود. اسپوندیلوزیس، صاف‌شدن جسم مهره‌ها و کوتاهی ستون‌فقرات نیز دراین بیماران مشاهده می‌شود. علاوه‌براین، این چلاتورها موجب مهارجذب وعملکرد ویتامینD و سایر موادمعدنی همچون روی، ویتامینC و مس میگردد که همگی درمتابولیسم و سلامت‌استخوان دخیل هستند.
درمان:
آنچه درمدیریت استئوپوروز دربیماران تالاسمیک اهمیت‌دارد پیشگیری است:
ـ درمان آنمی
ـ مدیریت صحیح اضافه بار آهن به‌وسیله‌ی درمان‌های چلاتور کافی و مناسب
ـ رژیم‌غذایی مناسب و غنی از کلسیم، ویتامینD، روی و سایر موادمعدنی مورد نیاز رشد استخوان
ـ فعالیت بدنی کافی طی دوران رشد و تکامل استخوان
ـ پیشگیری و درمان به‌موقع هیپوگنادیسم
ـ درمان وکنترل سایر عوارض همراه در تالاسمی همچون دیابت، هیپوتیروئیدی و هیپرپاراتیروئیدی در نوجوانی
ـ پیگیری‌های/ سالانه‌ی تراکم‌استخوان، با تراکم‌سنجی استخوان (BMD) به‌روش DXA دربیماران مبتلا به‌تالاسمی
ـ استـفاده از درمان‌های جانشین هورمونی(HRT)، کلسی‌تونیــن(به‌خصوص دربیماران با دردهای‌استخوانی)، بیسفوسفونات‌ها(آلندرونیت، پامیدرونیت، زولدرونیک‌اسید) و نهایتا دنوزومـــاب (آنتــی‌بادی ضدRANKL) هم ممکن‌است دردرمان استئوپروز وکم‌کردن عوارض ناشی‌از کاهش تراکم‌استخوان دراین بیماران مورد‌توجه قرار‌گیرد. لازم به‌یادآوری است که هنوز شواهد کافی برای بی‌خطری و سودمندی این درمان‌ها درکودکان و نوجوانان وجود ندارد و نمی‌توان این درمان‌ها را به‌طور قطعی و با اطمینان، در همه‌ی گروه‌های سنی توصیه کرد.
ثبت نظر