ازدیاد فشارخون درحاملگی همچنان یکی ازمشکلات بارز مادران و کودکان در دنیا محسوب می‌شود پرهاکلامپسی به‌تنهایی و یا روی زمینه‌ی فشارخون مزمن یکی‌از خطرات بزرگ به‌شمار می‌آید و با اینکه در دهه‌ی گذشته پیشرفت‌های قابل‌ملاحظه‌یی در شناخت این بیماری در دوران بارداری و جلوگیری از عوارض آن از طریق خاتمه دادن به‌موقع حاملگی از یک طرف و مراقبتهای ویژه‌ی نوزادان از طرف دیگر انجام گردیده، لیکن هنوز مسأله‌ی مرگ‌ومیر ناشی ازاین پدیده، به‌نحو دلخواه مرتفع نگردیده است. ازجمله برمبنای مستندات اکنون ثابت‌گردیده که پرهاکلامپسی در بروز بیماری قلب‌وعروق درآینده‌ی بیماران نقش دارد. براین اساس کالج متخصصان زنان و مامایی آمریکا کارگروهی از نخبگان در تخصص‌های مختلف را انتخاب نمود تا نحوه‌ی درمان و پیشگیری از عوارض فشارخون درحاملگی را باتوجه به ارزیابی‌های مستند موجود بررسی وتوصیه‌های لازم برای کادر بالینی ارائه نماید.
این نخبگان ازگروه‌های متخصص علمی ـ بالینی در رشته‌های زنان و مامایی، داخلی، پریناتالوژی، فشارخون، نفرولوژی، بیهوشی، فیزیولوژی و بالاخره حامیان منشور حقوق بیمار را شامل می‌شوند.
نتیجه‌ی بررسی‌های این گروه همانا راهنمایی‌های مستند بالینی است که هم اکنون به آنها خواهیم پرداخت، توصیه‌های این گروه در موارد مختلف درجه‌بندی و برمبنای کیفی (qualified) و مدلل و اکیداً (Strong) ارائه گردیده است.
توصیه‌های کیفی آنهایی هستند که برای بیشتر بیماران مناسب و برای عده‌ی کمتری ممکن‌است مناسب نباشند دراین مورد وظیفه‌ی کاربران امور بهداشتی ازیک طرف و بیماران ازطرف دیگر ایجاب می‌کند تا برای رسیدن به تصمیم نهایی با یکدیگر همکاری کنند. توصیه‌های مدلل و اکیداً(Strong) تقریباً برای تمامی بیماران قابل اجراست.
نگاهی تازه به طبقه‌بندی اختلالات فشارخون درحاملگی:
دراین گزارش، گروه تحقیق، طبقه‌بندی فشارخون درحاملگی را که درسالهای 1972و1990 و 2000 از طرف کالج مزبور ارائه شده بود مبنای کار خود قرار‌داد ولی تغییراتی در محتوای طبقه‌بندی مزبور ارائه نمود. دراین تغییرات ازطرف کارگروه باتوجه به سیر بالینی پرهاکلامپسی شرط وجود پروتئینوری (proteinuria) برای تشخیص این بیمار و یا وخامت آن حذف گردیده زیرا با داشتن ازدیاد فشارخون و درغیاب پرتئینوری، پره اکلامپسی را می‌توان بر مبنای ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکتها به کمتر‌از 100.000ml) و اختلال کار کبد (بر مبنای افزایش حداقل دو برابر آنزیمهای کبدی) وهمچنین کاهش کارکلیه‌ها (برمبنای کراتین سرم (بیشتر از mg/mlا1/1 و یا افزایش کراتین در غیاب بیماری کلیوی) و بالاخره وجود ادم ریوی (pulmonary edema) و اختلالات سیستم اعصاب مرکزی تشخیص داد.
لذا باتوجه به نتایج تحقیقات اخیر که نشان‌دهنده‌ی حداقل ارتباط بین میزان پروتئینوری و تشخیص پره اکلامپسی است، وجود یک پروتئینوری شدید (بیش‌از 5گرم در ادرار 24ساعته) در غیاب ابتلائات سیستمیک را نمی‌توان به‌عنوان پرهاکلامپسی شدید تلقی نمود و چون دردمای کاهش رشد جنین با و یا بدون پرهاکلامپسی به‌طور مشابه عمل می‌شود لذا کاهش رشد جنین نیز به‌عنوان تشخیص پرهاکلامپسی شدید محسوب نمی‌شود.
پیش‌بینی ابتلا به پرهاکلامپسی:
تحقیقات دامنه‌داری در زمینه‌های مختلف اعم از عوامل جمعیتی، آنالیز‌های بیوشیمی و یافته‌های اولتراسونوگرافی به‌طور جداگانه و یا به‌صورت تجمیعی جهت پیش‌بینی به ابتلا پرهاکلامپسی تاکنون انجام گرفته، گرچه بعضی شواهد امیدوار‌کننده است لیکن تاکنون هیچکدام به غیر‌از تاریخچه‌ی پزشکی بیمار برای یافتن عوامل خطرساز دراین رابطه کمکی ننموده است. توصیه‌ی کارگروه دراین رابطه مدلل و بارز است(strong).
پیشگیری از پرهاکلامپسی:
استفاده از کلسیم ممکن‌است در کاهش شدت پره اکلامپسی آنهم دراجتماعاتی که به حد کافی به این عنصر دسترسی ندارند مؤثر باشد.
استفاده از آسپیرین به‌مقدار 60تا80 میلی‌گرم در روز آن هم در اواخر سه ماهه‌ی اول برای جلوگیری از پرهاکلامپسی در بیش‌از سی‌هزار (30.000) زن امتحان گردیده (Meta-analysis) و چنین به‌نظر می‌رسد که درکاهش پرهاکلامپسی و یا عوارض پریناتال اثر مختصری داشته باشد آن هم درجوامع پرخطر، درهمین جا باید متذکر گردید که استراحت درمنزل یا بیمارستان(bed-rest) ویا کاهش مصرف نمک طعام اثری در کاهش خطر پرهاکلامپسی ندارند. استفاده از ویتامینC و E تأثیری در جلوگیری از پرهاکلامپسی ندارند. توصیه کارگروه دراین‌رابطه برای بیشتر بیماران مناسب است.
تدابیر درمانی در پرهاکلامپسی و سندرم هلپ (HELP syndrome):
تحقیقات مستند بالینی بسیاری از جنبه‌های درمانی را روشن نموده، گرچه هنوز تعدادی ابهامات دراین رابطه بدون پاسخ مانده‌اند و نتیجه‌ی این تحقیقات به‌شرح زیر خلاصه می‌شود:
• مرگ مادران قابل پیشگیری است به‌شرط اینکه مراقبان بهداشت پرهاکلامپسی را یک بیماری پیش‌رونده تلقی کنند.
• هرگز به‌دلیل پروتئینوری (proteinuria) دربیمارانی‌که از بیماری به‌شدت رنج می‌برند و سایر ارگانهای وی دستخوش بیماری است غفلت نکنید زیرا اطلاعات عدیده نشان می‌دهند که عدم پروتئین در ادرار و یا کاهش آن دراین موارد گویای وضع وخیم مادر و نوزاد نخواهد بود.
• زمان خاتمه‌ی حاملگی دربیماران پره‌اکلامپتیک بدون درگیری شدید ارگانها در 37هفته حاملگی توصیه شده.
• توجه به وضع بیماران پره اکلامپتیک بعد از زایمان و همچنین عدم استفاده از داروهای ضد درد (NSAID) بسیار مهم است. زیرا داروی ضد درد مزبور ممکن است باعث تشدید فشارخون گردد. لذا باید از داروهای دیگر ضد درد استفاده نمود.
• مراقبت تنگاتنگ مادران مبتلا به فشارخون بارداری بدون علائم حاد، شامل بررسی مکرر حال مادر و اندازه‌گیری فشارخون روزانه توسط خود مادر و دوبار در هفته به‌وسیله‌ی پزشک و همچنین شمارش پلاکتها و اندازه‌گیری آنزیمهای کبدی می‌باشد.
• چنانچه فشارخون کمتر از 160/110 باشد و وضعیت مادر تثبیت شده باشد، تجویز داروهای ضد‌فشار‌خون توصیه نشده است.
• استراحت در رختـخواب (bed-rest) برای مادران پره‌اکلامپتیک بدون عوارض شدید، توصیه نشده گرچه ممکن‌است در موارد استثنایی (bed-rest) لازم گردد.
چنانچه شواهدی دال بر کاهش رشد جنین(IUGR) همراه با فشارخون بالا (پرهاکلامپسی) ملاحظه گردید، آنگاه برای ارزیابی سلامت جنین و آگاهی از کارایی مجموعه‌ی جنین، پلاسنتا از داپلر شریان بندناف آن هم در‌کنار بیوفیزیکال پروفیل می‌توان استفاده نمود.
برای مادران پره‌اکلامپتیک با فشارخون کمتر‌از160/110، استفاده از منیزیوم‌سولفات آن هم برای جلوگیری از اکلامپسی درغیاب سایر علائم حاد به طور روتین، توصیه نمی‌شود.
نتیجه: توصیه‌ی کارگروه در تمام موارد فوق الذکر برای اکثر بیماران صادق است (qualified).
توصیه کارگروه برای بیماران پره اکلامپتیک با علائم حاد به شرح زیر قاطعیت دارد(strong):
بیماران دچار پرهاکلامپسی شدید که در هفته‌ی 34 یا بیشتر باشند و وضعیت مادر وجنین نامساعد باشد، خاتمه‌ی حاملگی بدون در نظر گرفتن سن حاملگی بعد ازتثبیت حال مادراکیداً توصیه می‌شود.
مادران دچار پرهاکلامپسی شدید و کمتر از 34 هفته بارداری در‌صورتی‌که وضعیت بیمار و جنین حاد نباشد می‌توانند به حاملگی ادامه‌دهند به‌شرط آنکه در مرکزی مجهز برای مادر و نوزاد تحت‌نظر قرارگیرند. در‌این‌صورت تجویز کورتیکوئیدها برای رشد ریه‌های جنین اکیداً توصیه می‌شود.
برای مادران پره‌اکلامپتیک با فشارخون حداقل160/110 میلی‌متر جیوه، استفاده از داروهای کاهش‌دهنده‌ی فشارخون اکیداً توصیه می‌شود.
تصمیم به خاتمه‌ی حاملگی نباید برمبنای میزان پروتئین در ادرار و یا تغییرات آن گرفته شود بلکه باید برمبنای وضعیت بالینی مادر اتخاذ گردد.
خاتمه‌ی حاملگی برای مادران دچار پرهاکلامپسی شدید و قبل‌از قابلیت زنده‌ماندن جنین(viability) آن هم پس‌از تثبیت حال مادر، اکیداً توصیه می‌شود. تعلل دراین مورد جایز نیست.
در مادران دچار پرهاکلامپسی شدید که جنین قابل زنده‌ماندن (viable، 33+ شش روز) داشته آنهم به‌شرط تثبیت حال هر‌دو، می‌توان 48ساعت بعد‌از تجویز کورتیکوئیدها آن هم در‌شرایط زیر به حاملگی خاتمه داد.
ـ پارگی کیسه‌ی آب
ـ کاهش پلاکت کمتر از 100.000عدد در میلی‌لیتر
ـ بالا بودن میزان آنزیمهای کبدی (دوبرابر یا بیشتر‌ازحد طبیعی)
ـ کاهش رشد جنین (کمتر‌از 5th percentile)
ـ کاهش شدید مایع آمنیوتیک (AFI≤5cm)
ـ اختلالات کلیه‌ها و یا روند تشدید کار آنها
ـ عدم اطمینان از سلامت جنین ازطریق بیوفیزیکال و داپلر شریان بندناف
ثبت نظر