هماتـوم و فتـق

بیماری ۲۸‌ساله که دوسال پیش، هماتوم پهلوی‌راست او را عمل‌کرده بودم، با برجستگی جدارشکم و درد در کنارش دوباره پیش من آمد. گفت در‌این دوسال هیچگونه دشواری و دردی نداشته‌ام ولی اینک دوماه است که برجسته شده و گاه درد دارم. در بررسی بالینی، توده‌ی گردی سه در سه سانتیمتر بدست می‌خورد که بی‌گمان زیرپوست نبود. تنها اسکار جای«درن» عمل هماتوم دیده می‌شد.

همانگونه که در عمل پیشین، تاریخچه‌ی هرگونه ضربه و یا آسیبی را رد‌می‌کرد، این‌بار هم  بدون پیشینه‌ی آسیب ‌بود.  

در سونوگرافی توده‌ی کیستیک که به حفره‌ی صفاقی راه داشت، دیده شده بود. سطح پوست شکم یکرنگ بود، تندر نبود، تب نداشت و از دیدگاه گوارشی ـ ادراری گله‌ای نداشت. در جراحی، با جداسازی بسیار نرم در زیر عضله، ناگهان چرک بافشار بیرون‌زد و نزدیک به ۵۰۰ میلی‌لیتر چرک بدون‌ بو و زرد‌رنگ بیرون کشیده شد.نمونه‌ی چرک برای بررسی فرستاده شد. پس‌از شستشو، جداره‌ی آبسه بیشتر باز شد و در بررسی، لایه‌های مش «پرولن» در حفره‌ی آویزان به‌دست می‌خورد!؟ پینه‌ی مش برای پوشاندن سوراخ  باید هماننددرپوش تک لایه باشد!؟

سوند فولی سه‌راهی گذاشته و شستشو داده‌شد و بعد‌از شستشو در بخش، همراه آنتی بیوتیک‌تراپی دنبال‌شد.

بیمار اینک می‌گوید که: عمل فتق لاپاراسکوپیک داشته است. بی‌گمان چون گرفتاری‌ها دیررس و دور از جایگاه عمل بوده است،  جراح در بررسی‌های بعدی به آن نیاندیشیده و بیمار هم این را جدا از عمل می‌دانسته است.                            
این بیمار را پس‌از بهبودی آبسه، نزد جراح اندوسکوپیست خودش فرستاده‌ام. جوانی ۴۰‌ساله ساکن لندن، در لندن عمل فتق انگوئینال با روش لاپاروسکوپی شده با درد بسیار شدید پیش من آمد. پس‌از بررسی گفتم بهتر است دستکاری نشود و باز‌هم پیش جراح خودت برو. بعد نزد یکی‌از همکاران دانشمند و خوبم می‌رود و ایشان به بیمار پیشنهاد عمل می‌دهند. اما زمانی‌که بیمار نام مرا می‌آورد که گفته‌ام در این زمان دستکاری نشود بهتر است، همکار ارجمندم می‌فرمایند پس بهتراست دست نزنیم.
این درد یا پی‌آمد آسیب عصب، چسبندگی مش یا مشوم می‌باشد. نا‌گفته نماند که بیمار از دیدگاه روانی هم بسیار  بهم‌ریخته و آشفته بود. زمانی‌که از پریشانی‌اش پرسیدم پاسخ؛ جدا‌شدن از همسر بود!
جوان 24‌ساله‌ای را که قرار بود من عمل باز فتق انگوینال چپ بکنم، رفته و با لاپاروسکوپی عمل‌شده بود. دو ماه پس‌از عمل با نکروز، خونابه و چرک بالای پوبیس پیش من آمد که پس‌از درمان با شستشوی آنتی‌بیوتیک سرانجام بهبود یافت. او دیگر پیش جراح خودش نرفته بود. برای اینکه هر‌بار ایشان می‌گفتند این پی‌آمد عمل فتق نمی‌تواند باشد؛ و چون دور از جای عمل بود، پذیرفتنی بود و بی‌گمان آن همکار هم شاید بی‌راه نیاندیشیده بودند، اما راه داشت.
در هر عمل‌جراحی با تمام نکته‌بینی و نکته‌سنجی‌ها، آموخته‌ها و مهارت‌ها؛ پی‌آمد‌های ناخوشایند و گاه ناگوار پیش می‌آید. از دیدگاه ایمنی بیمار که امروز در کتاب‌ها و نوشتارها جای بازکرده است؛ باید پس‌از عمل، هر پیشامدی اتفاق افتاد به آن بیاندیشیم و پیگیر باشیم تا بیمار رنج نبَرد و هزینه‌ی بی‌جا نکند. پیامدها همیشه کتابی نیستند.

یادآوری:

عمل فتق با لاپاروسکوپی ازسال1990 آغاز و رفته‌رفته جایگاهش را در میدان جراحی باز  نموده و روشی پذیرفتنی شد. به‌ویژه که از دیدگاه بیمار:                  

*اسکار جراحی کمتر، زیبایی  بیشتر                                                      

*درد پس‌از عمل کمتر                                                           

*سرکاررفتن و آغاز ورزش زودتر را به‌همراه دارد.                               

گرچه گرانتر و زمان عمل درازمدت‌تر است.

در عمل لاپاروسکپی به‌ویژه برای فتق و برخی عمل‌ها، بی‌گمان باید دوره‌ی جداگانه‌ا‌ی افزون‌بر آموزش کله‌سیستکتومی دید و با آغاز کار، چند بیمار را با راهنمایی راهنما و آشنایی درست با آناتومی درون صفاقی فتق که بسیار دور از آموخته‌ی ما از عمل باز است، داشته باشیم. عمل فتق با لاپاروسکپی از دیدگاه دانش فنی، روشی پذیرفتنی است.

اما بی‌گمان باید با بررسی بیشتر بیمار به نسبت عمل باز و داشتن مهارت و دانش آن انجام گیرد وگرنه پیامد ناگوار تا شومی گریبانگیر بیمار و جراح می‌شود.

دکتر تابناک رسید: درود برهمکار ارجمند. درود برشما جناب دکتر تابناک.                   

ـ باز چه میکنی دوست من                                                                        

ـ در باره‌ی پیامدهای باورنکردنی و دردسر آفرین فتق با لاپاروسکپی می‌نویسم.                                                                                                           

ـ ای آقا، فتق که دیگر پیامد دشوار ندارد به‌ویژه با لاپاروسکپی‌، بعد هم تا کی می نویسی بس است. ترک عادت موجب مرض است. بیماری‌از عمل کیسه‌ی صفرایی که باید می‌شد ترس داشت، همسایه‌اش گفت: چرا پریشانی؟ عمل کیسه‌ی صفرا مانند عمل آپاندیس است، عمل آپاندیس هم به‌سادگی عمل لوزه است و نگرانی ندارد! گفتم از اینکه ایشان را دلداری می‌دهید شادم، اما درست عمل‌هایی را نام بردید که گرفتاری‌های باورنکردنی دارند. شایان‌تر اینکه ما عمل کوچک نداریم. هر عملی می‌تواند پیامدی نا‌خواسته و ناخوشایند داشته باشد.

هربیشه گمان مبر که خالی ست

شاید که در آن پلنگ خفته باشد

دکتر تابناک: تو که نیاز نداری پس چرا عمل‌می‌کنی و بیمار می‌بینی؟ با این همه دردسرها!

 موجیم که آسودگی ما عدم ماست

 ما زنده به آنیم که آرام نگیریم

دکتر تابناک: آفرین برتو، انرژی گرفتم. اما درباره‌ی عمل فتق با لیزر؟

درستش را بخواهی نمی‌دانم ما این واژه‌ی لیزر را که دهان پُرکن است به بیماران داده‌ایم یا خود آفریده‌اند. لیزر در بسیاری عمل‌ها جایگاهی ندارد. شاید با گفتن آن، بیمار پول بیشتری بپردازد. اما ما باید با بیماران روراست باشیم چون درمانگر هستیم و عاشق کارمان، در عشق نادرستی نمی‌گنجد.

لاپاروسکوپی فتق در همه‌ی بیماران روا نیست:در بیمارانی‌که داروی ضدانعقادی «وارفارین، اس‌آ» می‌خورند، در بیمارانی‌که گرفتاری خونی مانند هموفیلی دارند، در کودکان، چسبندگی‌ها، در بیماران با گرفتاری قلبی ـ تنفسی (گازکربنیک درون صفاق) و در بیماران چاق باید از انجام این روش حذرکرد.

روی‌هم‌رفته پیامد ناخوشایند پس‌از عمل فتق با لاپاروسکوپی ۱تا۱۰درصد است. بیشتر به‌دست تازه‌کارها پیش‌می‌آید. این بدان معنا نیست که عمل فتق با روش باز بدون پیامد ناخوشایند است. بی‌گمان در عمل باز، رسیدگی و پیشگیری از آسیب در دسترس‌تر است. باز بدان معنا نیست که لاپاروسکوپی را کنار بگذاریم، نه، اما باید با گزینش درست و آگاهی‌دادن به بیمار و نزدیکانش به‌روش کار و پیامدهای ناخواسته‌اش باشد. شوربختانه بیماران ما پس‌از جراحی اگر پیامد خوبی نداشت، مارا ترک می‌کنند! اگر همکار نیکخواه ما یا یک «‌وکیل» او را وادار یا راهنمایی به «شکایت‌» نکند، ما هرگز از پیشامدهای بعد‌از عملمان نخواهیم دانست؛ تا هوشیارانه‌تر عمل کنیم!