مننژیت بدون نشانه در عفونت کریپتوکوکی ریه

بیمار مردی‌است ۵۲ ساله، با تشخیص نهایی کریپتوکوکوزیس.

نشانه‌ها: ضایعات‌پوستی پیشانی و تب.

بخش‌تخصصی: بیماری‌های عفونی.

مشاهده عینی: سیربالینی غیرعادی.

• مختصری درمورد این بیماری:

عفونت‌کریپتوکوکوس‌نئوفورمانس (نئوفورمانس‌سی) یکی‌از شایع‌ترین عفونت‌های فرصت‌طلب (Opportunistic) در بیماران مبتلا به ایدز است. کریپتوکوکوس‌نئوفورمانس به‌طور‌معمول سیستم‌عصبی‌مرکزی (CNS) و یا ریه‌ها را با تظاهرات بالینی تی‌پیک خود درگیر می‌نماید.

• گزارش مورد بیماری (Case Report):

دراینجا، مورد یک مرد ۵۲ ‌ساله مبتلا به HIV1 با کریپتوکوکوس گزارش گردیده‌است و همراه آن مننژیت تحت حاد، کریپتوکوکوس پوستی و ریوی نیز مشاهده‌می‌شود که ضایعه پوستی تنها شکایت اصلی مطرح شده‌بود. به‌علاوه، نتایج حاصل‌از آزمایشات مایع‌مغزی‌نخاعی(CSF) و اسکن توموگرافی کامپیوتری ریه (CT :Computed Tumography) غیرطبیعی بودند.

عفونت کریپتوکوکوس‌نئوفورمانس (C.neoformans)  تحت عنوان کریپتوکوکوس، یکی از شایع‌ترین عفونت‌های فرصت‌طلب در افراد مبتلا‌ به ویروس نقص ایمنی انسان(HIV) با تعداد بسیارکم لنفوسیت‌CD4 T است. معمولاً کریپتوکوکوس‌نئوفورمانس سیستم ‌عصبی‌مرکزی‌(CNS) و یا ریه‌ها را آلوده‌می‌کند. دراینجا ما موردی مبتلا به HIV1 با کریپتوکوکوس منتشرشده، ازجمله مننژیت تحت‌حاد، عفونت‌ریوی آتیپیک (غیرمعمول) و کریپتوکوکوس‌پوستی را گزارش‌‌‌می‌دهیم که ضایعه پوستی تنها شکایت اصلی مطرح شده‌بود.

• شرح گزارش:

یک مرد ۵۲ ساله از بروز یک ماهه ضایعه‌ای پوستی روی پیشانی ‌و تب یک‌هفته‌ای شکایت داشت. یک‌ماه پیش، ابتدا او متوجه یک تاول مایع باقطر حدود ۵سانتیمتر در ۱/۵سانتیمتر روی پوست‌پیشانی خودشد(شکل۱A). پس‌از یک‌هفته، این تاول خودبه‌خود ترکیده و یک زخم پوستی با لایه‌ای چرک‌سفید تشکیل داده‌بود. یک‌هفته بعد، تبی‌غیرعادی با بالاترین دمای حدود ۳۸/۵درجه سانتیگراد در بیمار شروع شده‌بود که‌این تب 1هفته ادامه‌داشت. بیمار از ناراحتی خفیفی شکایت‌داشت، اما دچار تنگی قفسه‌سینه، سرفه‌خشک و یا گلودرد شدیدی نبود. درطول روند این مورد، وی دچار نشانه‌های عصب روان‌شناختی یا نشانه‌هایی همانند سرگیجه، سردرد، سفتی‌گردن، نورگریزی (Photophobia)، بی‌حالی، تغییر فعالیت‌مغزی، تغییرات شخصیتی و یا از‌دست‌رفتن حافظه نبود. سابقه‌پزشکی پیشین وی شامل بیماری ۷ساله فشاربالای‌خون و بیماری ۵ساله دیابت ملیتوس بود. به‌علاوه، وی ۳۲سال سابقه تماس‌جنسی با مردان را داشت. درهنگام پذیرش، به‌جز زخم پوست‌پیشانی، درمعاینه فیزیکی هیچ صدای خس‌خس در ریه‌های وی و یا هر‌نشانه‌ مثبتی در سیستم‌عصبی‌مرکزی وی مشاهده‌نشد. تست‌های آزمایشگاهی نشان‌داد که بیمار برای آنتـی‌ژن ضدنئوفرمان‌های ســرم و آنتی‌بادی ضدHIV با سنجش ایمنی جذب مرتبط با آنزیم (تستELISA) مثبت بود. آزمایش بیشتر تجزیه ‌و تحلیل لکه وسترن، عفونتHIV را تأییدکرد. تعداد سلول CD4‌، ۲۲سلول در μL بود. نتایج تست‌های آزمایشگاهی انجام‌شده درهنگام پذیرش در جدول۱ نشان‌داده شده‌اند. بیوپسی از محل پوست انجام‌شد و بافت‌شناسی، مخمرهای نئوفورمن کریپتوکوکوس با کپسول‌های مخاطی مشخص که با توده‌های هیستوسیت‌های کفی مخلوط شده‌بود را نشان‌داد (شکل۱B). این یافته با تشخیص عفونت کریپتوکوک پوستی تصدیق‌شده سازگار بود. به این دلیل که معمولاً کریپتوکوکوس به‌شکل مننژیت تحت‌حاد و یا مننگوآنسفالیت ظاهر‌می‌شود، حتی اگر بیماران هیچ تظاهرات عصبی نیز نداشته باشند، به‌طورمعمول تحت پونکسیون کمری قرار‌می‌گیرند تا مایع مغزی‌نخاعی (CSF) آنها برای آزمایش گرفته‌شود. اگرچه تعداد سلول و فشار مایع مغزی نخاعی طبیعی بود، اما آنتی‌ژن مثبت آنتی‌کریپتوکوک و رنگ‌شدن جوهر نوری ایندیا در مایع مغزی نخاعی، عفونت کریپتوکوکوس نئوفورمانس در سیستم عصبی مرکزی را تأییدکرد (شکل۱C)، اما تصویربرداری رزونانس مغناطیسی‌مغز(MRI) هیچ مرکز موضعی را در Parenchyma مغزی نشان‌نداد. به‌علاوه، یک سی‌تی‌اسکن توراسیک با کدورت شیشه‌ای زمین دوجانبه (GGO) و تثبیت کانونی، با سوراخ نازک در دیواره هر ریه (که در ریه‌راست شدید بود) ارائه‌شد (شکل‌۲A، ۲E، ۲I، ۲M). درنتیجه، این بیمار مشکوک به داشتن پنوموسیستیس‌پنومونی (PCP) بود و لاواژ‌برونکو آلوئولار(BAL) انجام‌شد (شکل۱D). رشد کریپتوکوکوس نئوفورمانس در کشت‌ قارچ مایع BAL مشاهده‌شد، اما رنگ‌آمیزی ایمونوفلورسنت‌پنوموسیت منفی بود (جدول۱).

ابتدا بیمار به‌مدت ۳هفته تحت‌درمان القایی برای کریپتوکوکوس انتشاریافته، از‌جمله فرمولB آمفوتریسین با دوز mg/kg ۰/۷ روزانه و فلوکونازول ۸۰۰mg روزانه قرارگرفت. همزمان، به‌این‌دلیل‌که لکه‌پنوموسیستیس ایمنی فلورسنت منفیBALF کاملاً PCP را مستثنی نمی‌کند، او ۲۱روز تحت‌درمان آنتی‌پنوموسیستیس تری‌آمینو‌پری مسیفالمتراکازول (۹۶۰mg‌/۲۸۰۰mg‌ در روز) قرارگرفت. سپس بیمار به‌مدت ۸ هفته تحت‌درمان تثبیتی با فلوکونازول ۸۰۰‌میلی‌گرم به‌طور روزانه و ۱۲ماه درمان نگهدارنده درازمدت با فلوکونازول ۸۰۰ میلی‌گرم به‌طور روزانه قرارگرفت. دوهفته پس‌از اتمام درمان‌القایی، بیمار آغاز به دریافت درمان ترکیبی رتروویروسی، ازجمله تنفوویر، لامیوودین و افاویرنز کرد. پس‌از ۲هفته درمان، بیمار بهبود در ضایعه‌پوستی و GGO ریوی (شکل‌های ۱A، ۱E، ۱F، ۲A-۲P) و کشت CSF منفی پس‌از تکرار پونکسیون کمری نشان‌داد، اما به‌نظر‌می‌رسید ۲حفره ریوی تغییری نکرده‌بودند (شکل2A-۲P).

• بحث:

اگرچه ممکن‌است هر عضوی از بدن درگیر این بیماری شود، اما به‌طور‌معمول کریپتوکوکوس‌نئوفورمانس سیستم عصبی‌مرکزی را آلوده‌می‌کند و به‌شکل مننژیت و یا مننگوانسفالیت در بیماران مبتلا به‌HIV ظهورمی‌کند. محدوده بروز مننژیت کریپتوکوک از ۰/۰۴‌درصد تا ۱۲درصد درسال در‌میان افراد مبتلا به HIV بوده و در کشورهای جنوب صحرای آفریقا بالاترین بار سالانه را دارد، به‌طوری‌که دوسوم ازبیماران در‌عرض ۳ماه پس‌از آلودگی می‌میرند. تب، ضعف، بــی‌قراری و ســردرد شایــع‌ترین نشانه‌های مننژیت کریپتوکوکوس‌نئوفورمانس و مننگوانسفالیت هستند. تنها یک‌سوم‌ از بیماران نشــانـه‌های مننژیــت را تجربه می‌کنند و نشانه‌های انسفالوپاتیک به‌طورمعمول ناشی‌از افزایش فشار داخل جـمجـمه می‌باشد. دراین‌مورد، اگرچه مننژیت‌کریپتوکوکال با آنتی‌ژن مثـــبــت آنتی‌کریپتوکوکال و رنگ‌شدن جوهر ‌نوری ‌هندی درCSF تأییدشد، اما این بیمار هیچ نشانه عصبی بروز نداد.

استنشاق‌ مخمرهای خشک‌شده و یا هاگ‌های عفونی، مسیر اصلی عفونت کریپتوکوکوس نئوفورمانس در انسان‌ها است؛ درنتیجه، ریه‌ها نیز به عفونت کریپتوکوکوس‌نئوفورمانس حساس هستند که می‌تواند بدون‌ نشانه، یا سرفه و تنگی ‌آشکار و حتی سندرم دیسترس تنفسی‌حاد باشد. عفونت تنهای ریه به‌نسبت شایع است و رادیوگرافی معمولی از قفسه‌سینه آن، تثبیت لوبار و انفیلتراسیون نودولار به‌ندرت می‌باشد. موضوع جالب‌توجه این‌‌است ‌که ایـن مورد GGO دوجانبه و حفره‌های نازک دیواره بدون هیچ نشانه‌تنفسی قابل‌توجه، حتی با تأیید عفونت کریپتوکوکوس نئوفورمانس ‌ریه را نشان‌داد.

کریپتوکوکوس پوستی اولیه می‌تواند هم درافراد مبتلا به نقص‌ایمنی و هم افراد دارای دستگاه ایمنی سالم رخ‌دهد. تنها ۱۰تا۱۵درصد‌از موارد عفونت کریپتوکوکال انتشاریافته دارای نشانه‌های پوستی هستند و به‌نظرمی‌رسد که مردان بیشتر نسبـت‌به کریپتوکوکوس‌پوستی حساس هستند. ممکن‌است ضایعات‌پوستی کریپتوکوکوس دارای نشانه‌های مختلف بی‌شماری ازجمله جوش‌های چرکی، کورک‌ها، برآمدگی‌ها و یا زخم‌ها باشند. کریپتوکوکوس پوستی اغلب به اشتباه و به‌دلیل نشانه‌های غیرخاص، به‌عنوان کارسینوم و دیگر بیماری‌های پوستی تشخیص‌داده‌می‌شود. درنتیجه، تشخیص آسیب‌شناسی یا علت‌شناسی برای تشخیص قطعی کریپتوکوکوس پوستی لازم و ضروری می‌باشد.