جستجو برای یافتن روش‌سنجش و کنترل‌بهینه و به‌موقع قندخون در بیماری‌های‌وخیم ناشی‌از اختلال قندخون(Dysglycemia) که‌تحت عنوان قندبالا، قندپایین و نوسانات‌قند درطول و بعد‌از بیماری خطیر دربیماران بستری دربخشICU تعریف‌می‌شود، ادامه‌دارد. بررسی‌های بسیاری آگاهی ما را نسبت به‌توانایی تأثیر اختلال قندخون دربیماران بزرگسال بستری درICU افزایش‌داده‌اند. بین سال‌های ۲۰۰۱ تا ۲۰۰۹ ازکنترل سختگیرانه قندخون(بین ۸۰تاmg/dI۱۱۰) دربیماران بدحال به‌شدت دفاع‌می‌شد. مشاهده نتایج گزارش بررسی NICE-SUGAR (بررسی قندنرمال درICU ـ بررسی سوروایوال بااستفاده از الگوریتم تنظیم قندخون) که بیان‌می‌داشت کنترل قندخون سختگیرانه (بین۸۱تا۱۰۸تاmg/dI) درمقایسه با قندخون ۱۸۰mg/dl یا کمتر با مرگ‌های بیشتری همراه بوده‌است، سبب‌شد که این روش کنار گذاشته‌شود.
پرسش‌ها درمورد کنترل قندخون بیماران بستری همچنان باقی مانده‌است. اول این که افراد با بیماری‌های متفاوت، خطرات متفاوتی دردرجه اختلال قندخون یکسان‌دارند. برای نمونه گزارش شده‌است که بیماران بدحال با سابقه دیابت قبلی نسبت به بیماران بدحال دیگر که به‌دلیل استرس، افزایش قندخون داشته‌اند و اختلالات قندخون جدیدی را تجربه‌می‌کنند، بهتر این اختلالات و افزایش متوسط قند را پشت‌سر می‌گذارنند. مطلع‌بودن از وجود و یا عدم وجود سابقه بیماری دیابت با‌توجه به تعداد قابل‌توجهی از بیمارانی که در زمان بستری درICU دیابت تشخیص داده نشده دارند، پره دیابتیک هستند و یا سطح قندخون ناشتای مختل دارند، بسیار غیرمحتمل به‌نظر می‌رسد.
اقدامات غربالگری برای تشخیص بیمارانی که می‌خواهند درICU بستری شوند (مانندHbA1c) ارزشمند می‌باشد ولی عوامل مهمی مانند وجود همزمان همولیز، تزریق اخیرخون، آنمی‌آپلاستیک و یا هموگلوبینوپاتی‌ها وجود دارند که می‌توانند نتیجه آزمایشات را مختل‌نمایند.
به‌علاوه مشخصات خاص هر بیمار و مشخصه‌های تکنیکی ممکن‌است صحت و سنجش قندخون به موقع را در بیماران بزرگسال بستری درICU محدود نماید. برای نمونه تورم، دمای محیطی، انقباض عروقی و استفاده از برخی داروهای همزمان می‌تواند مقدار قند نمونه خون گرفته‌شده از مویرگ‌های نوک‌انگشت را تغییردهد.
دوبررسی‌گذشته‌نگر که‌درProceeding Mayo Clinic انجام‌شده، اطلاعات بیشتری از کنترل قندخون به‌ویژه درمورد کنترل و اندازه‌گیری قندخون به ما نشان‌می‌دهد. در ابتدا در بررسی، ۶۳۸۷ بیمار بستری در ICU و 4462بیمار منتقل‌شده از ICU که دربخش مراقبت‌عمومی بستری بودند، در دو مرکزپزشکی مختلف شرکت داده‌شدند. محققان میزان خطر مرگومیر در بیماران با و بدون‌سابقه دیابت قبلی را براساس میزان متوسط سطح قندخونشان، رخدادهای افت قندخون (قندخون کمتراز ۷۰mg/dl ) و نوسانات قندخون (با ضریب واریانت بیشتر‌از ۲۰درصد) مقایسه‌کردند. این بیماران در گروه‌های قند۸۰ تا۱۱۰، ۱۱۰تا۱۴۰، ۱۴۰تا۱۸۰ و بیشتر از ۱۸۰mg/dl دسته‌بندی شده‌بودند.
در بیماران بدون سابقه دیابت، افزایش سطوح متوسط قندخون، نوسانات قندخون و افت قندخون با افزایش میزان مرگومیر چه در بیماران‌بستری در ICU و چه در منتقل‌شدگان ازICU و بستری در بخش‌عمومی همراه بود. به‌طور قابل‌توجهی در متوسط قندخون ۸۰ تا۱۱۰، ۱۱۰تا۱۴۰، ۱۴۰تا۱۸۰ و ۱۸۰mg/dl و بیشتر در بیماران‌بستری درICU، نسبت به بیماران منتقل‌شده از ICU و بستری دربخش‌های عمومی ارتباط قوی‌تری وجود داشت. در بیماران ICU به‌ترتیب میزان مرگ‌و میر ۴/۵درصد،۷/۳درصد، ۱۲/۱۶درصد و ۳۲/۸۲درصد بود. درمقابل در بیماران بستری در بخش‌عمومی که درگذشته در ICU بستری بودند به‌ترتیب میزان مرگومیر ۲/۷۴درصد، ۲/۶۴درصد، ۷/۸۸درصد و ۵/۶۶درصد گزارش‌شد.
در بیماران با سابقه قبلی دیابت، بیماران بستری در ICU با افت قندخون و یا نوسانات قندخون و بیماران بستری در بخش‌های عمومی که درگذشته در ICU بستری بوده‌اند، با افت قندخون افزایش میزان مرگومیر دیده‌شد. این درحالی است که نه در بیماران دیابتی بستری درICU و نه در منتقل‌شدگان ICU دیابتی‌بستری دربخش، افزایش متوسط قندخون موجب افزایش میزان مرگومیر نشد و در افراد بستری دربخشی که قبلاً درICU بوده‌اند، حتی نوسانات قندخون نیز میزان مرگومیر را افزایش‌نداد. باید توجه‌داشت که درگروه افرادی که از قبل سابقه بیماری دیابت نداشتند، میزان افزایش خطر مرگومیر با‌افزایش متوسط قندخون دیده‌شد؛ بنابراین محققان این مقاله سنجش قندخون سختگیرانه را برای این گروه از بیماران توصیه‌می‌کنند.
این بررسی تنها کنترل قند از زمان بستری درICU تا بستری در بخش را مورد بررسی قرار داده و هنوز مشکلات دیگری پیش از تنظیم اهداف درمانی رایج قندخون بیماران بستری درICU باقی‌مانده که بررسی نشده است.
ابتدا وضعیت دیابت بیمار در زمان بستری با استفاده‌از اطلاعات موجود (اعم از پرسش از خود بیمار، همراهان و بررسی پرونده قبلی بیمار) مشخص‌شده بود. متأسفانه، بیشتر‌از 25درصد‌از افراد دیابتی تشخیص‌داده نشده‌اند و تنها در ۱۰درصد‌از بیماران در بررسی انجام‌شده (درحالی‌که بستری در بیمارستان‌بودند) سطحHbA1c اندازه‌گیری‌شد. بیمارانی‌که بیماری زمینه‌ای دیابت‌داشتند و تشخیص داده‌نشده بودند، چنانچه در‌این‌بررسی در گروه غیردیابتی دسته‌بندی شده‌باشند، ممکن‌است نتایج را تغییر داده‌باشند و شرح بیشتری از وضعیت پره‌دیابتیک در بررسی معین نشده‌بود. مشخص‌نیست که آیا این گروه از بیماران بدون‌سابقه دیابت با قندناشتای مختل یا افراد پره‌دیابتیک با درمان سختگیرانه بهتر جواب گرفته‌اند یا با درمان مرسوم.
دوم، کنترل‌قند بیماران بستری درICU و بیماران بستری دربخش، استاندارد شده‌نبود. درICU، پرستاران تعداد دفعات اندازه‌گیری قند خون را تعیین‌کرده بودند و روش اندازه‌گیری قندخون استانداردشده نبوده است و نمونه‌های مویرگی مجاز شمرده‌شده‌بودند. باید توجه‌داشت که تنها یک روش اندازه‌گیری قند برای بیماران بدحال بستری درICU توسطFDA تأییدشده‌است و روش نمونه‌گیری مویرگی در بیمارانICU به‌دلیل احتمال غیرصحیح‌بودن، تأییدشده نیست. به‌علاوه، تعداد دفعات اندازه‌گیری قندخون در بخش‌عمومی، توسط پزشکان مشخص شده‌بود که استانداردشده نبود.
سوم، بیماران براساس سوابق‌پزشکی که داشتند و یاعوامل خطر دیگری که ممکن‌است نتایج کنترل قندخون را تحت‌تأثیر قراردهد، متمایز نشده‌بودند.
چهارم، میزان خطر افت‌قند و عوارض نامطلوب نتایج آن، همانطور که در بررسی‌های آینده‌نگر اخیر مشاهده و بار دیگر در این بررسی تأییدگردید، ممکن‌است با استانداردهای کنترل قندخون سخت‌گیرانه‌تر افزایش‌یابد.
پنجم، سطح قندخون به تنهایی می‌تواند منعکس‌کننده شدت بیماری باشد؛ به‌طوری که کنترل قندخون می‌تواند اثر بالینی مستقیم بالایی داشته‌باشد.
در آخر، داده‌ها درمورد بستری مجدد درICU که می‌تواند نتایج آماری بررسی را تغییردهند، در بررسی آورده نشده بودند.
در بررسی دیگری که مربوط به‌همین موضوع بود، درستــی اندازه‌گیـری‌های قنـدخون با استفاده‌از آنالیزBlood Gas Analyzer) BGA) به‌دست‌آمده از بیمارانICU درمقایسه بامقادیر گلداستاندارد آزمایشگاه مرجع (مرکزی) که به‌عنوان مقدار مرجع درنظر گرفته‌شده بود را نشان‌داده‌است.
مدت زمانی‌که ازهنگام دستور سنجش قندبیمار تارسیدن به نتیجه طی‌می‌شود (Turn Around Time) بسیارحیاتی می‌باشد. بنابراین هنگامی‌که نمونه خون به آزمایشگاه ارسال‌می‌شود، می‌تواند کنترل قندخون بیمار را با تأخیر بسیار همراه‌کند. محققان قندخون ۲۶۷۱بیمار را با دو روش فوق اندازه‌گیری کردند که شامل بررسی زیرمجموعه ۵۰تایی بیماران هیپوگلیسمیک بدحال نیز بود و دریافتند که۹۸/۱درصد از مقادیر در محدوده ۹۵درصد Limit of Agreement) LOA) هستند، درحالی‌که سوگیری عمومی ۳/۱mg/dlـ بود. این مقادیر حتی‌در هیپوگلیسمی درست‌تر نیز بود (۱۰۰درصد با متوسط سوگیری ۰/۸mg/dlـ ).
اگرچه این داده‌ها براساس استانداردهای ایزو ۲۰۱۳ استاندارد بود ولی با دستورالعمل‌های۲۰۱۶ FDA همخوانی نداشت. براساس محدودیت‌هایی که برای مراکز مراقبت پزشکی و خدماتی در زمینه اندازه‌گیری قندخون درICU وضع شده‌است، کاربردBGA در رده روش‌های استاندارد قرار نمی‌گیرد. برای تشخیص این که آیاBGA برای اندازه‌گیری قندخون درICU به هدف محدودسازی خطر در بیماران، به‌درستی دست پیدامی‌کند یا خیر، محققان از دو روش CEGوSEG استفاده‌کردند.
آنالیزCEG نشان‌داد که ۹۹/۹درصد از مقادیرBGA درمحدوده «بدون‌خطر» بودند.
آنالیزSEG نیز این یافته‌ها را بدون‌وجود هیچ مقداری در محدوده‌های خطر قابل‌توجه، تأییدکرد.
این بررسی درک بالینی در کاربردBGA برای اندازه‌گیری غلظت قندخون را فراهم‌می‌کند. چرا که بررسی‌های قبلی کوچک‌تر بودند و در بررسی و تحلیل افت قندخون محدودیت داشتند. تحلیل‌های امروزی پیشنهادمیکنند که اگرچه سنجش‌ها مطابق بامعیارهای دستورالعمل 2016 FDA نیست، اما نتایج این بررسی برافزایش میزان‌خطر بیماران، حتی بیماران با افت قند، دلالت نمی‌کنند.
این دو بررسی ما را به سمت نتایج مهمی رهنمون می‌کنند. قابل‌توجه است که انواع اختلال قندخون باپیامدهای بدتر در بیماران مختلف همراه است و مستلزم بررسی و کنترل دقیق می‌باشد. البته کنترل بهینه هنوز درحال تعریف‌شدن است و گروه‌های خاص بیمار ممکن‌است از روش‌های درمانی متفاوت سودببرند. افت‌قند در تمام گروه‌ها عامل خطر روشنی می‌باشد. استانداردسازی درمان، چالش‌برانگیز بوده و بسیار سخت است که بدون به‌حساب‌آوردن پروتکول‌های خاص و امکانات لازم برای پایش قندخون و مداخله با استفاده از منابع‌مختلف، کنترل سختگیرانه را به کاربرد. در هرحال استفاده از BGA بر بالین بیمار برای سنجش قندخون از نظر بالینی پذیرفته‌شده و مورد قبول است، بدون این‌که میزان‌خطر را افزایش‌دهد.
جهت برطرف‌کردن مناسب اختلال قندخون و شدت‌کنترل، شناسایی زودهنگام بیماران با سابقه قبلی دیابت مهم و حیاتی می‌باشد. دیابتی‌ها، دیابتی‌های تشخیص داده‌نشده و پره‌دیابتیک‌ها، درتمامی جمعیت‌های انسانی وجود دارند و به‌دلیل‌اینکه حساسیت هرکدام از این گروه از بیماران به انسولین متفاوت است، با رژیم‌های کنترل قندخون متفاوتی نتایج‌درمانی حاصل‌می‌شود. جداکردن میزان‌خطر درمیان جمعیت‌عمومی براساس سطح متوسط قندخون، نیاز به موازنه میزان خطر در تک‌تک بیماران و پیامدهای رویدادهای افت قندخون دارد. رژیم‌های غذایی غربالگری ما نیاز به پیشرفت به‌سمت مطابقت بیشتر با جمعیت ما دارد.
کنترل قندخون به منابع محلی، تاریخچه بیمار و شرایط ، الگوهای بالینی مراقبان بهداشتی و تکنیک‌های اندازه‌گیری قندخون وابسته است. محققان تغییر رژیم‌های کنترلی در بیماران‌دیابتی و کنترل سختگیرانه دربیماران غیردیابتی را پیشنهادمیکنند. این پیشنهاد کمی پرسش‌برانگیز است، چرا که نتایج بررسی‌های آینده‌نگر قبلی، ارتباطی میان کنترل سختگیرانه قند و حوادث افت‌قند و عوارض به‌دنبال آن را اثبات کرده‌بودند. علاوه‌بر آن، بررسی‌های بعدی ممکن‌است که عوامل خاص تشخیصی دیگری را شناسایی‌کنند و زمانی‌که نتایج آن مشخص‌شد، رژیم‌های کنترل قند متفاوتی را موجب گردند. بنابراین، پیش‌از تغییر هدف‌های درمانی قندخون، ما نیاز به بررسی‌های آینده‌نگر کامل‌تر کنترل قندخون داریم که گروه‌ها بتوانند روش‌های سنجش و کنترل قندخون استانداردشده‌ای را به‌کارببرند. گرچه استفاده‌از BGA برای اندازه گیری قندخون بی‌خطر به‌نظر‌می‌رسد و ممکن‌است توانایی ما برای کنترل سریع و صحیح اختلال قندخون را بهبود بخشد، ولی تا آن زمان که بررسی‌ها کامل‌تر انجام‌گیرند، ما به دستورالعمل‌های رایج کنترل قندخون اتکا‌می‌نماییم.
Ref
Mayo Clinic 2017
ثبت نظر