جزئیات شیوه نامه اجرایی بیمه اجباری اعلام شد

به گزارش خبرنگار مهر، این شیوه نامه به منظور تعیین جزئیات اجرایی بند الف ماده ۷۰ قانون برنامه ششم توسعه و آئین نامه اجرایی آن و ضابطه مند کردن فرآیند ارزیابی وسع و برقراری پوشش بیمه ای آحاد جامعه، ابلاغ شده است.

ثبت نام بیمه اجباری افراد فاقد بیمه همزمان با هفته بیمه سلامت در هفته اول آبان ماه از سوی این سازمان آغاز می شود و افرادی که از هیچ نوع بیمه ای برخوردار نیستند می توانند به صورت اینترنتی اقدام نمایند.

براساس آمارهای موجود ۸ تا ۱۰ میلیون نفر از جمعیت ایران در حال حاضر از هیچ نوع بیمه ای برخوردار نیستند بنابراین برای بیمه این افراد آیین نامه بیمه اجباری تدوین و ابلاغ شده است.

 براساس این آیین نامه افرادی که در سایت اعلام شده برای بیمه اجباری ثبت نام می کنند همزمان از سوی وزارت تعاون کار و رفاه اجتماعی نیز آزمون وسع برای آنها انجام می شود و یک ماه برای اعلام نتایج آزمون و اینکه ثبت نام کنندگان در چه دهکی قرار گرفته اند زمان در نظر گرفته شده است.

پس از اعلام دهکهای ثبت نام کنندگان بیمه اجباری میزان حق بیمه پرداختی آنها نیز مشخص می شود و افراد می توانند حق بیمه خود و افراد تحت تکفل را پرداخت کنند.

براساس این آیین نامه کلیه خانوارهای فاقد پوشش بیمه ای مکلفند برای برخورداری از مزایای پوشش بیمه ای و یارانه دولت بابت حق بیمه، ظرف شش ماه نسبت به ثبت نام و تقاضا برابر این شیوه نامه اقدام کنند. خانوارهای فاقد پوشش بیمه، در چارچوب ضوابط آئین نامه اجرایی و این شیوه نامه مورد ارزیابی وسع قرار گرفته و براساس نتایج حاصل، حق برخورداری از یاراه و میزان آن (۵۰ درصد حق بیه یا صد درصد آن) مشخص می شود.

تبصره-بیمه شدگان فعلی صندوق کارکنان دولت و صندوق سایر اقشار (به استثنای افراد تحت پوشش نهادهای حمایتی) از این قاعده مستثنی خواهند بود.

ماده ۳-ضوابط و فرآیند اقدامات مربوط به پوشش بیمه ای خانوارهای فاقد پوشش و بهره مندی آنها از یارانه حق بیمه به شرح زیر است:

الف-کلیه خانوارهای فاقد پوشش بیمه باید ظرف ۶ ماه در چارچوب این شیوه نامه به درگاه الکترونیک سازمان، به نشانی http://eservices.ihio.gov.ir/isc/  یا دفاتر پیشخوان مراجعه کنند تا به ترتیب زیر در مورد آنها اقدام و اتخاذ تصمیم شود (در سامانه مذکور امکان پرداخت حق بیمه فراهم شده است).

۱-متقاضی در صورت خوداظهاری مبنی بر داشتن توانایی مالی، نسبت به پرداخت حق بیمه ماهانه هر نفر بر اساس سرانه بیمه خدمات درمانی موضوع مصوبه شماره ۰۵۶۴۰۳ت/۳۸۹۳ مورخ ۱۳۹۸.۰۱.۱۹ به میزان ۴۸۴۰۰۰ ریال برای سال ۱۳۹۸ و تغییرات بعدی آن سالانه به تصویب هیات دولت می رسد با رعایت شرط خانوار اقدام می نماید.

۲-در صورت درخواست متقاضی به منظور برخورداری از یارانه حق بیمه، وزارت بر اساس استعلام سازمان بیمه سلامت، نسبت به ارزیابی وسع اقدام و نتیجه را در بازه زمانی یک ماهه به سازمان بیمه سلامت اعلام می کند. بر اساس نتایج ارزیابی وسع، اقدامات بعدی به ترتیب زیر انجام خواهد شد:

۲-۱- در مورد گروه اول( خانوارهای دارای درآمد کمتر از چهل درصد حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار یا خانوارهایی که در یکی از دهک های درآمدی یک، دو یا سه شناسایی می شوند) صددرصد حق بیمه خانوار از سوی دولت پرداخت و پوشش بیمه ای و صدور دفترچه بدون دوره انتظار و با رعایت شرط خانوار، برقرار گردد.

۲-۲-در مورد گروه دوم ( خانوارهای دارای درآمد بین چهل درصد حداقل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار تا صد درصد آن یا خانوارهایی که در دهک درآمدی چهار شناسایی می شوند)با اخذ پنجاه درصد (۱۰۰ درصد) سرانه حق بیمه معادل ۴۸۴۰۰۰ ریال در سال جاری از متقاضی نسبت به برقراری پوشش بیمه ای و صدور دفترچه با دوره انتظار ده روزه با رعایت شرط خانوار پس از واریز حق بیمه اقدام شود.

تبصره-متقاضی نتیجه ثبت نام و ارزیابی وسع را از طریق مراجعه به سایت پس از بازه زمانی تعیین شده یا ارسال پیامک دریافت خواهد کرد.

ب-در صورت مراجعه افراد فاقد پوشش بیمه ای، پس از گذشت ۶ ماه به ترتیب زیر اقدام شود:

متقاضیان پوشش بیمه ای فاقد بیمه پایه سلامت پس از انقضای ۶ ماه با پرداخت کل حق بیمه یکساله با رعایت شرط خانوار و ۱۰ روز دوره انتظار مشمول پوشش بیمه ای خواهند بود. این خانوارها پیش از انقضای اعتبار دفاتر بیمه ای خویش می توانند تقاضای ارزیابی وسع و اقدام بر اساس نتایج آن را نمایند و بر این اساس از استمرار پوشش بیمه ای برخوردار شوند. در صورت عدم ارائه تقاضا تداوم پوشش بیمه ای با پرداخت ۱۰۰ درصد حق بیمه امکانپذیر خواهد بود.

تبصره ۱- در مورد متولدین جدیدی که بلافاصله پس از تولد، در مراکز درمانی بستری شده و سرپرست فاقد پوشش بیمه ای باشد با رعایت شرط خانوار با پرداخت حق بیمه یکساله یا شش ماهه نسبت به صدور دفترچه با اعتبار یک ساله یا شش ماهه حسب مورد، برای تمام اعضای خانوار و برقراری پوشش بیمه ای، بدون دوره انتظار ۱۰ روزه برای نوزاد و اعمال دوره انتظار ۱۰ روزه برای سایر اعضای خانوار اقدام شود.

تبصره ۲- در موارد اورژانس با رعایت شرایط خانوار با پرداخت حق بیمه یکساله یا شش ماهه، نسبت به برقراری پوشش بیمه ای و صدور دفترچه مطابق ضوابط صندوق های بیمه ای برای بیمار اورژانس بدون دوره انتظار و برای سایر اعضای خانوار با اعمال دوره انتظار ۱۰ روزه اقدام شود. در موارد غیر اورژانسی، بیمار ملزم به پرداخت کامل هزینه های خدمات تشخیصی، درمانی مطابق تعرفه مصوب خواهد بود.

تبصره ۳- در صورت برقراری پوشش بیمه ای در حین بستری، هزینه های درمان از زمان شروع اعتبار دفترچه، در تعهد سازمان خواهد بود.

تبصره ۴- گروه های ذیل تا سه ماه از زمان انقضاء بیمه پایه مهلت دارند درخواست ارزیابی وسع نموده و از پوشش بیمه ای براساس نتایج آن برخوردار شوند. ضوابط ناظر بر انقضای مهلت شش ماهه در مورد انقضای مهلت سه ماهه نیز لازم الاجرا خواهد بود.

- افرادی که در مهلت شش ماه اولیه (موضوع بند الف این ماده) دارای هر نوع پوشش بیمه پایه بوده و پس از آن به دلیلی قانون فاقد پوشش بیمه ای شوند (پایان دوره خدمت سربازی، بیکار شدن و ...)

- افرادی که به دلیل ازدواج یا متارکه از پوشش بیمه ای سرپرست خارج شوند

- خروج از سن قانونی پوشش بیمه سرپرست

ماده ۴- ضوابط و فرآیند اقدامات مربوط به ارزیابی وسع در مورد بیمه شدگان سازمان به شرح زیر است:

الف- فهرست کامل اطلاعات افراد مشمول آئین نامه، دارای سابقه در سامانه بیمه گری سازمان بیمه سلامت، برای ارزیابی وسع به وزارت اعلام می شود تا وزارت تعاون ، کار و رفاه اجتماعی  نسبت به تعیین و اعلام نتایج ارزیابی وسع به سازمان اقدام نماید.

ب- در مورد بیمه شدگانی که در پایان مهلت اعتبار دفترچه براساس ارزیابی وسع در گروه سوم (خانوارهای دارای درآمد معادل حقوق و دستمزد مشمولان قانون کار و بیش از آن یا خانوارهایی که در دهک درآمدی ۵ و بالاتر شناسایی می شوند) قرار می گیرند، چنانچه در بازه زمانی یک ماهه از تاریخ انقضاء اعتبار دفترچه بیمه برای تمدید پوشش بیمه ای مراجعه کنند مشمول دوره انتظار ۱۰ روزه نبوده و در صورت مراجعه خارج از مهلت یاد شده، دفترچه بیمه با دوره انتظار ۱۰ روزه صادر خواهد گردید.

ج- استمرار پوشش بیمه ای و ارائه خدمت به خانوارهایی که جز یکی از دهک های ۸، ۹ و یا ۱۰ باشند از زمان تعیین دهک به ترتیب زیر خواهد بود:

ارسال پیامک با محتوای زیر و تعیین مهلت به منظور مراجعه و تعیین دهک و مشارکت در پرداخت حق بیمه مطابق این آئین نامه:

بیمه شده عزیز با توجه به اینکه براساس ارزیابی وسع و اطلاعات مندرج درپایگاه رفاه ایرانیان وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی جنابعالی/سرکار عالی در دهک درآمدی... قرار دارید، خواهشمند است ظرف مدت یک ماه ضمن مراجعه به نزدیک ترین دفتر پیشخوان، نسبت به پرداخت سرانه کامل حق بیمه خود و استمرار پوشش بیمه ای اقدام فرمائید. بدیهی است درآمد حاصل از پرداخت حق بیمه توسط افرادی که توان مالی مورد نظر را دارند علاوه بر ارتقاء کیفیت خدمات و دسترسی بیشتر به آن امکان استفاده گروه های کم درآمد را از خدمات بیمه سلامت برخودار خواهد کرد .

- از طرق مختلف از قبیل مراکز جامع سلامت، ارسال پیامک و سامانه های خدمت رسان به ذینفعان اطلاع رسانی شود.

برای بیمه شدگان فعلی تحت پوشش بیمه رایگان که حسب نتایج ارزیابی وسع در دهک های یک تا سه قرار می گیرند کماکان پوشش بیمه ای رایگان تداوم خواهد یافت.