چگونه آنمی‌‌آپلاستیک را درمان کنیم؟(۲)

انتخاب درمان:
در بیماری آپلازی مغز‌استخوان هماتوپوئیز را می‌توان توسط پیوند بن‌یاخته‌هایHSCT و یا درمان با داروهای ایمونوسوپرسیو (IST) به حالت اول برگرداند (شفا بخشید) درحالی که عمر طولانی در هردو طریق درمان همانند است ولی پیوند مغزاستخوان (HSCT) اگر امکان داشت به IST ارجحیت دارد چون درمان قطعی است. پیوند مغزاستخوان به‌علت نبودن دهنده‌ی خواهر و برادر و پیداکردن دهنده‌ی غیرخویشاوند زمان‌بر، سن و عارضه‌ی آن زیاد عملی نیست.
پیوند مغزاستخوان:
بیشترین تجربه درپیوند متجانس ازنظر HLA ازسال 1970 تا 1990 به‌دست آمده پس‌زده‌شدن پیوند مغزاستخوان در قدیم امروزه مشکل نیست و آن به‌علت این است که بیماران زودتر به مراکز پیوند معرفی می‌شوند پیش‌‌از اینکه ترانسفوزیون زیاد داشته و فرآورده‌های ایمونولوژیک خونی دریافت‌کرده باشند. پیشرفت در آماده‌کردن‌‌ (conditioning) بیمار به‌دست‌آمده است.
 بالابودن سـن بیــمار  و خــطر (Graft Versus Host Disease (GVHD عوارض دیگر پیوند و خطر مرگ تصمیم به انتخاب پیوند مغز‌استخوان را باIST چالش‌بر‌انگیز کرده است (شکل۲). گزارش اخیر مرکز International Blood & Marrow Transplant در‌مورد بیش‌از‌300 بیمار مبتلا به (SAA) آنمی شدید آپلاستیک از سال1991 تا 2004 درمورد طول عمر 5 ساله دلالت‌بر:

اثر پیوند دهنده از خواهر و مادر و دهنده‌ی غیرخویشاوند در بیماران کمتر‌از20‌سال 82درصد

بیماران بین20‌تا‌40 سال 72درصد

بیماران مسن‌تر‌از40‌سال نزدیک50‌درصد عمر کرده‌اند را نشان می‌دهند(شکل۲).

درجه‌ی عارضه‌ی GVHD در افراد مسن بیشتر است همینطور طول‌عمر کوتاه و عوارض دیگر پیوند(morbidity).

بنابراین پیش‌آگهی اطفال با پیوند متجانس و عمر طولانی درحدود80 درصد است.

تجربه‌ی گروه پیوند Seattle در کودکانی که از خواهر و برادر پیوند گرفته‌اند با رژیم conditioning بدون رادیاسیون بوده دارای رشد عادی و باروری (fertility) طبیعی بوده‌اند. دراین‌گروه اطفال عارضه GVHD مزمن‌ و‌morbidity زیاد همانند افراد بالغ بود. تجربه‌ی گروه سیاتل در‌23‌بیمار چهل‌سال به‌بالا با دهنده‌ی متجانس در‌مورد عمر طولانی‌60 درصد بوده، پیوند متجانس برادر و خواهر matched sibling transplantations همیشه برای افراد کمتر از 40 سـال درمـان انتـخابی اول است.
ازآنجا که خطر عوارض پیوند در افراد بیش ازچهل‌سال زیاد است ما ابتدا درمان ایمونوسوپرسیو (IST) را انتخاب می‌نمائیم.

منشاء Stem cell:

به‌طور‌کلی وعمومی mobilized خون‌محیطی و تهیه‌ی بن‌یاخته برای بیمار و پزشک با مقایسه از منشاء مغزاستخوان راحت‌تر و عملی‌تر است به‌این‌وسیله بن‌یاخته‌ی بیشتری به‌دست می‌آید.
مشخصاً در آنمی‌آپلاستیک بن‌یاخته‌ی حاصل از خون‌محیطی نسبت‌به منشاء پیوند از مغزاستخوان کارآیی کمتری دارد.
در بررسی گذشته‌نگر عارضه‌ی GVHD در پیوند با بن‌یاخته خون‌محیطی 27‌درصد درمقابل با پیوند نامنشاء مغز‌استخوانی 12درصد بود.
بررسی‌های بعدی نیز این مطلب را تأیید کرده است.
درمورد پیوند غیرخویشاوند unrelated donor هم عارضه GVHD حاصل از پیوند منشاء مغزاستخوان 31درصد درمقابل پیوند بن‌یاخته خون‌محیطی 48‌درصد و طول عمر بهتر 76درصد درمقابل61درصد بود.
به عکس‌اثر مفید GVHD در بیماریهای سرطانی، این مسأله در آپلازی مغزاستخوان باعث عارضه‌ی بیشتر می‌شود. بنابراین به‌جز experimental clinical research منشاء پیوند از مغز‌استخوان برای بـن‌یاخته‌های از خـون ‌محـیطی ارجح‌تر است.

درمان با داروهای تضعیف‌کننده ایمنی:

شـــــروع درمـــــان (Immumosuppresive Therapy (IST توسط ATG اسب می‌باشد که موجب60تا70درصد بهبودی و طول عمرطولانی می‌شود. این مطلب در بررسی آینده‌نگر مراکز پزشکی متعدد درآمریکا، اروپا و ژاپن گزارش‌شده است.
اضافه‌کردنcyclosporin A به ATG نتایج درمانی را بهترکرده است. افزودنmycophenolate mofetil، عامل رشد و Sirolimus به ATG/CSA کمکی در بهبودی بیمار نمی‌کند.
یک ماده‌Lymphotoxic که ATG حاصل از خرگوش به‌عنوان درمان (salvaging) نجات‌بخش دربیماران مقاوم به درمان و یا عود بیماری موفقیت‌آمیز بـوده ‌است. ولی تجربه‌ی اخیر ما که به‌صورت
large randomized controlled گزارش‌شد نشان‌داد که پاسخ‌درمانی با ATG حاصل از اسب به‌طور استاندارد در68 درصد و ATG خرگوش 37 درصد بوده و طول عمر با horse ATG بیشتر بوده است.
همینطور تجویز Alemtuzumab کلاً به‌مقدار100mg به‌علت پایین‌بودن پاسخ درمانی و مرگ زودرس از بررسی خارج‌شد. این اطلاعات نشان‌می‌دهد که ماده‌ی Lymphotoxic بیشتر نتیجه‌ی ‌کمتری دارد بنابراین horse ATG/CSA اثر مؤثرتر داشته به‌عنوان درمان دست اول در SAA به‌کار می‌رود.
Cyclophosphamide اولین گزارش درسال‌1970 در نزد بیـــماری‌که آن را به‌مــقدار 30mg/kg برای چهار روز گرفت وبهبودی یافت می‌باشد. این تجربه درسال1990 با افزایش مقدار دارو 200mg/kg وسعت پیدا کرد ولی بعداً معلوم شد اثر سمی بیشتری داشته موجب عفونت قارچی و مرگ می‌شود. نتایج بررسی‌های اخیر درمورد مصرف سایکلوفسفاماید نشان‌داد عارضه‌ی عفونت قارچی‌21‌درصد و دربیماران مقاوم SAA‌، ۳۹درصد است. حتی دربیمارانی که تعداد لکوسیتها mm^3‌ا۲۰۰ تا۵۰۰ می‌باشد و درتجربه‌ی ما عفونت قارچی را به‌ندرت پیدا می‌نماید افرادی‌که سایکلوفسفاماید گرفته‌اند شدیداً نوتروپنیک شده هفته‌ها و ماهها دچار این عارضه هستند. مضافاً اینکه این بیماران باید مدت طولانی دربیمارستان مانده‌ و G-CSF و آنتی‌بیوتیک پروفیلاکتیک قارچی دریافت نمایند که هزینه‌ی زیادی را می‌طلبد. بنابراین این پروتکل درمانی به هیچ‌وجه توصیه نمی‌شود.