ترومبوز وابسته به کاتترورید مرکزی

کاتترورید مرکزی Central Vein Catheters  (CVCs)s وسیله‌ی درمانی ضروری و حیاتی در تعداد زیادی از بیماران مبتلا به سرطان، دیالیز، تغذیه وریدی (Parentral feeding) پلاسما فرزیس و تجویز بعضی‌از داروها می‌باشد.

این وسیله اغلب در بیماران critical (بیش‌از ۲۵‌درصد) مقیم در بیمارسـتان، ICU‌، بخـــش‌های ‌non intenisive و به‌طور سرپایی برای انفوزیون مایعات، داروهای وریدی آنتی‌بیوتیک، داروهای شیمی درمانی و برای نمونه گرفتن خون به‌کار می‌رود. ولی توجه به خطر احتمالی آن به‌علت  ناهماهنگی و کمبود آزمایش‌های بالیــنی (Clinical Trials) و پیشگیری از ترومبوز وابسته به آن، نامطمئن است.

بخصوص که دسترسی به پیشگیری از ایجاد ترومبوز مایوس‌کننده بوده است.

پـاتــوفیــزیــولــوژی Catheter Related thrombosis (CRT)i

 ایجاد ترومبوز وابسته‌به CVC به سه علت است. غلاف خارجی کاپیلرها (آسترفیبرین)، انسداد ترومبوتیک داخل لوله کاتتر (Lumen) و ترومبوز جداری (mural). در ترومبوز وریدهای سطحی (SVT) و یا  عمقی (DVT). وارد کردن کاتتر در رگ، باعث تخریب موضعی در محل تزریق شده و رسوب فیبرین ترومبوژنیک سطح کاتتر و سپس رشد (ingrowth) عضلات صاف و سلول‌های آندوتلیال در عرض چند ساعت بعد از ورود کاتتر حادث می‌شود. رشد غلاف Pericatheter و ادامه تا نوک آن، سبب کند شدن جریان خون تا ۶۰درصد و این خود موجب چسبندگی سلول‌ها به کاتتر و دیواره ورید می‌گردد. استمرار حرکت کاتتر درون ورید سبب ایجاد زخم سطحی آندوتلیال و پیشروی mural thrombi و در نهایت منجر به انسداد ورید می‌شود. به‌ندرت ترومبوز سر کاتتر موجب فنومن دریچه‌ای مثل توپ و مانع کشیدن خون (withdrawal) شده، ولی می‌توان دارو یا مایع را آن تزریق کرد.

شیوع ترومبوز وابسته کاتتر (CRT):

کاتتر داخل وریدی، شایــــع‌تـــرین عـارضــــه‌ی ایجاد ترومبوز در ورید‌های عمقی اندام فوقانی uppar extremity deep vein thrombosis  (UEDVT)T می‌باشد.

تعداد موارد گزارش‌‌شده به علل مختلف مانند: نحوه‌ی مطالعه، انتخاب بیماران، محل گذاشتن کاتتر، زمان باقی‌ماندن آن در رگ، طریقه تشخیص با سونوگرافی داپلر (DUS) و یا Venography تشخیص نــزد بیـــمار با و یا بدون شناسه‌ها (Asymptomatic) با هم فرق می‌کند.

در بین ۲۵ مرکز مطالعاتی برای کاتتر ورید‌‌مرکزی (CVC) شامل: ترومبوز سطحی (SVT)،ترومبوز عمقی (DVT) در افراد بدون علامت، ۴۱‌درصد به‌طریق ونوگرافی و ۱۹‌درصد به‌وسیله‌ی سونوگرافی ونوگرافی با ماده‌ی  حاجب بعد‌از گذاشتن کاتتر در ۱۱۴‌بیمار و یک هفته بعد‌از آن DVT در۵۳‌درصد و انسداد وریدی در۳‌درصد گزارش شده‌است. در مدت دو دهه (بیست سال) گرچه گذاشتن کاتتر شدیداً زیاد شده، ولی خطر آن کاهش یافته که به‌علت نوع  کاتترهایی که کمتر ترومبوز می‌دهند و یا بهبودی در تکنیک گذاشتن آن می‌باشد.

گرچه اکثر بیمارانی که ترومبوز مربوط به کاتتر (CRT) پیدا می‌کنند بدون نشانه هستند، DVT در ۱ تا ۵ درصد اتفاق می‌افتد.

مطالعه گذشته‌نگر نشان داده که در بین ۴۴۴ بیمار مبتلا به سرطان با CVC در مدت ۳۰ روز، ۴درصد دچار نشانه شدند.

با حدس این که امروزه هزار کاتتر گذاشته می‌شود، شیوع عارضه، سه دهم در هر ۱۰۰۰ می‌باشد. در مطالعه گذشته‌نگر دیگر در بین ۲۰۱۴ بیماری که کاتتر در وریـدهای محیطی  گذاشته‌ شده بود، DVT در ۳۰ درصد دیده شد.

در بین ۳۲۱۸ بیمار با وضعیت بحرانی که دوز پایین هپارین و یا هپارین LMWH به‌عنوان پیشگیری‌از ترومبوز، ۱درصد نشانه‌های ترومبوز را نشان دادند.

گذاشتن پورت ورید مرکزی: (Central  Venous implanted ports)

گرچه گذاشتن پورت اغلب در بیماران سرطانی که شیمی‌درمانی طولانی می‌شوند رایج  می‌باشد، ولی مطالعات کمی در این مورد انجام شده است.

در‌بین‌۴۰۰ بیمار سرطانی که به تازگی پورت گذاشته شده بودند و در پیگیری یک ساله، ۵/۴درصد دچار DVT یک‌طرفه شده بودند.

PICCs یا گذاشتن کاتتر در وریدهای محیطی:

به تازگی گذاردن کاتتر ورید‌محیطی بسیار شایع شده است و آن به علت آسان بودن گذاشتن  و بیرون آوردن آن  در بالین بیمار به  توسط همکاران پرستار امکان‌پذیرشده است. خطر و عارضه فوری آن بسیار کم است و می‌توان در بیماران سرپایی به کار برد. ولی باید  دانست که خطر DVT از کاتتر ورید مرکزی بیشتر است.

در ۱۱ مرکز مطالعاتی در بین ۴۰۰۰ بیمار خطر PICCs، ۴/۵ برابر بیشتر‌از سایر CVC بوده است و این ممکن‌است مربوط به طول کاتتر، دیامتر زیاد کاتتر نسبت به دیامترورید بازویی، حرکت زیاد دست و در نتیجه تخریب جدار آندوتلیال باشد.

در مطالعه دیگر، بین ۲۰۵۶ بیمار با این وسیله و در عرض‌یک سال، DVT در دستها (UEDVT) با نشانه و ترومبوز ورید سطحی (SVT) فقط در ۶/۲ درصد و ۲درصد به ترتیب دیده شد. عوامل خطر در ترومبوز مربوط به کاتتر می‌تواند به عامل کاتتر، فرو کردن کاتتر (insertion) و خود بیمار بستگی داشته باشد. وابستگی نشانه‌های ترومبوز مربوط به کاتتر (CRT) شامل خطر کاتتر ورید محیطی بیشتر از ورید مرکزی و پورت ژکوگولر بیشتر از subclavian و اندازه قطرکاتتر نسبت به قطر ورید می‌باشد.

عوامل خطر در ترومبوز مربوط به کاتتر را در جدول مشاهده می‌نمایید.