یک خانم ۷۰ساله با تشخیص AML دیده شد.
تعداد گلبول‌های سفید ۲۴۰۰ در میلیمتر مکعب. هموگلوبین ۱۰.۲ گرم در دسی‌لیتر و تعداد پلاکتها ۱۷۰۰۰ در میلیمتر مکعب بود. بررسیcytogenetic انجام نشده بود.
سؤال:
۱ـ بهترین و مناسب‌ترین درمان induction و بعد از خاموشی کامل کدام است؟
۲ـ بررسی سایتوژنتیک چه اثری در معالجه‌ی این فرد دارد؟
این بیمار یک نمونه‌ی چالش‌بر‌انگیز مهم در درمان AML می‌باشد.
با توجه به اینکه AML در میان افراد۷۲ساله زیاد است و در بین آنها طول عمر کلی حدوداً در بهترین شرایط ۱۰درصد است؛ بحث، اختلاف عقیده و کمبود اطلاعات در این افراد زیاد بوده و درمان مشکل است.
کمتر از ۱۰درصد بیماران جوان مبتلا به AML به گروه آزمایش جمعی (coopo Rative trial) معرفی می‌شوند و در میان افراد مسن این رقم کمتر از ۵درصد است. مضافاً بیمارانی که به مرکز سرطانی و سپس به clinicol trial معرفی می‌گردند دقیقاً انتخاب (select) می‌شوند.
برپایه‌ی یک پژوهش خوب که توسط swedish Acuteleukemia registzy انجام گرفته است، اخیراً درمان استاندارد و نه درمان پالیاتیو برای افرادی که وضعیت مناسب دارند به اعمال می‌گردد. در مرکز ما نیز سن بیمار معیار نیست. افراد مسن، درمان استاندارد می‌گیرند مگر اینکه بیماری‌های دیگری داشته باشند که مانع از این عمل گردد. زمانی که تصمیم درمانی گرفته شد، مقدار استاندارد دارو تجویز می‌شود. کم کردن دوز داروئی کنتراندیکه است چون اثری که ندارد هیچ، بلکه موجب همان‌قدر myelosuppression می‌شود. بیمارانی که مناسب (Fit) برای درمان هستند داروها را به خوبی تحمل می‌کنند.
پژوهش راندومیزه HOVON/SAKK اخیر نشان داده که در افراد مسن، تجویز daunorubicin 90mg به‌ازای مترمربع سطح بدن بدون خطر و امن (safe) است.
دو گزارش پشت سرهم نشان‌داده که در افراد مسن، درمان بعد از خاموشی کامل با مقایسه در افرادی که درمان بعد از خاموشی کامل نداشتند، طول عمر مساوی داشته‌اند. در این پژوهش نشان‌داده شد که دوز بالای داروها موجب پاسخ درمانی سریعتر نسبت به آنها که داناروبیسین را ۴۵ میلی‌گرم به‌ازای مترمربع سطح بدن گرفته بودند داشته‌اند. ولی در عمر کلی آنها فرقی نداشت.(تصویر۱)
به این دلیل این بیمار باید این دارو را به مقدار 60mg به‌ازای سطح بدن برای ۳ روز بگیرد.
دسترسی به خاموشی کامل مهم است و موجب بهبود کیفیت زندگی (quality of life) می‌گردد.
وجود Comorbidity شامل بُعد وسیعی از بیماران می‌شود؛ از درمان supportive مانند تجویز فراورده‌های خونی، آنتی‌بیوتیک، تجویز Hydroxyurea و دوز پایین cytarabine گرفته تا داروهای Hypomethylating، بازدارنده‌ی farnesyltransferase و یا ترجیحاً به clinical trial می‌باشد. نااطمینانی زیادی درباره‌ی درمان بعد از خاموشی کامل وجود دارد ولی در انتشار آن تجویز یک یا بیشتـر درمان بعد از خـاموشی دیـده می‌شود. در این مـورد (Medical Research council(MRC بریتانیا بررسی وسیعی در بین ۱۳۱۴ بیمار پیر به عمل آورده تا ببیند چند بار درمان بعد از خاموشی با یک بار درمان چه فرقی دارد. عده‌ای ۳بار با داروهای induction و سپس درمان استحکامی گرفته و عده‌ی دیگر فقط یکبار درمان شدند که نتیجه در هر دو گروه کاملا یکسان بود (تصویر۲).
اطلاعات گذشته‌نگر درباره‌ی سایتوژنتیک در تصمیم بر بهترین درمان بعد از خاموشی نشان می‌دهد که ۲۵تا۳۰ درصد از بیماران که سایتوژنتیک نامناسب (unfavorable) دارند، به خاموشی کامل (CR) می‌روند. (تصویر۳)
به‌رغم درمان استحکامی، عمر ۵ساله‌ی این بیماران کمتر از ۵درصد است. بنابراین باید از درمان بعد از خاموشی اجتناب نموده و آنها را به clinical trial و تجویز درمان‌های نوین در حال تحقیق سپرد. روشن است که افراد پیر تحمل دوره‌های درمان استحکامی را نداشته و دچار عارضه‌ی گوارشی و یا اگر دوز بالای cytarabin مصرف شود، گرفتار عارضه‌ی سیستم مرکزی اعصاب (CNS) خواهندشد.
کشف رژیم RIC برای آماده کردن این بیماران برای پیوند آلوژن در ده سال اخیر موجب عمر طولانی‌تر آنها شده است. گرچه فقدان پژوهش گذشته‌نگر در مورد RIC وجود دارد ولی تأکید بر راحت بودن، قابل تحمل بودن و پتانسیل زیاد درمانی در بیماران مسن شده‌است.به‌رغم اینکه گزارش شده که یک سوم از بیماران با این رژیم عمر طولانی کرده‌اند ولی به پژوهش گذشته‌نگر در بیماران nonselected مورد نیاز است.
جهت آمادگی بیماران قبل از RIC تأکید شده است که چند درمان استحکامی consolidation برای اینکه بار سلول‌های سرطانی کمتر شده و فرصتی داده شود تا GVHID ایجاد شود وجود دارد ولی ما فقط یکبار همانند آنچه در پژوهش HOVDH آمده است درمان Consolidation را تجویز‌می‌نمائیم.
موضوع دیگری که مطرح می‌باشد این است که آیا RIC برای بیمارانی که cytogenetic نامناسب (unfavorable) دارند تجویز شود یا خیر. با علم به اینکه افراد جوان با سیتوژنتیک نامناسب پرونوستیک بدی دارند، به نظر نمی‌رسد این طریق آمادگی RIC فایده‌ای داشته باشد. افراد جوان با سیتوژنتیک نامناسب تقریباً همیشه با myeloablative conditioning درمان می‌شوند.
در عمل در مراکزی که تجربه‌ی زیادی دارند، بیمار مسن با وضعیت کلی خوب (good performance status) که وارد خاموشی کامل شده است را با RIC درمان می‌کنند. ولی ما ترجیح می‌دهیم که یک بار درمان استحکامی را گرفته باشند.
پیشنهاد درمانی ما برای این بیمار:
این خانم باید با درمان induction و دوز داروئی daunorubicin نه کمتر از ۶۰میلی‌گرم برای ۳روز معالجه شود. سیتوژنتیک تغییری در درمان اولیه و خاموشی کامل ندارد. سپس لازم است یک سیکل درمان استحکامی با دوز معمولی cytarabim بگیرد.
اگر دهنده‌ی متجانس از نظر HLA در دسترس باشد، با HCT و سپس با RIC پیوند شود بدون اینکه درمان Consolidation لازم داشته باشد. استثناء موقعی است که سیتوژنتیک نامناسب داشته‌باشد.
ثبت نظر