تشخیص قطعیCML با کروموزم فیلادلفیای مثبت است.
اندیکاسیون تجویز Imatinib:
۱ـ هنگام تشخیص‌جدید CML در فردی که درگذشته درمان‌نشده ماننـد شخصـی کـه قـراراست پیوند آلوژن بگیـرد و تا روز پیونـد، بیماری در‌حال‌حاضر با آلفااینترفرون یا Hydroxyurea درمان‌می‌شود ولی هنوز به بهبودی کامل سیتوژنتیک دست نیافته و یا مقاوم به دارو می‌باشد.
۲ـ فردی که بهبودی هماتولوژیک پیدانکرده و یا روی Interferon تعداد گلبول‌های‌سفید او در‌حال افزایش است.
۳ـ بیماری که بعداز پیوند آلوژن مغز‌استخوان دچار عود سیتوژنتیک و یا هماتولوژیک شده و یا دهنده لوکوسیت نامناسب و یا بدون اثر و یا غیرممکن دارد.
۴ـ فردی که مبتلا به مرحله Accelerated یا Blastic بامصرف Hydroxyurea,Interferon و یا پیوند مغز‌استخوان‌شده‌است.
۵ـ می‌شود آن‌را (Imatinib) توأم با Dexamethasone, Busulfan، هیدروکسی‌یورآ، اینترفرون، ملفالان یا Prednisone به‌کار برد.
منع مصرف:
وجود بیماری‌های پیشرفته و شدید که مانع از ادامه زندگی است و در افراد بسیار پیر با صدمات مغزی و روانی.
آزمایشات لازم:
CBC، تعداد پلاکت‌ها، AST.ALT، کراتینین‌‌خون، وزن بدن، آزمایش مغز‌استخوان توأم با آنالیز Cytogenetic آزمایشCBC و تعداد پلاکت‌ها هفته‌ای یک‌بار تا زمانی‌که پاسخ هماتولوژیک به‌دست آید و سپس ماهی یک‌بار. بعد از ۶ماه اگر وضع خونی خوب و Stable بود، هر۳ماه یک‌بار. همین‌طور کراتینین و اسیداوریک، تست‌های کبدی هرماه یک‌بار و سپس هر۳ماه یک‌بار بسته به‌نظر پزشک معالج.
BCR-ABL Transcripts به‌طریق RCR هر ۳ماه یک‌بار حتی اگر بیمار پاسخ مولکولی ماژور (MMR) داشته باشد.
آزمایش آسپیراسیون و بیوپسی مغز‌استخوان در زمان تشخیص، سپس هر زمان که لازم باشد.
درمان و مقدار دارو:
Imatinib 400mg روزانه برای بیمار در مرحله مزمن 600mg در روز در مرحله شدت بیماری (Accelerated) 400mg دو بار در روز در مرحله Blastic در‌صورتی‌که پاسخ درمانی بعداز ۹۰روز دیده نشود، قطع دارو الزامی است.
تعدیل دارو در فاز مزمن:
۱ـ هماتولوژیک:
| ۱۰۰درصد دارو زمانی‌که نوتروفیل‌ها به‌طور مطلق mm3 | /1000 باشند و تعداد پلاکت‌ها مساوی یا بیشتراز mm3 | /50/000 | و در‌صورتی‌که تعداد نوتروفیل‌ها و پلاکت‌ها کمتراز |
رقم فوق شد، قطع دارو تا زمانی‌که نوتروفیل‌ها مطلق۱۵۰۰و تعداد پلاکت‌ها ۷5000 شود. سپس شروع مجدد 400mg روزانه در بار اول و 300mg در بار دوم.
۲ـ در فازAccelerate و یا کریز Blmf:
| اگر تعداد نوتروفیل‌ها مطلق mm2 | /500 یا بیشتر و پلاکت‌ها mm3/ | 10/000 یا بیشتر باشد، باید ۱۰۰درصد دارو استفاده شود. |
| زمانی‌که نوتروفیل‌ها مطلق کمتراز mm3 | /500 و تعداد پلاکت‌ها mm3 |
/10/000 یا کمتر باشد و اگر سیتوپنی مربوط به خود بیماری نباشد باید ۱۰۰درصد دارو مصرفشود |
(400mg روزانه).
اگر سیتوپنی بعداز ۲هفته ادامه یابد مقدار دارو را به 300mg روزانه تقلیل دهید و اگر سیتوپنی بعداز ۴هفته وجود داشت دارو قطع شود تا نتروفیل‌ها مطلق
| mm3 | /1000 یا بیشتر و پلاکت‌ها mm3 | /20/000 یا بیـشتـر شــود. در‌ایـن‌هنگـام Imatinib 300mg روزانه شروع‌گردد. |
درمورد تست‌های کبدی اگر بیلی‌روبین کمتراز ۳برابر شروع درمان و آنزیم‌های کبدی کمتر یا ۵برابر باشد ۱۰۰درصد دارو مصرفشود ولی چنانچه بیش‌از‌این مقدار باشد. قطع دارو تا بیلی‌روبین کمتراز ۱/۵ برابر و آنزیم‌های کبدی کمتراز ۲/۵ برابر‌گردد (در فاز مزمن 300mg، در فاز شدت‌یافته و بلاستیک 400mg در روز).
Imatinib درمورد نارسایی کلیه، تعدیل مقدار لازم ندارد و خود دارو ممکن‌است عمل کلیه را مختل نماید.
دقت و احتیاط:
۱ـ Neutropenia، تب و یا عارضه عفونی باید سریعاً بررسی و شدیداً درمان‌گردد.
عارضه سوپرسیون مغز‌استخوان بخصوص زمانی‌که نوتروپنی توأم با ترومبوسیتوپنی همراه باشد، اغلب درهنگام مصرف این دارو بیش‌از 150mg در روز و یا فاز Accelerated و کریزBlastic ممکن‌است ایجادگردد. درمان کاهش تعداد دارو، قطع موقت و یا به‌ندرت قطع دائم را می‌‌طلبد.
۲ـ Edema : ورم اغلب دورچشم (Periorbital) و یا پاها ایجاد می‌گردد ولی ممکن‌است شامل Pleural effusion،آسیت Pulmonary Edema و افزایش سریع وزن بدن گردد.بررسی و اندازه‌گیری وزن بدن برای پیگیری رتانسیون مایع لازم است. این حالت اغلب در زمانی که مقدار دارو مساوی و یا بیشتراز 600mg/day مصرف‌می‌شود، به‌وقوع می‌پیوندد.
۳ـHepatotoxicity: با افزایش شدید آنزیم‌های کبدی، بیلی‌روبین ممکن‌است تهدیدی برای زنده‌‌ماندن باشد. خطر آن زمانی‌که توأم با سایر داروهایHepatotoxic مصرف می‌شود بیشتر است. درمان ممکن‌است کاهش مقدار دارو، قطع موقت (تقریباً یک‌هفته) و یا قطع دائم را نیاز داشته باشد.
۴ـ Renal Toxicity : به‌احتمال زیاد در فاز Blastic crisis ۱۰۳> و در فاز Accelerated (۰/۲درصد) است که نیاز به کاهش مقدار دارو می‌باشد.
۵ ـ Cardiac Toxicity: به‌صورت نارسایی کنژسیتو قلب(CHF) و یا کاهشEjection Fraction در کمتراز ۱درصد بیماران گزارش‌شده. درمورد بیمارانی‌که سابقه بیماری قلبی دارند (Hypertension, Diabetes) باید دقت و احتیاط‌کرد.
نکاتی چند درمورد باردار‌شدن افراد مبتلا به CML:
در زنان باردار مبتلا بهCML نشانه‌های شدیدی وجود دارد که مصرف Tyrosine Kinase Inhibitor) Imatinib) به‌احتمال کم موجب سقط‌جنین و خطر زیاد در ایجاد مالفورماسیون‌های مادرزادی شامل؛ استخوان، کلیه و سایر اعضاء می‌گردد. بنابراین تجویز این دارو پیش‌از تصمیم به باردار‌شدن و یا هنگام بارداری قدغن است.
بررسی‌ها نشان‌داده‌اند که خانم‌های بارداری که قبل‌از دستیابی به پاسخ مولکولی اساسی (Major Molcular Response) این دارو را قطع‌کرده‌اند، تجربه بدی خواهند داشت به‌نحوی که اگر بار‌دوم بخواهندImatinib را شروع نمایند، دیگر به آن پاسخ نخواهند داد. بنابراین آنها باید بیش‌از ۲سال بعداز اخذ پاسخ مولکولی صبر‌کنند تا مجدداً از این دارو استفاده‌نمایند. مشروط به اینکه در‌این‌زمان از داروهای مطمئن ضد‌بارداری استفاده‌‌کرده باشند و به MMR دست‌یافته باشند، دراین‌هنگام می‌توانند باردار شوند.
با مشاهده یک‌سری از اطلاعات درمورد مردان مبتلا بهCML توصیه می‌کنیم که شاید مصرف Imatinib برای بچه‌دار‌شدن بی‌خطر باشد. با این وجود این افراد بهتر‌است مورد مشورت قرار‌گیرند و تشویق شوند تا اسپرم آنها قبل‌از شروع دارو Cryopressure شود.
اطلاعات مهم کمی درمورد بازدارنده‌های تیروزین کاینز (TKI) ژنراسیون دوم و سوم وجود دارد.
Ref:
1) BC Caner Agency Protocol. Revised 1 Sep. 2016
2) Hematology 2015 ASH. Orlando Florida Dec. 2015
ثبت نظر