طب درسالی که گذشت (سال 91)

کوارتت قلب و عروق
این چهار کارآزمایی درسال گذشته انتشار یافته وسهمی اساسی درطب قلب وعروق مبتنی بر مدرک داشته است‮:‬
آمبولی متناقض ازطریق سوراخ بیضی باز‮ ‬‭(‬PFO‭)‬‮ ‬تقریباً‮ ‬به یقین به ایجاد نسبت اندکی ازاستروک های کریپتوژنیک منتهی می شود‮. ‬اما‮ ‬PFO‮ ‬ درکل جمعیت شایع است و ثابت می کند آمبولی متناقض که مسوول استروک فرضی است معمولاً‮ ‬غیرممکن است‮. ‬در کارآزمایی‮ ‬CLOSUREI، تعداد‮ ‬900‮ ‬بیمار جوان‮ (‬کمتر از60سال‮) ‬شرکت داشتند و دچار‮ ‬PFO‮‬وضمن مانوروالسالوا دارای شنت راست به چپ و استروک اخیریا حمله ی گذرای ایسکمیک بدون علت واضح بودند‮. ‬بیماران به صورت‮ ‬غیر انتخابی فقط تحت درمان طبی قرارگرفتند ویا با کاتترسوراخ‮ ‬PFO‮ ‬بسته شد‮ (‬بادستگاهSTARFLex‮ ‬) درمدت‮2‮ ‬سال پیگیری، استفاده از این دستگاه هیچ نفعی نداشت‮. ‬نرخ استروک درهر دو گروه‮ ‬3٪‮ ‬بود و دربسیاری موارد استروک راجعه،‮ ‬علت بالقوه یی به جز‮ ‬PFO‮ ‬شناسایی شد

‭(‬N Engl J Med Mar15‭;‬366:991‭)‬

نخستین کارآزمایی انتشار یافته‮ ‬ CLOSUREI‮‬ بود که به مسأله‌ی بستن‮ ‬PFO‮ ‬پرداخت ولی نتایج دوکارآزمایی‮ ‬غیرانتخابی دیگر،‮ ‬یعنی بررسی های‮ ‬RESPECT‮ ‬و PC‮ ‬دراکتبر‮ ‬2012‮ ‬طی یک‮  ‬اجلاس گزارش شد‮. ‬درآن کارآزمایی ها،‮ ‬کاهش اندک مطلق درمیزان شیوع استروک بعد از بستن‮ ‬PFO‮ ‬به ارزش آماری نرسید‮. ‬برای آنکه بستن‮ ‬PFO‮ ‬دارای تأثیر باشد،‮ ‬لازم خواهد بود کلینیسین ها راه های انتخاب‮  ‬بهتر بیمارانی را بشناسند که استروک های کریپتوژنیک درآنها به واقع با‮ ‬PFO‮ ‬ارتباط دارد‮.‬
• ‬برای بیماران دیابتی که به بیماری چند رگ کرونر دچارند،‮ ‬نتایج بررسی های پیشین حاکی از آن بود که بای پس گرافت شریان کرونر نسبت به مداخله ی پرکوتانه ی کرونر با استنت گذاری ازپیامدهای دراز مــدت بهتـــری برخوردار است‮. ‬به ســال2012،‮ ‬باکــارآزمایی‮ ‬FREEDOM،‮ ‬برتری کلی‮ ‬CABG‮ ‬دراین جمعیت بیمار تأیید شد‮. ‬1900‮ ‬بیمار دیابتی مبتلا به بیماری چند رگی کرونر وآنژین یا مدرک عینی ایسکمی میوکارد به صورت‮ ‬غیرانتخابی‮ ‬CABG‮ ‬یا استنت گذاری شدند‮. ‬بعد از‮ ‬5‮ ‬سال،‮ ‬درگروه‮ ‬CABG،‮ ‬میزان مرگ ومیر به هر علت کمتر بود‮‬ (۱۰/۹دربرابر۱۶/۳٪‮) ‬و میزان شیوع انفارکتوس میوکارد پایین تر بود(‮۳/۶۱٪ دربرابر‮). ‬یک نکته ی منفی‮ ‬CABG‮ ‬در مقایسه با استنت گذاری،‮ ‬بالاتر بودن میزان شیوع استروک بود‮ ۵/۲‮ در (برابر۲٪‮). ‬بخش اعظم این اختلاف در دوره‌ی بلافاصله بعد از عمل بروزکرد.یکی از ویراستاران مقاله اظهار داشته است که این روزها استنت گذاری‮ ‬غالباً‮ ‬رویه‌یی تصادفی است که درزمان آنژیوگرافی تشخیصی انجام می‌شود و به بیمار فرصت داده نمی‌شود تا درمورد شایستگی‌‬های نسبی‮ ‬CABG‮ ‬نسبت به استنت آگاهانه،‮ ‬تصمیم بگیرد‮. ‬وی اظهار داشته است که نتایج‮ ‬FREEDOM‮ ‬ باید انجام این کار را دربیماران مبتلا به دیابت وبیماری چند رگ کرونر تغییر دهد‮.
‬

N Engl J Med Dec20‭;‬367:2375

•‮ ‬به سال2012،‮ ‬پژوهشگران کارآزمایی‮ ‬PARTNER‮ ‬پیامدهای‮ ‬2‮ ‬ساله ی تعویض دریچه ی آئورت از طریق کاتتر‭(‬TAVR‭)‬‮ ‬را گزارش کردند‮. ‬این روش،‮ ‬جانشین کمترتهاجمی جراحی برای بیماران مبتلا به استنوز آئورت است‮. ‬طی یک مقایسه ی‮ ‬غیرانتخابی،350‮ ‬بیماری که بنا به فرض‮  ‬برای عمل جراحی پرخطر بودند از‮ ‬TAVR‮ ‬یا درمان طبی استفاده کردند‮. ‬میزان مرگ ومیر به هرعلت بعد از‮ ‬2‮ ‬سال درگروه‮ ‬TAVR‮ ‬بسیارکمتر بود‮ 43‮ در برابر ‬68٪‮). ‬در7٪‮ ‬بیماران گروه‮ ‬TAVR،استروک پس از رویه بروز کرد ولی دراستفاده کنندگان از‮ ‬TAVR،‮ ‬بسیار کمتر از گروه بیماران تدبیر طبی نشانه های شدید قلبی درطول پیگیری وجود داشت‮. ‬دریک مقایسه ی دیگر‮ ‬غیرانتخابی،‮ ‬در 007 ‬بیمار از‮ ‬TAVR‮ ‬یا تعویض جراحی‮  ‬دریچه استفاده شد‮. ‬میزان مرگ ومیر به هرعلت درگروه‮ ‬TAVR‮ ‬وجراحی مشابه بود‮. ‬در دوره ی بلافاصله‮  ‬بعد از عمل،‮ ‬مرگ‮  ‬و میر به هرعلت دربیماران‮ ‬TAVR‮ ‬اندکی کمتــر بود ولی نرخ اســـتــروک انــدکی بالاتر بـود‮.

(96-‬‭(‬N Engl J Med‭: ‬May3‭;‬366:1689

‬TAVR‮‬ درنوامبر2011‮‬توسط‮ ‬FDA‮ ‬در بیمارانی تأیید شده است که برای جراحی، نامزد خوبی به شمار نمی آیند ودراکتبر2012‮‬برای بیمارانی تأیید شده است که برای جراحی مناسب هستند ولی ازنظر عوارض جدی یا مرگ،‮ ‬پرخطر تلقی می شوند‮. ‬پژوهشگران درزمینه ی پالایش‮ ‬TAVR‮ ‬برای کاستن ازمیزان عوارض و به ویژه استروک ورگورژیتاسیون پری والوولار آئورت کارمی کنند‮.‬
•‮ ‬درسال های گذشته،‮ ‬بسیاری از پزشکان آموخته بودند که بیماران مبتلا به سوء کار شدید سیستولی از درمان با وارفارین منتفع خواهند شد زیرا این بیماران ازنظر رویدادهای ترومبوآمبولی پرخطر تلقی می شوند‮. ‬این نظریه طی کارآزمایی‮ ‬غیرانتخابی‮ ‬WARCEF‮ ‬آزموده شده است‮. ‬دراین کارآزمایی تعداد‮ ‬2300‮ ‬بیمار با‮  ‬اجکشن فراکشن بطن چپ کمتر از35٪‮ ‬و ریتم طبیعی سینوسی از وارفارین یا آسپیرین استفاده کردند‮. ‬در متوسط پیگیری‮‬۳/۵ ‬ساله،‮ ‬پیامد مرکب اولیه‮ (‬استروک ایسکمیک،‮ ‬خونروی درون مغزی یا مرگ به هرعلت‮) ‬در هر دو گروه مشابه بود‮. ‬با وجودی که درگروه وارفارین میزان استروک ایسکمیک کمتر ازگروه آسپیرین بود(حدود6‮ ‬رویداد در1000‮ ‬بیمار ـ‮  ‬سال کمتر‮) ‬ولی میزان خونروی اساسی درگروه وارفارین شایع تر ازگروه آسپیرین بود‮ (‬حدود‮ ‬9‮ ‬رویداد در‮ ‬1000‮ ‬بیمارـ سال‮). ‬از آنجا که منافع و مضار وارفارین به تقریب یکدیگر را دفع می کنند لذا نتایج این کارآزمایی مدرک مستدلی علیه آنتی کواگولاسیون با وارفارین دربیماران مبتلا به نارسایی سیستولی قلب،ریتم طبیعی سینوسی و بدون اندیکاسیون درمان باوارفارین به شمارمی رود‮.‬

N Engl Med Jun17‭;‬366:1859

زمان تکرار آزمون تراکم استخوان
چندین سازمان اداری موثق ازجمله کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده توصیه کرده است خانم های بالای‮ ‬65‮ ‬سال تست تــــراکـم استــخـوان شـــوند‮ ‬‭(‬Ann Intern Med2011‭ ‬Mar1‭;‬154:356‭)‬‮. ‬اما،‮ ‬سازمان ها عموماً‮ ‬از اظهار عقیده درمورد زمان تکرار این آزمون اجتناب کرده اند که بخشی از آن به علت فقدان داده ها درمورد این مسأله است‮. ‬به سال‮ ‬2012،‮ ‬داده هایی ازاین مقوله به دست آمد‮. ‬دربررسی های درازمدت شکستگی های استئوپوروتیک پژوهشگران تعداد‮ ‬5000‮ ‬خانم‮ (‬سن ورود به بررسی بیش از‮ ‬67‮ ‬سال‮) ‬را به مدت‮  ‬بیش از‮ ‬15‮ ‬سال پیگیری کردند‮. ‬نتایج کیفی بررسی شگفتی برانگیز نبود‮: ‬خانم هایی که درابتدا تراکم استخوانی بهتری داشتند کمتر به استئوپوروز وشکستگی های مرتبط با آن دچار می شدند‮. ‬اما آنچه با ارزش بود،‮ ‬اطلاعات کمیتی حاصل از این بررسی بود‮.‬
محققان فاصله ی انجام آزمایش را به عنوان زمان ایجاد استئوپنی در‮ ‬10٪‮ ‬شرکت کنندگان تعریف کرده انــد‮. ‬بـــرای خانم هــایی که‮ ‬T Score‮ ‬گردن فمور وتوتال هیپ ۱/۰۰ ـ‮ یا بهتر دارند‮ (‬تراکم استخوان طبیعی‮) ‬وآنها که دارای تی اسکور‮ ۱۰/۱ ـ‮ تا‮ ‬۹۴/۱ ـ‮‮ (‬استئوپنی خفیف‮) ‬هستند،‮ ‬فاصله ی انجام تست تراکم استخوان اساساً‮  ‬یکسان وبه ترتیب برابر‮ ‬8/61‮ ‬و‮ ‬3/71‮ ‬است‮. ‬به عکس،‮ ‬درخانم هایی با امتیاز‮ ۰۵/۱ ـ‮  تا‮ ۹۹/۱ ـ‮  (‬استئوپنی متوسط‮) ‬یا‮ ۰۰/۲ـ‮ تا ۹۴/۲ـ‮ (‬استئوپنی پیشرفته‮) ‬فاصله ها پیش از ایجاد استئوپوروز به ترتیب‮ ‬۷/۴ ‬و‮ ‬۱/۱ ‬سال بود‮.‬
این برآوردها پس ازتطبیق ازنظر عوامل خطرساز(یعنی سن،‮ ‬شاخص توده ی جسمی،‮ ‬مصرف استروژن درابتدا،‮ ‬شکستگی‮  ‬بعد از سن‮ ‬50‮ ‬،‮ ‬سیگارکشیدن،‮ ‬استفاده ی کنونی یا گذشته ی گلوکوکورتیکوئیدهای خوراکی یا آرتریت روماتوئید‮) ‬اندکی تغییر کرد‮. ‬درصورتی که نقطه ی پایانی به جای پیدایش استئوپوروز ایجاد شکستگی‮  ‬فقرات یا هیپ درنظرگرفته می شد،‮ ‬بازهم این برآوردها مشابه بود‮. ‬اما یک عامل خطرسازمهم که درنظر گرفته نشده بود،‮ ‬میزان فعالیت جسمانی بود‮.‬
نتایج این بررسی مهم تعداد دفعاتی را روشن می کند که یک پزشک می تواند برای تکرار،‮ ‬تست تراکم استخوان براساس تی اسکور آغازین انجام دهد‮. ‬درخانم هایی که تراکم استخوان طبیعی یا استئوپنی خفیف دارند،‮ ‬تا‮ ‬10‮ ‬یا‮ ‬15‮ ‬سال بعدلازم نیست‮. ‬درخانم های دچار استئوپنی متوسط،این فاصله‮ ‬3‮ ‬تا‮ ‬5‮ ‬سال است‮. ‬درخانم های دچار استئوپنی پیشرفته احتمالاً‮ ‬تست تراکم استخوان باید سالانه انجام شود‮. ‬اما درصورتی که عوامل خطرساز دریک خانم تغییر یابد،‮ ‬به ویژه میزان فعالیت یا کاهش وزن که دراین آنالیز ملحوظ نبوده است،‮ ‬فاصله ی پیشنهادی در این بررسی باید تطبیق داده شود‮. ‬این داده ها آشکارا نشان می دهد که راهکار‮ »‬یک سایز مناسب همه‮« ‬ازنظر کثرت انجام آزمون‮  ‬تراکم استخوان نامناسب است‮.‬

N Engl J Med Jan19‭;‬366:225

پروستاتکتومی رادیکال دربیماران مبتلا به سرطان
درمطلب مروری بر« طب درسالی که گذشت‮» ‬سال پیش‮)‬1391‮(‬،نخستین گزارش کارگروه خدمات پیشگیری ایالات متحده را منتشر ساختیم‮. ‬درآن گزارش علیه‮ ‬غربالگری با آنتی ژن اختصاصی پروستات‮‬‭ (‬PSA‭)‬‮‬برای سرطان پروستات توصیه شده بود و سندنهایی آن نیز متعاقباً‮ ‬انتشار یافت (‬Ann Intern Med Jul17‭;‬157:120) اما هنوز هم برای بسیاری از بیماران‮ ‬غربالگری و بیوپسی انجام می شود وآن عده ازبیمارانی که دارای تشخیص سرطان لکالیزه هستند باید میان درمان تهاجمی ومشاهده،یکی را انتخاب کنند‮. ‬نتایج نخستین کارآزمایی‮ ‬غیرانتخابی برای حل این مسأله ی انتخاب دربیمارانی که سرطان درآنها با‮ ‬PSA‮ ‬مشخص شده اکنون انتشار یافته است‮.‬

N Engl Med Jul19‭;‬367:203

درPIVOT‮‬(کارآزمایی مداخله‮  ‬درسرطان پروستات درمقابل مشاهده‮) ‬تعداد‮ ‬731‮ ‬بیمار آمریکایی مبتلا به سرطان پروستات لکالیزه که اکثر آنها با‮ ‬PSA‮ ‬مشخص شده بود رادیکال پروستاتکتومی شدند یا درگروه مشاهده قرارگرفتند‮. ‬بعد از متوسط پیگیری10ساله، ازنظر میزان مرگ ومیر کلی(‮‬47‮ ‬دربرابر‮ ‬49‭/‬9٪‮‬) یا میزان مرگ ومیر اختصاصی سرطان پروستات(‮‬۵/۸ ‬دربرابر۸/‮‬۴٪)میان دوگروه اختلافی وجود نداشت‮. ‬اما دریک زیر گروه،یعنی بیمارانی که تراز‮ ‬PSA‮ ‬درآنها بیش از10نانوگرم درمیلی لیتر در زمان تشخیص بود،‮ ‬میزان مرگ ومیر با پروستاتکتومی به صورت چشمگیری پائین تر از مشاهده بود‮ (‬برای میزان کلی مرگ ومیر‮ ‬48‭/‬4‮ ‬در برابر‮ ‬68‭/‬6٪‮ ‬و برای مرگ ومیر اختصاصی سرطان پروستات‮ ۶/۵ ‬در برابر‮‬۱۲/۸٪).‬
مصنفان‬PIVOT‮‬ اساساً بریافته های منفی درکل جمعیت بررسی تأکید کرده اند ولی ازطرفی به طور کامل یافته های آماری قابل توجه در زیر گروه‮  ‬دارای PSA‮‬ بالا را از دست نداده اند‮. ‬درحقیقت،‮ ‬درتنها کارآزمایی‮ ‬غیرانتخابی بزرگ دیگری هم که طی آن پروستاتکتومی ومشاهده باهمه مقایسه شده بود‮ (‬یک کارآزمایی درکشورهای اسکاندیناوی که طی آن موردها با‮ ‬غربالگری‮ ‬PSA‮ ‬تشخیص داده نشده بودند‮)‬،متوسط تراز‮‬13‮ (‬PSA‮ ‬نانوگرم درمیلی لیتر‮) ‬ونسبت بیمارانی که دارای تومور قابل لمس بودند تاحدی بیش از کارآزمایی‮ ‬PIVOT‮ ‬ بود و دراین کارآزمایی نیز پروستاتکتومی رادیکال سبب کاهش میزان مرگ ومیر شده بود‮.‬

N Engl J Med2011‭ ‬May5‭;‬364:1708

حتی کلینیسین هایی که علیه‮ ‬غربالگری‮ ‬PSA‮ ‬توصیه می کنند با بیمارانی برخورد دارند که درجای دیگر آزمایش انجام داده اند وبسیاری از ایشان دارای تراز‮ ‬PSA‮ ‬کمتر از‮ ‬10‮ ‬نانوگرم درمیلی لیتربوده و نتیجه ی آزمایش رکتال با انگشت درآنها طبیعی بوده است‮. ‬درمیان این دسته بیماران که ترازی بالاتر از‮ ‬3‮ ‬ یا‮ ‬4‮ ‬نانوگرم درمیلی لیتردارند،‮ ‬مسأله ی انجام یا عدم انجام بیوپسی پیش خواهد آمد‮. ‬اعتقاد بر آن است که کلینیسین‌ها می توانند درمشاوره با این بیماری ازنتایج‮‬PIVOT‮  استفاده کنند که اجتناب از انجام بیوپسی را منطقی می داند زیرا دراین بررسی نشان داده شد که حتی اگر نتایج بیوپسی حاکی از وجود سرطان باشد بیمار از جراحی نفعی نمی برد‮.‬
تزریق کورتیکوستروئید اپیدورال برای سیاتیک
درچند ماه آخرسال گذشته،‮ ‬ردپای شیوع مننژیت قارچی به یافتن ویال های آلوده ی متیل پردنیزولون منتهی شد که درتزریق استروئید اپیدورال مورد استفاده بوده است‮. ‬نمایش بالینی این حالت به صورت مننژیت ناگهانی،‮ ‬استروک بازیلرواستئومیلیت فقرات یا آبسه ی اپیدورال بود‮.‬

MMWR  Morb  Mortal  WKLY 2‭;‬61:1  Oct Rep

از ابتدای دسامبر‮ ‬2012،قریب‮ ‬600‮ ‬مورد از‮ ‬12‮ ‬ایالت گزارش شد که‮ ‬37‮ ‬مورد مرگ به همراه داشت‮. ‬این شیوع،توجه فراوان محافل را به امر تزریق استروئید اپیدورال دربیماران مبتلابه یبماری فقرات لومبوساکرال یاگردنی ونشانه های رادیکولر جلب کرد‮. ‬اما مدرک درحمایت این رویه ها مختلط بود.درسال گذشته طی مقاله یی که درنشریه به چاپ رسید تأثیر تزریق استروئید اپیدورال برای رادیکولوپاتی لومبوساکرال و سیاتیک مورد ارزیابی قرارگرفته بود‮.‬
طی یک بررسی دوسوناآگاه،‮ ‬84‮ ‬بیمار دچار رادیکولوپاتی لومبوساکرال که به درمان کنسرواتیو پاسخ نداده بودند ومدارکی مبنی بر ناهنجاری های منطبق در تصویرسازی تشدید مغناطیسی داشتند به صورت‮ ‬غیر انتخابی دو تزریق اپیدورال‮ (‬به فاصله ی‮ ‬2هفته‮) ‬متیل پردنیزولون،اتانرسپت یا محلول نمکی دریافت داشتند‮. ‬همه ی بیماران بوپیواکائین نیز دریافت کردند‮. ‬بعد از‮ ‬1‮ ‬ماه،‮ ‬متوسط امتیاز درد درگروه استروئید اپیدورال بیش ازگروه اتانرسپت یا گروه سالین کاهش یافت،‮ ‬ولی اختلافات از نظر آماری چشمگیر نبود‮. ‬به همین ترتیب،‮ ‬بعد از‮ ‬3‮ ‬ماه،‮ ‬پژوهشگران درنسبت بیمارانی که دارای نشانه های بهبودی بودند اختلاف چشمگیری گزارش نکردند‮. ‬گروه استروئید50٪،گروه اتانرسپت42٪‮ ‬وگروه سالین‮ ‬43٪‮ ‬پیامدهای مثبت گزارش داده بودند‮.‬

Ann Intern Med Apr17‭;‬156:551