طی متاآنالیز23 کارآزمایی غیرانتخابی شده (بیش از2000 بیمار) که درآنها تزریق استروئید اپیدورال برای سیاتیک با دارونما مقایسه شده بود، تزریق استروئید اپیدورال سبب بهبودی اندک وازنظر آماری قابل توجه (ولی ازنظر بالینی غیرقابل توجه)،کوتاه مدت 2( هفته تا3 ماه) درد پا وناتوانی شده بود. بعد از 12 ماه، اختلاف چشمگیری در بیماران دیده نشد.
Ann Intern Med Nov13
استفاده از تزریق اپیدورال استروئید درسالهای اخیر، به رغم فقدان مدارک مستدل برای شایستگی این عمل افزایش انفجاری یافته است. درمورد سیاتیک، به دست آمدن مدارک اخیراً تصویری روشن تر به دست داده است. تزریق اپیدورال استروئیدها، منافع بالینی بسیار اندک (کوتاه مدت یا درازمدت) دارد وآنچنانکه شیوع اخیر مننژیت قارچی نشان می دهد، در این روش، خطرات غیر قابل پیش بینی وگاهی جدی وجود دارد.
CT آنژیوگرافی دربخش اورژانس
مقبولیت استفاده ازآنژیوگرافی توموگرافیک کامپیوتری(CTA) برای رد تشخیص بیماری سرخ رگ کرونر(CAD) روبه افزایش است. طی دو بررسی درسال گذشته،محققان استفاده از این رویه را در بیماران بخش اورژانس (ED) مورد بررسی قراردادند. این بیماران با درد قفسه ی سینه مراجعه کرده بودندولی درالکتروکاردیوگرافی یا آنزیم ها،مدرک مستندی مبنی برایسکمی نداشتند.
دریک آنالیز، 1370 بیمارنسبتاً کم خطر و بدون نارسایی اساسی کلیه که لازم بود بستری شده یا آزمایش های بیشتری درآنها انجام شود به صورت غیرانتخابی درپنج بخش اورژانس ایالات متحده، CTA شدند یا تحت »مراقبت سنتی« قرارگرفتند. 16٪ بیمارانی که به صورت غیرانتخابی درگروه CTA قرارداشتند به علت بالا بودن سرعت قلب، CTA نشدند. ازآن عده که CTA شدند، در 83٪ نشانه یی ازCAD اساسی (بنا به تعریف،استنوز بیش از 50٪) دیده نمی شد. درگروه شاهد، در 64٪ بیماران، آزمایش های دیگر، و بیشتر تصویرسازی استرس انجام شد. هیچیک ازبیمارانی که در CTA، دارای نتیجه ی منفی بودند ظرف 30 روز انفارکتوس میوکارد یا مرگ را تجربه نکردند. درهر یک ازگروه ها،یک رویداد جدی ناگوار به وقوع پیوست(تصور می شود هر دو برادی آریتمی ایجاد شده به درمان مربوط باشد).بیماران گروه CTA درمقایسه با شاهدان بیشتر ازبخش اورژانس مرخص شدند(30 در برابر 23٪) ومدت اقامت شان به صورتی قابل توجه کوتاه تر بود(18 دربرابر 25 ساعت) وبه احتمال زیادتر دارای تشخیص CAD بودند(9 در برابر4٪).
N Engl J Med Apr 12;366:1393
طی یک بررسی دیگر، محققان به صورت غیرانتخابی1000 بیمار با نشانه های سندرم حاد کرونرو بدون تغییرات ایسکمیک در الکتروکاردیوگرافی یا تست های مثبت آنزیم ها به روش سنتی یا CTA زودرس را ارزیابی کردند. انجامCTA با طول مدت اقامت کوتاهتر (تا 7.6ساعت) و بالاتر بودن نرخ ترخیص ازبخش اورژانس (47 در برابر 12٪) همراه بود ولی با تست های بیشتر وتماس با اشعه ی بیشتر مرتبط بود.
N Engl J Med Jul 26;367:299
درمجموع نتایج این بررسی ها حاکی از آن است که می توان از CTA دربخش اورژانس درجریان مراقبت ازبیمار استفاده کرد. اما در انتقادات وارد شده به این مسأله،گفته شده است که ممکن است دربسیاری از بیماران کم خطرترنیازی به انجام آزمون های اضافی نباشد، چنانکه این مسأله را به وضوح می توان درنرخ پایین رویدادهای قلب درگروه شاهد دید، حتی وقتی که نسبت زیادی ازافراد گروه شاهد آزمایش های بیشتر نشده اند. افزون براین،دغدغه هایی درمورد آثار تماس با اشعه به ویژه درخانم های جوانتر وجود دارد. از آنجا که به نظرمی رسد تمامی فرصت های مختلف انجام آزمایش در این جمعیت بیمار، باپیامدهای بالینی خوب همراه بوده است، انتخاب نهایی تست (درآن عده که به آزمون های بیشتر نیازدارند) ممکن است برپایه ی عوامل ضمیمه ازجمله دسترسی،خطر آزمایش،کارآمدی وهزینه استوار باشد.
توافق آرا در تدبیر دیابت نوع 2
درسال گذشته،انجمن دیابت آمریکا (ADA) وجامعه ی بررسی دیابت اروپا با همکاری یکدیگر، بیانیه ی مهمی صادر کردند. این دو مؤسسه اکنون به وجود »بی اطمینانی های جدید در مورد منافع کنترل فشرده ی قند خون« اعتراف کرده وتوصیه کرده اند »با هدف های فردی شده ازرویکردی بیمارمدار« استفاده شود به این معنا که برای کنترل شدیدتر از برانگیختن بیماران مبتلائی استفاده شود که بیماری درآنها به تازگی شروع شده و دارای اشتیاق به زندگی طولانی و کنترل با شدت کمتر برای بیماران کم انگیزه وبا دیابت طولانی ومحدودیت تجارب زندگی وهیپوگلیسمی های پرخطر هستند. درتوافق با انعطاف با هدف های مؤسسات درمانی، مصنفان همچنین اظهار داشته اند که استفاده از»درصد بیماران دیابتی که به حد HbA1c کمتر از 7٪ رسیده اند باید به عنوان شاخص کیفیت استفاده شود که دربسیاری از سازمان های مختلف مراقبتی نامناسب تلقی شده بود«.
Diabetes Care Jun;35:1364
این دورنمای شکوفا شده دردرمان بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 طولانی اساساً حاصل کارآزمـایی های ADVANCE، ACCORD و VADT است. دراین کارآزمایی ها کنترل شدید قند خون بر میزان مرگ ومیر ونقاط پایانی ماکرویا میکرو واسکولار تأثیر اندکی داشته است.
Lancet 2010 Aug 7;376:419
درسال گذشته چندین مقاله بر کنترل فشارخون دربیماران مبتلا به دیابت نوع 2 متمرکز شده بود. ADA توصیه کرده است که »بسیاری از بیماران مبتلا به دیابت« برای رسیدن به فشارخون سیستولی و دیاستولی هدف کمتر از130وکمتر از 80 میلی متر جیوه تحت درمان قرار گیرند.
Diabetes Care Jan;35
اما متاآنالیز 5 کارآزمایی غیرانتخابی شده که شامل7300 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 بوده است (و با استـیلای کارآزمایی فشارخون ACCORD ) نشان داده است که هدف های فشارخون ADA با کاهش مطلق اندک استروک درمقایسه با هدف استاندارد(فشار سیستولی140 تا 160 و دیاستولی 85 تا 100میلی متر جیوه) همراه بوده ولی تعدادمرگ وانفارکتوس میوکارد کمتر نبوده است.
Arch Intern Med Sep 4;172:1296
یک بررسی مشاهده ای شامل 126.000 بیمار دارای نتایج مشابه بوده است:درواقع،پایین تر بودن فشارخون (کمتر از 110.75 میلی مترجیوه) با میزان مرگ ومیر بالاتر همراه بوده است.
BMJ Aug 30;345:e5567
در تلفیق این نتایج،نتیجه ی بررسی ها حاکی ازآن است که کنترل استاندارد فشارخون دربیماران مبتلا به دیابت نوع 2 طولانی قابل پذیرش است. قابل توجه آنکه، در رهنمود ADA فشارخون هدف »بالاتریاپائین تر« براساس ویژگی های بیمار وپاسخ های درمانی استوار است.
سایر بررسی های مهمی که درسال گذشته انتشار یافته، حاکی از آن است که درآن دسته ازبیماران مبتلا به دیابت نوع 2 که با انسولین درمان نمی شوند خودپائی گلوکز خون اهمیت اندکی دارد.
BMJ Feb 27;344:e486
وجراحی باریاتریک غالباً نیاز به داروهای آنتی دیابتیک را برطرف می کند و نشانه یی ازمنافع کاهش وزن دربسیاری از بیماران است.
N Engl J Med Apr 26;366:1567
JAMA Sep 19;308:1122
در مجموع ازمدارک به دست آمده مستفاد می شود که دربیماران مبتلا به دیابت نوع 2 کلینیسین باید:
1ـ کنترل منطقی قند و فشارخون را هدف بگیرد ولی این هدف باید فردی شده بوده و الزاماً تهاجمی نباشد.
2ـ سایر عوامل خطرساز قلب وعروق مانند هیپرلیپیدمی،استعمال دخانیات وچاقی را رفع کند.
3ـ بیمار را به نرمش و استفاده ازتغییرات نافع شیوه ی زندگی تشویق نماید.
4ـ دربیمارانی که ازانسولین استفاده نمی کنند برخود پایی روزمره ی میزان گلوکز تأکید نورزد.
مراقبت از پایان زندگی در ICU
درطول دهه ی گذشته، افزایش ثابت درصد بیمارانی را مشاهده کرده ایم که درواحدهای مراقبت فشرده (ICU) فوت می کنند. غالباً، اینگونه مرگ ها به دنبال اقامت طولانی دربیمارستان و استفاده از مداخله های متعدد انجام می گیرد وبسیاری از این مداخله ها از بروز پیامد ناگزیر پیشگیری نمی کنند. هرروزه مسایل مربوط به زمان توقف و نیز مسأله ی آنکه چه مقدار »بسیار زیاد« است جلوه می نماید. درسال گذشته،سنجش روی پزشکان و پرستاران ICU تا حدی سبب پیدایش بینش نسبت به دید کلینیسین درمورد مراقبت پایان زندگی شد.
برای دریافت درک ازمناسب بودن مراقبت ICU ،محققان دراروپا و یک کشور آسیایی تعداد 1953 کلینیسین مراقبت بحرانی را ارزشیابی کردند. بیش از یک چهارم پاسخ دهندگان گزارش کرده بودند که »مراقبت نامناسبی« انجام داده اند و این امر را دربسیاری موارد به صورت مراقبت بیش از حد باتوجه به پیش آگهی بیمارانجام داده بودند. وقتی پاسخ دهندگان گزارش کردند که همکاری پزشک وپرستار درمراقبت پایان زندگی خوب بوده است، بیشتر متوجه می شدند مراقبت نامناسب بوده است. آن عده که حس می کردند مراقبت نامناسبی انجام داده اند به احتمال زیادتر مسأله ی ترک خدمت فعلی را درنظر داشتند.
JAMA 2011 Dec 28;306:2694
طی یک سنجش جداگانه ی 1000 نفر ازپزشکان مراقبت بحرانی، تقریبا تمام پاسخ دهندگان (93٪) حس می کردند که انجام موارد تصمیم های اتخاذ شده در مورد ادامه یا خاتمه دادن به زندگی نامناسب بوده است و67٪ درانجام این کاراحساس راحتی بهترمی کردند. به رغم این امر، فقط 21٪ گزارش داده بودند که همیشه توصیه های اختصاصی راانجام داده و 12٪ هم گفته بودند هرگز از انجام توصیه ها تبعیت نکرده اند. وقتی تصمیم مجموعه باتصمیمات پزشک تفاوت داشت، به احتمال کمتر پزشکان رهبری جریان را برعهده می گرفتند.
Am J Res pir Crit Care Med Oct 1;186:633
اعتقاد برآن است که درک هدف ها و اولویت های پایان زندگی بیمار، از مسوولیت های تمامی افراد کادر پزشکی به شمارمی رود. بهتر آن است که این بحث در مؤسسات سرپایی انجام گیرد،یعنی زمانی که بیمار می تواند با فکر باز درمورد اولویت ها وارجحیت های خود بیندیشد وغالباً ازپذیرش کامل در ICU پرهیز شود. اما، دربسیاری موارد، این امر اتفاق نمی افتد زیرا کلینیسین های بیماران سرپایی از شروع این مباحثات پرهیز می کنند یا بیماری که قبلاً کاملاً سالم بوده است به دوراز انتظار به علت کسالت یا صدمه های تهدید کننده به مراقبت فشرده نیاز می یابد ویا بیماران بیمه نشده به علت عدم دسترسی به مراقبت های اولیه از دست می روند. بنابراین به رغم تلاش های فراوان، بسیاری از بیماران در ICU فوت می کنند واخذ تصمیم درمورد حمایت از زندگی توسط اطرافیان گرفته می شود. الزام ومسوولیت پزشک راهنمایی و هدایت این جریان است. بدون درگیری دراین زمینه، نه تنها خطر ایجاد محیطی وجود دارد که به ازبین رفتن کار کلینیسین می انجامد، بلکه سبب تحمیل باراضافی به اطرافیان می شود. تلاش های آموزشی آتی باید برایجاد شرایط راحتی پزشک درانجام مباحث دشوار پایان زندگی و به ویژه درمؤسساتی استوار شود که پزشک احساس نکند مراقبت تادیه شده نامناسب بوده است.
ثبت نظر