کنترل عفونت (۲)

قسمتهایی که مبارزه برضدمیکروب‌ها باید درنظر گرفته شوند و سهیم می‌باشند به قرار زیر است:
۱ـ قسمت رختشویخانه: رختشویخانه ممکن‌است محل بسیار خوبی برای کنترل عفونت و کشتن میکروبها بوده و هم ممکن‌است محل مناسبی برای انتشار عفونتهای میکروبی و ویروسی به تمام بخشهای بیمارستان باشد. اگر ملحفه و البسه‌ی آلوده را به دقت در داروهای ضدعفونی و میکروب‌کش به‌مدت معین نگاه ندارند، اگر در عمل شستشو اعمال لازم انجام نشود ضمن پخش ملحــفه و البسه‌ی به‌اصطلاح شسته شده آلوده‌شدن محیط بیمارستان قطعی است. عـده‌ی ‌زیادی از دانشمنـدان ازجمله Loosi, Church, Ridenour در زمینه‌ی امکان انتشار عفونت درمحوطه‌ی بیمارستان از مبداء رختشویخانه بررسی‌های مفصلی نموده‌اند. درنتیجه‌ی‌ تحقیقات مختلف معلوم شد شستشوی معمولی در رختشویخانه کافی نیست وعده‌یی ازمحققان اضافه‌کردن مواد شیمیایی میکروب‌کش را درآخرین مرحله‌ی شستشو پیشنهاد کرده‌اند. با روش Schwartz  می‌توان وجود استافیلوکوکها را درملحفه و البسه اثبات کرد. درمورد اضافه کردن داروی ضدمیکروب درموقع آب کشیدن ملحفه والبسه سوالی پیش می‌آید وآن اینکه آیا البسه‌ی شسته و ضدعفونی شده علاوه براینکه باعث انتقال میکروب نمی‌شوند برای بدن بیمار نیز جنبه‌ی‌ تقلیل میکروب و حفاظت دارد یاخیر؟ بررسی‌های کمی که دراین باره انجام گرفته نشان می‌دهد که این عمل به‌طور کلی درتقلیل تعداد میکروبها درمحوطه‌ی بیمارستان مؤثر بوده است. (بررسی‌های Hudson Et al) در آزمایشی که روی پارچه‌های ادراری اطفال (کهنه‌ی‌بچه) در پنج ‌بیمارستان انجام گرفت ارقام زیر به طور متوسط به دست آمد:
1ـ دربیمارستانهایی که پارچه‌های مذکور را با داروی میکروب کش درآخرین مرحله شسته بودند (و مقداری از دارو معمولاً درپارچه باقی می‌ماند) درهر کهنه‌ی بچه 25100 استافیلوکوک اورئوس دربیمارستانهایی که به طریق معمولی شسته بودند 5.000.000 ازباکتری‌مزبور درهر کهنه شمارش گردید.
بنابراین شستشو با داروی میکروب کش ۹۹/۵ درصد در تقلیل باکتریها روی کهنه‌های بچه و حفاظت بدن اطفال موثر بوده است.
۲ـ اتاق عمل: اتاق عمل ازنظر انتقال عفونت‌ یکی از اتاقهائی است که درهر بیمارستان نهایت کوشش درنظافت آن به کارمی‌رود وهمواره سعی بر این است که خالی و عاری از میـکروب باشـــد ( وایــده‌آل صددرصد استریل)، به طور اختصار دراتاق عمل بایـد به نکات زیــر توجه داشت:
الف ـ درب اتاق عمل مستقیماً به راهروها بازنشود وعلاوه بر اینکه انحنایی درمسیر ورود اتاق عمل باشد بهتر است دو در بعد ازیکدیگر قرارگرفته (دو درب باشد)، سعی مهندسان بر این است که فشار هوای داخل اتاق عمل ازفشار هوای خارج بیشتر بوده به طوری که درموقع باز و بسته شدن درهوای اتاق عمل با فشار به خارج رفته و از وارد شدن هوای آلوده جلوگیری شود.
ب ـ حداقل رفت وآمد در هنگام عمل برقرارباشد.
ج ـ در صورت وجود دستگاه خنک کننده و تهویه‌ی‌ هوایی که از خارج توسط این دستگاه وارد اتاق عمل می‌شود باید ضد عفونی گردد. معمولاً هوای مذکور پس ازگذشتن از صافی مخصوص گرد و غبار و ذرات موجود درهوا ازمقابل لامپ اشعه‌ی‌ماورای بنفش می‌گذرد و یا از صافی الکترونیک استفاده می‌شود. لامپ U.V باید مرتب آزمایش شود.
دـ تعویض لباس معمولی و پوشیدن لباس وکفش مخصوص اتاق عمل و کلاه وماسک و دستکش استریل برای کلیه افرادی‌که وارد اتاق عمل می‌شوند حتمی و ضروری است . برای بعضی موارد ازجمله درمانهای دندانپزشکی استفاده از عینــک و شیلــد Shield  نیـز توصیه می‌شود.
 هـ ـ شستشو و ضدعفونی کامل اتاق عمل هر روز و بعد از هرعمل جراحی لازم می‌باشد.
و ـ نظارت کامل سوپروایزر اتاق عمل بر استریل بودن لوازم و تجهیزات.
۳ـ پتو وتخت و سایر لوازم اتاق بیمار: معمولاً تخت و میز و صندلی اتاق بیماران عوض نمی‌شوند و حتی دربعضی بیمارستانها هنوز متأسفانه ممکن است برای هر بیمار پتو را عوض نکنند، در مورد پتو و انتقال وانتشار عفونتهای مختلف توسط پتو دربخشهای بیمارستان به اثبات رسیده و درتعویض آن برای هر بیمار بحثی نیست. امروزه کارخانه‌های بافنده‌ی پتوهای بیمارستانی به این فکر افتاده‌اند که پتوهای خود را از نوعی مواد تهیه کنند که پس از هر مریض قابل دور انداختن باشد (یکبار مصرف) و یا اینکه جنس آن طوری باشد که بتوان به سهولت ضدعفونی و شستشو نمود و با دوام هم باشد که خرید آنها مقرون به صرفه باشد.
درمورد سایر لوازم اتاق بیمار، شستن روزانه در موارد عادی و شستشو و ضدعفونی کامل بعد از فوت یا مرخص شدن هر بیمار که دارای بیمـــاری عفـونی باشـد لازم است.
۴ـ اتاق نگاهداری نوزادان: انتشار عفونت دراتاق نوزادان درموارد زیادی مشاهده شده است از قدیم حمله‌ی استافیلوکوکها به بخش زایمان ونگاهداری نوزادان و مبارزه با آنها مورد توجه بوده است درمجله‌ی‌ فرانسوی Annale De Linstitute Pasteur درسال 1887 دانشمندی به نام Kossiakoff درباره‌ی امکان مقاومت میکروبها درمقابل داروهای ضدعفونی مقاله‌یی نوشته  و راه مبارزه را درآن زمان شرح داده‌است که این امر نشانگر اهمیت و توجه به عفونت درقرن نوزدهم می‌باشد. موارد زیر درکنترل عفونت دربخش نگاهداری اطفال مؤثر است:
1ـ تقلیل تعداد تخت کودکان به حداقل در هراتاق و داشتن فضا و فاصله‌ی‌ کافی با یکدیگر به طوری که حداقل برای هر نوزاد300 فوت مکعب فضا و30 فوت مربع ازسطح اتاق اختصاص داده شود.
 2ـ اجباری بودن شستشوی دست (با صابونهایی نظیر صابون هگزاکلروفن یا صابون معمولی) و ماسک و کلاه و لباس و دستکش استریل برای کلیه کسانی که وارد اتاق نوزادان می‌شوند.
3ـ شستشوی کامل و پاک کردن و ضدعفونی کلیه لوازم متعلق به نوزادان.
4ـ عده‌یی از دانشمندان پیشنهاد نموده‌اند ولی با مخالفت بعضی افراد متخصص روبرو شده است و آن پیشنهاد قراردادن کودک دراتاق مادر از بدو تولد می‌باشد و دلایل آنها این‌است که اولاً عفونت اطفال به یکدیگر منتقل نشده و ضمناً هر مادر و نوزادی به عنوان یک واحد خانوادگی تحت مراقبت پزشکی قرارمی‌‌گیرند و به کلی اتاق نگاهداری نوزادان (Nursery) دربیمارستان حذف شود مگر در مورد بچه‌های نارس که درمحفظه‌ی مخصوص و تحت مراقبت دقیق نگاهداری می‌شوند (Incubator). ازنظر روانی سلامتی مادر و نوزاد درسالهای اخیر، بودن نوزاد درآغوش مادر و تغذیه‌ از شیرمادر توصیه شده است.
۵ـ قسمت یا سازمان کاخداری: در هربیمارستان کاخداری که شامل پرسنل تنظیمات بیمارستان می‌شود نقش مهمی در جلوگیری از انتشار عفونت دارد. اگر بی‌موقع و بی‌دقت با جاروی خشک گرد و خاک راه انداخته و خاک وگرد و غبار آلوده‌ی محوطه‌ی بیمارستان و درمانگاه را درفضا پخش کنند و به ریه‌ی بیماران وحتی همسایگان بیمارستان بفرستند (که هنوز دربعضی بیمارستانها بخصوص در درمانگاهها که بیماران زیادی نشسته‌اند رعایت نمی‌شود) احتمال آلودگی محیط بیشتر شده و انتقال عفونت حتمی می‌شود. ولی اگر از روی اصول صحیح در ساعات مناسب با وسایل کافی و کامل جاروکرده و با مواد پاک کننده کف کریدور و در ودیوار را شسته و کف اتاقها و کریدورها را واکس بزنند نه تنها خدمت بزرگی به پاکی واقعی بیمارستان‌ انجام داده‌اند بلکه ازنظر بیماران و مراجعان و کارمندان، بیمارستان محلی تمیز و مطمئن و دوست داشتنی محسوب می‌شود. آشپزخانه‌ی بیمارستان نیز بسیار با اهمیت بوده و علاوه بر اینکه باید به وسیله‌ی مهندسان بهداشت و کمیته‌ی کنترل عفونت بازدید شود باید سرپرست کاخداری بیمارستان به نظافت آشپزخانه توجه خاص داشته باشد.
۶ـ بخش پرستاری: توجه پرستاران و بهیاران به بیماران دچار بیماریهای عفونی و واگیر‌و جداکردن مبتلایان و کنترل ملحفه و البسه‌ی شسته شده و دقت در جمع‌آوری و ارسال ملحفه و البسه‌ی آلوده و توجه به کار کارمندان قسمت نظافت یا کاخداری دربخشها و همینطور دقت در اهمیت انتقال بیماری از فردی به فرد دیگر سبب کنترل عفونت دربیمارستان گشته و اهمیت زیادی دارد. هرگونه گاز و باند و سرنگ آلوده باید با مراقبت کامل در بخش جمع‌آوری و سوزانده‌ شود. ارسال وسایلی که باید استریل شوند و به CSR فرستاده شود نیز باید درنهایت مراقبت وعدم تماس آنها با وسایل دیگر انجام شود.
۷- دربیمارستانهای قدیمی، گاهی مشاهده شده که لوله‌های آب و فاضلاب پوسیده و محتویات آنها به خارج تراوش کرده وفاضلاب به درون لوله‌ی آب آشامیدنی‌ به اصطلاح نشت کرده است و سبب Cross Contamination شده که باید مورد توجه و نمونه‌برداری از آب مرتب انجام گردد.
۸ـ قسمت CSR ، درصورتی‌که به دقت وظایف خود را انجام دهد نقش حیاتی در کنترل عفونت را دارد. دراین قسمت ماندن خون بعد از شستشوی ناقص و یا استریل نشدن به هرعلتی که باشد سبب انتقال بیماری به بیماران بستری و کارمندان بیمارستان خواهد شد و مخارج سنگینی بر بیماران و بیمارستان تحمیل خواهد کرد. دراین قسمت باید با دستگاههای اولتراسونیک و Tool Washer لوازم کاملاً تمیز وسپس اتوکلاو شوند و برای کنترل استریل شدن ازتست‌های فیزیکی و بیولوژیکی استفاده نمود. برای کارمندان CSR مانند سایر کارکنان بیمارستان ودانشکده‌های دندانپزشکی واکسیناسیون و تست آنتی‌بادی هپاتیت B ضروری است.
دربخشCSR معمولاً دو درب وجود دارد یکی برای ورود لوازم آلوده و سپس جداکردن و شستشوی خون وقسمتی برای قراردادن لوازم در محلولهای ضد عفونی و سپس بسته‌بندی و بعد اتوکلاو وقفسه‌ی نگاهداری لوازم استریل شده وبعد درب خروجی برای انتقال لوازم به بخشها و اتاق عمل و به طوری باید نقشه‌ی اتاق CSR توسط مهندسان معمار تهیه شود که قسمت آلوده ازقسمت تمیز جدا باشند. جالب اینکه در رختشویخانه‌ی بیمارستان هم باید به همین ترتیب البسه‌ی آلوده کاملاً مجزا از  البسه‌ی شسته شده باشند.
اتاقCSR باید دارای تهویه‌ی مناسب بوده ورعایت بهداشت کارمندان آن بشود و همگی باید واکسیناسیون و تست‌آنتی بادی داشته باشند.
۹ـ قسمت پرستاری Nursing Station ، ازنظر انتقال عفونت مهم است به‌خصوص پرونده‌ی‌ بیماران که در کانتر پرستاری بخش نگاهداری می‌شود همینطور دست و لباس پرستاران و بیماران و کارمندان بخش.
۱۰ـ اتاق بایگانی مدارک Medical Record ، که پرونده‌ی‌ بیماران بعد از مرخصی درآنها بایگانی می‌شود نیز باید ازنظر انتقال عفونت مورد توجه باشد.
۱۱ـ آمبولانس بیمارستان، اهمیت داشته و باید با داروی ضدعفونی‌کننده‌ی سطحی مثل گلوتاردهاید یا داروی مشابه درقسمتی که بیمار درآن قرارمی‌گیرد ضدعفونی شود.
۱۲ـ روزهای ملاقات بستگان با بیماران، در بیمارستانها ازنظر آوردن میکروارگانیسم‌ها توسط عیادت کننده‌ها و بردن بعضی عوامل بیماریزا به خانه نیز  باید مورد توجه قرارگیرد و به عیادت کنندگان به خصوص آنها که بچه‌ها را هم همراه دارند توجه شود ازدست زدن به تختخواب و پتو و تشک و لوازم دیگر بیماران خودداری و پس از برگشت به خانه فورا دستها را بشویند.
درتمام موارد فوق همکاران آزمایشگاه بیمارستان برای نمونه‌برداری ازقسمتهای مختلف بیمارستان هر چند وقت یکبار بسیار مهم و ضروری است.دربیمارستانهای بسیاری از کشورهای پیشرفته کمیته‌یی به نام کمیته‌ی کنترل عفونت وجود دارد که پاتوبیولوژیست‌ها نقش اساسی دارند و این کمیته نظارت بر روشهای مبارزه با انتقال عفونت‌ را بررسی و راهنمایی می‌‌کند.
دربعضی از دانشکده‌های دندانپزشکی و بیمارستانهای کشورمان هم‌اکنون این کمیته‌ها فعال هستند دررشته‌ی ‌‌دندان‌پزشکی مشکلی که سابق وجود داشت و آن استریل کردن توربین‌های دندان پزشکی و انگل‌ بود اینک حل شده و تجهیزاتی را که اکنون می‌سازند با اتوکلاو کردن خراب نمی‌شوند ولی مسأله‌ی‌ فعلی Biofilm است که در توربین‌ها و سرنگ‌ آب و هوا در لوله‌های باریک آب از باکتریها لایه‌‌یی تشکیل می‌شود و سبب انتشار میکربها هنگام استفاده از آنها به خصوص سرنگ آب و هوا می‌شود که برای حل این مشکل راههایی پیشنهاد شده و باید دید چقدر انجام آن آسان و نتیجه‌ با موفقیت توام است. براساس گفته‌ی K.H.Thoma جراح معروف آمریکایی، عمل‌جراحی یک نوع است و آن Aseptic Surgery است خواه کشیدن یک دندان باشد، خواه جراحی قلب و مغز. تمام مواردی‌که یک جراح وهمکاران او در اتاق عمل رعایت می‌کنند باید دریک مطب یا دانشکده‌ی‌ دندانپزشکی رعایت گردد.