طب در سالی که گذشت (۳)

 درآزمودن این فرضیه که تحریک عمقی مغز(DBS) و لوودوپا دربیماران انتخاب شده‌ی دچار مرحله‌ی زودرس بیماری پارکینسون بهتر از لوودوپای تنها است، پژوهشگران یک بررسی با کمک مالی کارخانه‌ی سازنده‌ و با گروه موازی در چند مرکز انجام دادند. پیامد اولیه عبارت از تغییر در پرسشنامه‌ی کیفیت زندگی بیماری پارکینسون (PDQ^-39) بعداز 2‌سال بود. پژوهشگران به صورت غیر‌انتخابی 251‌بیمار دچار عوارض زودرس حرکتی PD (سن متوسط 52 سال، حداکثر سن 60 سال، متوسط مدت بیماری ۷/۵سال) را تحت درمان تحریک عصبی سوب تالامیک دوطرفه و دارو و یا فقط دارو قراردادند. محققان درمان دارویی مناسب و تطبیق مناسب دارویی انجام دادند. بیماران نباید به سختی راه می‌رفتند ودچار دشواری‌های وضعیتی می‌بودند.
 درگروه تحریک عصبی، متوسط امتیاز PDQ^-39  تا ۷/۸ امتیاز افزایش یافت و درگروه داروی تنها ۰/۲ کاهش پیدا کرد که اختلافی قابل توجه بود. پیامدهای ثانوی نیز به‌طور قابل‌توجه به نفع تحریک عصبی بود: ناتوانی حرکتی، فعالیت‌های زندگی روزانه، عوارض حرکتی القاء شده توسط لوودوپا و مدت حرکت با تحرک خوب و بدون دیسکینزی. در گروه تحریک عصبی دوز روزانه‌ی معادل لوودوپا تا 39٪ کاهش و درگروه فقط لوودوپا تا 21٪ افزایش نشان داد. رویدادهای وخیم ناگوار درگروه DBS شایع‌تر بود(55 در برابر‌44٪).
اما رویدادهای مرتبط با دستگاه اندک وخونروی مرتبط با جراحی دیده نشد. درگروه تحت عصبی، انحراف به سمت آپاتی وجود داشت. سه مورد خودکشی و 4 مورد اقدام به خودکشی به وقوع پیوست و ازاین نظر اختـلافی در دو گروه دیده نمی‌شد.

N Engl J Med 2013 Fed 14

 در این بررسی به طور مستقیم یک موضوع مهم ارزیابی شده است: دربیماران دچار پارکینسون، چقدر زود باید کاشت DBS در نظرگرفته شود؟ DBS زودرس را می‌توان به طرق مختلف تعریف کرد. ازنوشته‌ی یکی از ویراستاران چنین برمی‌آید که فقط حدود 10٪ تمامی بیماران PD پیش‌از سن 60 سالگی تشخیص داده شده‌اند و همین امر موجب شده‌است گروه بیماران مورد بررسی دراین کارآزمایی تـاحــدی انتخاب شده تلقی شوند.
 فقدان خونروی‌های سربرال، انعکاسی ازسن جوان جمعیت مورد بررسی است. نرخ خونروی خاص در بررسی‌های بزرگ DBS برابر 3تا5٪ است (J Neurosurg 2012;116:84) نابسامانی‌های کنترل تکانه در دوگروه با نرخی مشابه بروز‌کرده است که نشانه‌ی پایش دقیق است و درمان این موارد باید پیش‌از عمل انجام شود، چنانکه با جراحی احتمال ازبین رفتن‌شان وجود ندارد.
بسیاری از خبرگان پیش‌بینی کرده‌اند که پیامدهای حرکتی و فعالیت‌های زندگی روزمره درگروه دارو و تحریک، به‌ویژه ظرف 3 سال ازپیشرفت نوسانات حرکتی مشابه است. این نتایج کلینیسین‌را به چالش‌ وا‌می‌دارد تا درمورد درمان DBS در زمانی زودتر ازسیر بیماری PD به‌ویژه دربیماران جوان‌تر به تفکر بنشیند. با انجام بررسی‌درآینده باید بتوان استفاده از DBS زودرس را دربیماران جوان‌تر‌ از‌60 سال و شاید پیش از شروع نوسانات حرکتی حل کرد.

پنـج توصیـــه بــرای‌کـاهش هزینـه‌های غیرضروری

برای کاهش هزینه‌های بیهوده درطب، بورد طب داخلی آمریکا و گزارش‌های مصرف‌کننده «مبارزه، انتخاب عاقلانه» را راه انداخته‌ است. به‌عنوان شرکت‌کننده در این کوشش، آکادمی نورولوژی آمریکا (AAN) یک پانل متنوع باتجربه در پارامترهای رهنمودهای مدرک بنیاد و عملی به‌راه انداخته‌است. آکادمی نورولوژی ازاعضای خود خواسته است توصیه‌های عملی را جستجو‌کنند که در نورولوژی شایع‌است و مدرک قوی مبنی‌بر فقدان نفع (یا ایجاد‌کننده‌ی ضرر) دارد و پرهزینه‌‌اند. ازمیان 178 مورد ازاین توصیه‌ها، AAN تعداد 5 مورد را به علت استدلال قوی برگزیده‌ است که ازجانب خبرگان فوق تخصص و گروه مشاوران بیمار برجسته تلقی شده‌است. این اعمال عبارتند‌از:
• برای نابسامانی‌های سردردی، الکتروآنسفالوگرافی (EEG) انجام ندهید.دلیل: خاصه‌های بالینی برای سردردهای اولیه ازصحت‌تشخیصی بهتری برخوردارند. تصویرسازی عصبی درارزیابی توده در‌صورت شک بالینی، حساسیت بیشتری دارد.
• برای سنکوپ بدون وجود نشانه‌های دیگر نورولوژیک، سونوگرافی کاروتید انجام ندهید.استدلال: سنکوپ شایع است، بیماری کاروتید سبب بروز نشانه‌های کانونی نورولوژیک می‌شود و استفاده‌ی بدون منطق از سونوگرافی به انجام رویه‌های غیرضروری منتهی می‌گردد.
• برای میگرن، اوپیوئیدها و بوتالبیتال را برای مرحله‌ی آخر نگاه دارید. استدلال: غالباً آنالژزیک‌های غیر اوپیوئید مؤثرند و درمان‌های اختصاصی میگرن نیز موجودند. اوپیوئیدها و بوتالبیتال احتمال استفاده‌ی بیش ازحداز آنالژزی سردرد و سردرد مزمن را افزایش می‌دهند. وقتی سایر داروها با شکست مواجه شوند یا وجود بیماری‌های همبود ازمصرف داروهای خط اول پیشگیری ‌کند می‌توان مصرف اوپیوئیدها را درنظرداشت.
• برای موارد بیماری‌های پیش رونده‌ی اسکلروز مولتیپل(MS) بدون عود از روش‌های درمانی تعدیل کننده‌ی بیماری(DMT) استفاده نکنید. استدلال: تأثیر DMT درکاهش ناتوانی در MS پیشرونده‌ به اثبات نرسیده است و بالقوه دارای آثار ناگوار می‌باشد.
• برای استنوز بدون علامت کاروتید، آندارترکتومی کاروتید (CEA) توصیه نکنید مگرآنکه نرخ عوارض کمتر از 3٪ باشد. استدلال: در استنوز بدون علامت کاروتید بهتر است از این روش درمواردی استفاده شود که نرخ عوارض آنژیوگرافیک وجراحی پایین باشد.

Neurology 2013 Feb 20

 بیماران برای انجام آزمایش و درمان از پزشک انتظاراتی دارند و ممکن‌است کلینیسین حس کند مجبور است بیماران را مطمئن سازد و از خطرات قانونی بکاهد. مبارزه‌ی انتخاب عاقلانه درجستجوی مطلع‌کردن بیماران و کمک به کلینیسین درانجام محافظه‌کارانه‌ی وظایف است. شرکت‌های بیمه بیش‌از‌پیش ‌از‌این رهنمودها استفاده می‌کنند ولی رهنمودهای به‌دست‌آمده از AAN معتبرتر و قابل‌قبول‌ترند.
این توصیه‌ها به‌ویژه بامحدودیت‌هایی که درمورد اوپیوئیدها برای میگرن وجود دارد سودمند می‌باشند. برای‌MS پیشرونده‌ی ثانوی غیر عود‌کننده ‌یا اولیه نباید DMT را شروع کرد. اما، بعضی بیمارانی که از DMT دراز مدت استفاده می‌کنند ممکن است دارای حالت برزخی به MS ثانوی پیشرونده بدون عود به‌مدت 3 سال باشند ولی باز هم با قطع DMT دچار عود شده یا وضع‌شان بدتر شود. با دانستن نرخ عوارض CEA برای هر جراح درمرکزی که کار می‌کند فکر خوبی‌است ولی این داده‌ها به‌رغم توصیه‌ به در دسترس بودن، همیشه هم در دسترس نیست.