طـب در سالـی که گذشـت (۵)

برای مقایسه‌ی آثار آسپیرین و کلوپیدوگرل با آسپیرین تنها در استروک جزیی یا حمله‌ی ایسکمیک‌گذرا (TIA)، بیش‌از صد مرکز درچین درمجموع 5170 بیمار دارای تشخیص TIA‌ی خطر یا استروک جزئی را ظرف 24ساعت از شروع نشانه فراخواندند. بنا‌به تعریف، TIAی پرخطر عبارت‌از امتیاز بیش‌از 4 درمقیاس ABCD‌2 بود که بر‌اساس سن، فشارخون و سایر عوامل متغیر بالینی بنیاد گرفته بود. بنا به تعریف استروک جزئی عبارت‌از امتیاز کمتر یامساوی 3 درامتیاز مقیاس استروک NIH بود.

تمامی بیماران درروز اول آسپیرین (75 تا‌300‌میلی‌گرم) دریافت داشتند و تا روز‌21‌ مقدار 75‌میلی‌‌گرم آسپیرین مصرف کردند. آن‌عده‌که به‌صورت غیرانتخابی از درمان دوگانه‌ی ضدپلاکتی استفاده نموده بودند در روز اول300‌میلی‌گرم کلوپیدوگرل و از روز 2‌تا‌90 مقدار ۷۵‌میلی‌گرم همراه آسپیرین و دارونما از روز 22‌تا‌190 استفاده کردند. در‌گروه آسپیرین تنها مصرف روزانه‌ی 75‌میلی‌گرم آسپیرین تا روز‌90 ادامه یافت و درگروه کلوپیدوگرل دارونما از روز‌1‌تا90 دارونما داده‌شد.
درطول دوره‌ی‌90‌روزه‌ی پیگیری، کاهش قابل‌توجه و نسبی 32٪ در نرخ استروک در درمان دوگانه‌ی ضد‌پلاکتی (11/7٪ با آسپیرین تنها،8/2٪ با درمان ترکیبی8/2، نسبت تصادفی 0/68) وکاهش قابل‌توجه در ترکیب استروک مهلک یا ناتوان‌کننده دیده‌شد. در خونروی برون و درون جمجمه‌یی اختلافی دیده نشد (0/3‌در هر‌دو گروه).

N Engl J Med 2013 Jun 26

بعضی‌از روش‌های درمانی که در آغاز برای بیماری قلبی (مثل ترومبولیز و استاتین‌ها) مورد استفاده بود در پیشگیری و درمان استروک وارد شد. سایر روش‌های درمانی که به وفور برای بیماری قلب مورد استفاده است مانند هپارین درون سیاهرگی، ازنظر سودمندی برای استروک مورد تأیید قرارنگرفته است.
اما در‌مورد درمان دوگانه‌ی ضدپلاکتی چه می‌توان گفت که در سندرم‌های حاد کرونر مؤثر است؟ دراین بررسی، کاهش قابل‌توجه نسبی‌32٪ و مطلق 3/5٪ درنرخ استروک با درمان دوگانه‌ی پلاکتی دیده شد. با‌توجه به پاتوفیزیولوژی استروک ازجمله کثرت بیشتر استنوز درون جمجمه، در جمعیت آسیایی، این مسأله با جمعیت‌های دیگر تفاوت دارد. یک بررسی دیگر با طرحی مشابه در آمریکای شمالی درجریان است (کارآزمایی POINT). درصورتی‌که در این بررسی دوم، منافع درمان ضدپلاکتی دوگانه تأیید شود، می‌توان به زودی ازیک روش دیگر‌ «قلبی» دربیماران مبتلا به بیماری عروق مغز استفاده کرد.

 SUDEP در واحدهای پایش تشنـج

به‌رغم افزایش آگاهی، مکانیسم  و عوامل خطرساز درگیر در‌مرگ ناگهانی بدون توجیه در‌صرع (SUDEP) اسرارآمیز باقی مانده است. به‌عنوان بخشی از یک بررسی بزرگتر برای درک بهتر مرگ مرتبط با صرع، پژوهشگران داده‌های حاصل از یک سنجش بزرگ گذشته‌نگر روی 147‌مرکز پاسخ دهنده را سنجیده‌اند که اطلاعات مشروح درمورد وقفه‌های مهلک قلبی تنفسی را تدارک دیده بودند و این موارد ضمن زمان بستری زیر پایش ویدیوئی الکتروآنسفالوگرام (VEEG) به وقوع پیوسته بود.
در‌ 16‌مورد از 29وقفه‌ی قلبی تنفسی ضبط شده SUDEP دخیل بود (1771 بیمار سال پایش). نیمی‌از موارد SUDEP مشخص بود و نیمی احتمالی. تمامی موارد مرگ در بالغان اتفاق افتاده بود.  ‌۹مورد وقفه‌ی باقی‌مانده‌ی قلبی تنفسی درطبقه‌ی نزدیک به SUDEP قرارداده شد. در‌10‌موردSUDEP، داده‌های مشروح قلبی تنفسی و پایش VEEG موجود بود. هر‌10مورد دارای الگوی مشابه رویداد پست ایکتال بودند که طی آن تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه و به دنبال آن «تجربه‌ی آغازین نورووژتاتیو» (تاکی‌کاردی همراه سرعت متغیرقلب، که بیشتر با برادی کاردی مشخص می‌شد) همراه فرونشانی منتشر فعالیت سربرال وجود‌ داشت که در EEG دیده‌می‌شد و سپس به‌تدریج به‌مدت چند‌ دقیقه کارکرد قلبی تنفسی‌(شامل آسیستول موقت) وخامت می‌یافت و به آپنه‌ی انتهایی و سپس آسیستول منتهی می‌گشت. تنها انحراف خفیف این الگو تکامل سریع‌تر به سمت آپنه‌ی انتهایی در سه مورد بود. الگوی مشابه سوء کار قلبی تنفسی آغازین پست ایکتال و فرونشانی فعالیت سربرال درموارد پایش شده‌ی نزدیک SUDEP دیده شد و بسیاری از موارد SUDEP  شب در زمان خواب اتفاق افتاد. به‌عکس، بسیاری از موارد غیرمهلک نزدیک‌به SUDEP در ساعات بیداری یعنی زمانی اتفاق می‌افتاد که تجسس و آغاز CPR بسیار سریع‌تر بود. مصنفان قویاً پیشنهاد کرده‌اند که واحدهای پایش تشنج دارای نظارت بهبود یافته به‌خصوص درساعات خواب شب باشند.

Lancet Neurol 2013 Oct

با‌وجودی‌که علت شناخته شده‌ی این آشفتگی‌ها روشن نیست ولی این یافته‌ها به‌شدت به‌سمت ارتباط با فرونشانی شدید فعالیت سربرال توجه دارند که به‌دنبال تشنج تونیک کلونیک ژنرالیزه بروز می‌کنند. به‌هرحال، درهم شکستن عملکرد نورووژتاتیو دربسیاری از لحظات فرونشانی پست ایکتال سربرال اتفاق نمی‌افتد. دربیماران مصروعی که برای عمل‌جراحی ارزیابی شده‌اند، تشنج‌های ثانویه‌‌ی تونیک کلونیک ژنرالیزه همراه فرونشانی منتشر مشخص فعالیت سربرال به‌طور شایع‌رفع می‌شود که بیشتر به‌علت بازگیری دارو است ولی موارد SUDEP و نزدیک‌به SUDEP بی‌نهایت نادر است. افزایش نظارت به‌ویژه شب‌ها، یقیناً توصیه‌ی مناسبی است. اما ازآنجا‌که هزینه‌ی پایش 24‌ساعته سبب می‌شود برای ارزیابی جراحی درمان‌کننده‌ی صرع به آن دسترسی نباشد شناسایی بهتر زیر مجموعه‌ی کوچک بیماران پرخطر به ترتیبی ضروری است که بتوان مراقبت اختصاصی انتخابی را انجام داد.

آثار روانی اجتماعی مداخله‌ زیبایی درماتولوژی

مصنفان به تحقیق درمورد اثر جراحی زیبایی صورت و رویه‌های  باحداقل تهاجم بر عوامل متغیر  برجسته‌ی روانی اجتماعی پرداخته‌اند تا یافته‌هایی پدید آورند که بتوان به‌عنوان راهنمای بالینی از آنها استفاده کرد و قواعدی برای پرفورمانس بالینی نوشت. مصنفان یک بازبینی طبقه‌بندی شده‌ی کارآزمایی‌های غیر‌انتخابی شاهد‌دار و بررسی‌های همنوای آینده‌نگر انجام داده‌اند که به زبان انگلیسی انتشار یافته بودند و به مداخله‌های زیبایی پرداخته‌ بودند که ضمناً عوامل متغیر روانشناسیک را  ارزیابی‌کرده و حداقل شامل‌10بیمار بود. به‌خصوص، این محققان به پیامدهای اجتماعی روانی مانند کیفیت زندگی‌(QoL)، اعتمادبه‌نفس و تصویر‌ذهنی بدن توجه داشتند.
فقط 16 بررسی دارای معیارهای شمول بود و بررسی‌ها از‌نظر طرح و اندازه‌ی پیامد برای امکان انجام انبارسازی کمیتی داده‌ها برای متاآنالیز بسیار ناهمگون بود. بنابراین مصنفان به آنالیز بحرانی مدارک برای هر متغیر روانی اجتماعی پرداختند. در‌مجموع‌ 9رویه‌ی زیبایی صورت در آنالیز شرکت داده شدند. در بیشتر بررسی‌ها (۱۱‌مورد از 16‌ رینوپلاستی به‌صورت فردی بررسی شده بود یا با سایر رویه‌های زیبایی انبار شد. مدارک ضعیف، نشان‌دهنده‌‌ی بهبود کیفیت زندگی پس‌از رینوپلاستی بود. بهبود قابل‌توجهی در بعضی جنبه‌های QoL درطول دوره‌ی 3ماهه‌ی پیگیری پس‌از تزریق توکسین بوتولینوم و 6‌ماه پس‌از ریتیدکتومی دیده شد. مصنفان اظهار داشته‌اند که  اهمیت ارزیابی رضایت در زمان مناسب را وقتی ورم و سایر آثار از‌بین رفتند، متذکر شده‌اند. درمجموع، مدارک موجود حاکی ازآن است که بهزیستی روانشناسیک پس‌از رویه‌ی زیبایی صورت بهبود می‌یابد.

 JAMA Dermatol 2013 Nov

یک نفع محتمل جراحی درماتولوژیک زیبایی آن است که این روش سبب احساس سعادت، انتقاد کردن کمتر‌از خود و اعتماد‌به‌نفس اجتماعی بیشتر می‌شود. با‌وجودی‌که مدارک موجود حاکی از‌آن است که این امر درست است ولی لازم است برای روشن‌شدن شدت این منافع ومداخله‌های دقیقی که انجام شده سبب به‌دست‌آمدن این منافع می‌شود. یک موضوع مرتبط که دراین بررسی مورد بحث قرارنگرفته است آن که اکسیزیون سرطان غیرملانومی پوست و ترمیم به‌ندرت نجات دهنده است ولی غالباً ساختمان و کارکرد صورت را بهبود می‌بخشد و این آثار روانی اجتماعی و منافع بالقوه را باید بیشتر مورد بررسی قرار‌داد.