طـب در سالـی که گذشـت (۷) (بخش پایانی)

انقباضات زودرس دهلیزی و افزایش احتمال AF
دربیماران دچار فیبریلاسیون مستقر دهلیزی‌(AF)، ابلیشن اکتوپی دهلیزی سبب کاهش رجعت می‌گردد. در کندوکاو نقش اکتوپی دهلیز در پیشگویی AF عارض‌شده، محققان همراهی انقباضات زودرس دهلیزی (PAC) را با پیامدهای آن در 1260 بیمار سرپایی بدون AF فراوان مورد بررسی قراردادند که به‌صورت غیرانتخابی در بررسی سلامت قلب‌وعروق، هولتر مانیتورینگ24 ساعته شده بودند. در مقایسه با بیمارانی که پایش نشدند، گروه هولترجوان‌تر، به احتمال زیادتر مرد بوده و فاصله‌ی‌PR طولانی‌‌تر داشتند.
در‌طول متوسط پیگیری 13ساله، نرخ AF عارض‌شده 27٪ بود و نرخ مرگ بدون AF مشخص 45٪ بود. افرادی‌که دچار AF شدند به‌طور قابل‌توجه سالمند‌تر، بیشتر مرد بوده و نرخ پایه‌ی هیپرتانسیون، نارسایی قلب و بیماری سرخ‌رگ کرونر بالاتر ازآن عد ه‌یی بود که دچار AF نشده بودند. متوسط تعداد ساعتی PAC درابتدا در شرکت‌کنندگان دچار AF برابر‌5/3 و درافراد بدون AF برابر1/8 بود و به‌طور قابل‌توجه با AF عارض‌شده در مدل‌های تطبیق داده شده‌ی رقابتی احتمال همراهی داشت. احتمال مرگ‌ومیر به‌هرعلت در شرکت‌کنندگان در بالاترین چهارک تعداد PAC پایه، درمقایسه با افراد چهارک پائین‌تر به‌طور قابل‌توجه افزایش داشت. افزودن تعداد PAC به آلگوریتم فرامینگهام برای‌AF به‌طور قابل‌توجه سبب بهبود تمایز مدل و طبقه‌بندی مجدد و‌اضح آن شده همراهی تعداد ساعتی PAC با AF عارض شده غیرخطی بود و میزان اختصاصی بودن در تعداد PAC بیش‌از 32‌تپش در ساعت از‌90‌٪ تجاوز می‌کرد.

Ann Intern Med 2013 Dec 3

دراین بررسی، افزودن اطلاعات درمورد انقباضات زودرس دهلیزی سبب بهبود الگوریتم معتبر شده‌ی ارزیابی خطر برای فیبریلاسیون دهلیزی شده است. اما تأثیر درمان یا پیشگیری PAC بر کاهش احتمال AF معلوم نیست. چند دهه‌ی پیش، راهکارهایی برای درمان انقباضات زودرس بطنی پیشنهاد شد تا ازتاکی‌آریتمی‌های زودرس بطنی پیشگیری شود ولی موثر نبود. درحال حاضر، پیش از آنکه از این مورد در ارزیابی احتمال AF استفاده شود لازم است مدارک قوی‌تری درمورد ارزش بالینی این بیومارکر به دست آید.

افسانه سلامت متابولیک افراد چاق یا دارای اضافه وزن

سال‌ها است این بحث وجود دارد که آیا بالا‌بودن شاخص جرم بدنی (BMI) به‌خودی‌خود عامل خطرساز مستقل برای پیامدهای ناگوار قلب‌وعروق به‌شمار می‌آید و آیا این پیامدهای ناگوار با واسطه‌ی ناهنجاری‌های متابولیکی ایجاد می‌شوند که غالباً با MBI بالا همراه است. به کلام دیگر، آیا افراد چاق (BMI بیش‌از‌30‌کیلوگرم برمتر مربع) یا افراد دارای اضافه وزنی (BMI فاصله‌ی 25‌تا‌30 کیلوگرم بر مترمربع) که ازنظر متابولیک سالم هستند بیش‌از افراد دارای وزن طبیعی (18‌تا‌25کیلوگرم بر مترمربع) درمعرض خطر بیشتر پیامدهای ناگوار می‌باشند. برای حل این مسأله، پژوهشگران یک بازبینی طبقه‌‌بندی‌شده‌ و متا‌آنالیز 12 بررسی مشاهده‌یی انجام داده‌اند (67127 شرکت‌کننده) که طی آن وضعیت متابولیک و پیامدهای قلب‌و‌عروق گزارش شده‌است. درصورتی‌که هر‌یک از موارد سندرم متابولیک مانند زیاد‌بودن دور کمر، تری‌گلیسرید بالا، پایین‌بودن تراز کلسترل‌HDL، هیپرتانسیون، دیابت یا افزایش تراز گلوکز‌ خون ناشتا وجود داشت، شرکت‌کنندگان را ازنظر متابولیک ناسالم تلقی می‌کردند.
در بررسی‌هایی که حداقل 10سال پیگیری شده بودند، افراد دارای اضافه وزنی که ازنظر متابولیک سالم بودند و افراد با وزن طبیعی که ازنظر متابولیک سالم بودند دارای احتمال مشابه مرگ‌ومیر به‌هرعلت و رویدادهای ناگوار قلب‌و‌عروق بودند، حال‌آنکه در افراد چاقی که ازنظر متابولیک سالم بودند، این احتمال بسیار زیاد بود. افرادی که وزن طبیعی داشته و ازنظر متابولیک سالم نبودند، افراد دارای اضافه وزن و افراد چاق ازنظر مرگ‌ومیر به‌هرعلت و پیامدهای ناگوار قلب‌وعروق دارای افزایش احتمال مفرط بودند.

 Ann Intern Med 2013 Dec 3

این پژوهشگران دریافته‌اند که وزن طبیعی از بروز حالات غیرسالم متابولیک جلوگیری نمی‌کند و حتی چاقی همراه سلامت متابولیک با افزایش مفرط احتمال مرگ ومیر به هرعلت و رویدادهای ناگوار قلب وعروق همراه است. اما احتمال مفرط درافرادی که ازنظر متابولیک سالم هستند و دارای اضافه وزن می‌باشند دیده نمی‌شود.

بیوپسی عقده ‌لنــفی مراقب درملانوم‌های باریک

جراحان متفق القول‌ در تومورهایی که بیش‌از یک میلی‌متر ضخامت دارند توصیه به انجام بیوپسی عقده‌ی لنفی مراقب (SLNB) می‌کنند. بعضی از ملانوم‌های باریک دارای پیامدهای ضعیفی می‌باشند و 10‌سال پس‌از تشخیص اولیه رجعت می‌کنند و در بعضی موارد با مرگ مرتبط با ملانوم همراهند. درکتاب دستی کمیته‌ی درجه‌بندی سرطان آمریکا توصیه به انجام SLNB دربیماران دچار تومور«نازک IB» شده‌است (ضایعات کمتر از 1‌میلی‌متر ضخامت ولی با شاخص‌های ناگوار پیش‌آگهی مانند اولسراسیون ونرخ میتوتیک بالا). سودمندی پیش‌آگهی SLNB در افراد دارای تومورهای نازک‌IB درحال‌حاضر روشن نیست. محققان یک بررسی وسیع درچند مؤسسه برای تعیین عوامل پیش‌آگهی متاستاز SLN درملانوم‌های نازک انجام داده‌اند.
در بازبینی گذشته‌نگر داده‌های پایه‌ی بین‌المللی‌1250‌بیمار دچار ملانوم نازک(ضخامت تومور اولیه کمتر از 1میلی‌متر) و SLNB  انجام شده در فاصله‌ی 1994تا2012 شناسایی شد. ضخامت Breslow، میزان Clark، اولسراسیون، وضع عقب‌نشینی و نرخ میتوتیک ارزیابی شد. در 65بیمار SLNB مثبت بود. عوامل پیشگوی سودمند ازنظر بالینی برای عقده‌ی مراقب مثبت در ملانوم نازک عبارت بود از ضخامت برسلو بیش‌از 0/75 میلی‌متر ترازIV کلارک واولسراسیون. نرخ میتوتیک بیش‌از‌1‌ در میلی‌متر مربع و فقدان عقب‌‌نشینی درهیچ یک از مدل‌های دارای چند متغیر پیشگویی‌کننده‌ی بیماری‌SLN نبود. متوسط دوره‌ی پیگیری 2/6سال بود. درمیان 65 بیمار SLN مثبت، تعداد 4‌مورد مرگ مرتبط با ملانوم به‌وقوع پیوست (6/2٪). درگروهSLNB منفی، 19مورد مرگ مرتبط با ملانوم دیده شد(2٪).

J Clin Oncol 2013 Dec 10

این بررسی، یکی‌از بزرگترین بررسی‌ها در زمینه‌ی ارزیابی بیوپسی گره لنفی مراقب ملانوم‌های نازک ‌است و ازآن جهت که بسیاری‌از بیماران دارای ملانوم نازک بوده‌اند بسیار اهمیت دارد زیرا یک بخش اساسی ازاین ملانوم‌ها در دسته‌ی IB قرارمی‌‌گیرند. احتمال مرگ در‌این موارد بسیار پایین بوده و همانگونه که انتظار می‌رود، احتمال بیماری گرهی با افزایش ضخامت افزوده می‌شود. نرخ کلی بقای حیات 5 ساله‌ی 91٪ دربیماران SLN مثبت پایین‌تر ازبیمارانی‌بود که عقده‌های گرفتار نداشتند. براساس این نتایج، می‌توان نتیجه‌‌گیری کرد که باید در بیماران دارای ملانوم نازک ‌و همراه‌بودن خاصه‌های ناگوار ضخامت برسلو بیش‌از 0/75میلی‌متر، تراز‌IV کلارک و اولسراسیون، باید SLNB انجام شود. نکته‌ی ضروری آن است که بیمار باید بداند که حتی درموارد گره مثبت، پیامد تقریباً شبیه تومورهای ضخیم‌تر مهیب ‌و شوم نیست. با پیگیری طولانی‌تر امکان‌دارد نرخ بقای حیات با گذشت‌زمان سقوط کند و منحنی‌های گره مثبت درمقابل منفی بیشتر از یکدیگر دور شوند.

کاستـن از فشـارخون درآپنه‌ خواب

بیماران دچار هیپرتانسیون مقاوم (کسانی که حتی برای کنترل جزئی فشارخون به بیش‌از 3 داروی آنتی‌هیپرتانسیو نیاز دارند) غالباً دچار آپنه‌ی انسدادی خواب (OSA) هستند. نتایج بررسی‌های کوچک حاکی ازآن است که درمان معمولی OSA ـ فشارمثبت دائمی بر مجاری هوایی (CPAP) ـ در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون مقاوم سبب کاهش فشارخون می‌شود. طی یک کارآزمایی درچند مرکز، پژوهشگران دراسپانیا به صورت غیرانتخابی194بالغ (سن‌متوسط ۵۶‌ ،70٪ مرد) دچار هیپرتانسیون مقاوم و OSA را تحت درمان CPAP قراردادند یا درمانOSA نشدند.
بعد‌از12‌هفته، بیمارانCPAP درمقایسه با بیماران شاهد، به‌طور قابل‌توجه دچار کاهش بیشتر فشارخون متوسطBP اولیه و فشارخون دیاستولی24ساعته شدند ولی فشارخون سیستولی کاهش نیافت. همچنین، نسبت بیشتری از بیماران CPAP دچار افت شبانه‌ی BP گردیدند.

JAMA 2013 Dec11;310:2407

این نتایج، مشابه نتایج یک بررسی کوچک‌تر است که در برزیل انجام شده است. بدون توجه به وجود هیپرتانسیون، دربیمارانی که دچار آپنه‌ی انسدادی خواب با این وخامت هستند تقریباً به یقین نامزد فشارمثبت دائمی مجرای هوا هستند و از این روش سود خواهند برد. نتایج این بررسی حاکی ازآن است که علاوه بر آن، نفع اندک دیگری در زمینه‌ی کاهش فشارخون دربیماران مبتلا به هیپرتانسیون مقاوم دیده می‌شود.

کشـف علـت بالـقوه اوتیسم

مهارکننده‌‌های توپو ایزومراز از تجلی‌expression ژن‌های طویل در نورون‌ها می‌کاهند. مشکلاتی که دراثر این گروه کلیدی آنزیم‌ها به وجود می‌آید دارای آثار عمیق بر ماشین‌ ژنتیک رشد‌ونمو مغز است و بالقوه سبب بروز نابسامانی‌ طیف اوتیسم (ASD) می‌شود. نتایج این پژوهش در‌نشریه‌ی معتبر Nature به‌چاپ رسید. دانشمندان دانشکده‌ی طب دانشگاه کارولینای شمالی این یافته‌ را شرح داده‌اند که نشانه‌یی از پیشرفت قابل توجه در شکار عوامل محیطی پشت اوتیسم است و درمورد علل ژنتیک این نابسامانی پرده‌ها را بالا می‌زند.

گمـان‌های مربـوط‌ به منـشاء حیات

پیش‌از آنکه حیات در زمین موجود باشد، ملکول‌ها وجود داشتند. یک سوپ ابتدایی در نقطه‌یی چند ملکول تخصص یافته شروع به تکثیر کردند. این تولید مثل سبب شروع جریان بیوشیمیایی شد که به پیدایش نخستین ارگانیسم انجامید. چارلز کارتر بیوشیمیست دانشگاه کارولینای شمالی رمز سر‌به‌مهر این راز را با انجام تجاربی در نشریه‌ی Biological Biochemistry شماره‌ی 13سپتامبر‌2013 گشوده‌است.

کامپیوتر مینی نورال درمغز

دندریت‌ها، استطاله‌های شاخه‌یی شکل نورون‌ها هستند و قبلاً تصور می‌رفت درمغز به عنوان سیم های فعل‌پذیر کارمی‌کنند. اما پژوهشگران دانشگاه کارولینای شمالی ثابت کرده‌اند که دندریت‌ها به طور فعال اطلاعات را پردازش می‌کنند وقدرت محاسبه‌ی مغز را تکثیر می‌نمایند. این یافته به پژوهشگران امکان می‌دهد تا بهتر بتوانند نابسامانی‌ نورولوژیک را درک کنند.