میگرن سردرد مزمنی است که به‌صورت حمله‌ای ایجاد شده و از شدت متوسط تا شدید برخوردار است. این سردرد به‌صورت یک‌طرفه و اغلب ضربان‌دار ظاهر‌شده و با حالت‌تهوع، فتوفوبی و فنوفوبی (ترس‌از صوت) همراه است. قبل و یا همزمان با بروز میگرن، اورا (هاله) به‌صوت یک کمپلکس نورولوژیکی بروز می‌نماید. با‌این‌وجود حدود90% از بیماران شکایتی از اورا هنگام بروز میگرن ابراز نمی‌نمایند. از سوی دیگر بروز ناراحتی‌هایی از قبیل احساس‌خستگی، اشکال در تمرکز، سفتی‌گردن، حساسیت به نور و صدا، اختلال دید، خمیازه و رنگ‌پریدگی همراه با میگرن گزارش می‌شوند.
میگرن مثل بالارفتن یا پایین‌آمدن از پله‌ها با فعالیتهای بدنی تشدید می‌شود. تقریباً در 90درصد موارد میگرن با اختلا لات سیستم بینایی همراه است که به‌صورت جرقه‌های نورانی مشاهده می‌شوند. از لحاظ حسی بیمار ممکن‌است از احساس گز‌گز در نوک انگشتان تا روی بازو، قسمت فک تحتانی تا زبان شکایت داشته باشد. مواردی از اورای حرکتی به‌صورت شل‌شدن تا فلج کامل اندام‌های انتهایی و همچنین اختلالات تکلم به‌صورت علایم آفازیک و دیس‌آرتریک مشاهده می‌شوند. علایمی از‌قبیل بیش‌فعالی عمومی، تمایل ناگهانی برای خوردن غذاهای پرکالری و تنش و حساسیت شدید عضلات اطراف جمجمه و حتی افسردگی و یبوست تیز ممکن‌است یک بیمار میگرنی را آزار دهند.
اپیدمیو لوژی(همه‌گیر‌شناسی) میگرن:
میزان شیوع میگرن در طول زندگی به 11درصد می‌رسد که آنرا از لحاظ شیوع بعد‌از سردردهای تنشی قرارمی‌دهد. اولین حمله‌های میگرنی در یک فرد به احتمال زیاد در دوران نوجوانی و یا اوایل بلوغ ظاهر می‌شوند و در دهه‌های اخیر میزان بالای بروز این بیماری در کودکان دبستانی نیز گزارش شده است. در‌بین بالغان میزان بروز بیماری در زنان ۲/۵برابر مردان گزارش شده‌است که به‌طور متوسط ماهانه یک روز سبب غیبت فرد در سر کارش می‌شود. نکته‌ی جالب اینکه در روزهای تعطیل آخر‌هفته بروز این بیماری تشدید می‌شود.
پاتوفیزیولوژی:
چندین قرضیه در رابطه با پاتوفیزیولوژی میگرن مطرح است:
تئوری انقباض عروقی:
از دیدگاه تئوری عروقی فاز سردرد (همراه با اورا) این اختلال را به انبساط عروق خارج جمجمه‌ای و انقباض عروق داخل جمجمه‌ای نسبت می‌دهند و تحقیقات حاکی‌از کاهش خون‌دهی (2تا3 میلیلیتر در دقیقه) در ناحیه‌ی کورتکس بینایی مغز هستند. این امر نشانگر کاهش جریان‌خون به میزان 25تا30 درصد است. در‌حین گسترش سردرد، کاهش جریان‌خون به‌سمت ناحیه‌ی فرونتال (پیشانی) گسترش می‌یابد و حتی بعد‌از فروکش‌نمودن سردرد تا مدتی باقی‌می‌ماند. ولی در مواردی که اورا مشاهده نمی‌شود، شواهدی در رابطه با کاهش جریان‌خون مشاهده نمی‌شود. از این‌رو نمی‌توان تئوری انقباض عروقی را به‌تنهایی برای توجیه سردردهای میگرنی مورد تأیید قرار‌داد.
تئوری عصبی میگرن:
طبق بررسی‌های لشلی در سال1941 و یک پاتوفیزیولوژیست برزیلی به‌نام لا‌ئو ناهنجاری‌های عصبی که احتمالا از ساقه‌ی‌مغز منشا می‌گیرند مسوول حملات میگرنی هستند و اخیرا نیز تحقیقات انجام شده با کمک پت‌اسکن‌ـ PET (تو‌موگرافی پوزیترون‌امیشن) حاکی‌از تغییرات ایجاد شده در کورتکس و ساقه‌ی‌مغز هستند.
نقش تغییرات سیستم اعصاب سه‌قلو و عروق مربوطه در بروز میگرن:
دکتر لویس در‌سال1937 صورت انبساط عروقی، خروج پلاسما و دگرانوله‌شدن ماست‌‌سل‌ها را به‌عنوان مجموعه‌ای از التهاب نوروژنیک توصیف نمود که در میگرن رخ می‌دهند و نهایتاً به فعال‌شدن سلول‌های هسته دمی‌عصب سه‌قلو در مدولا و آزاد‌سازی نوروپپتیدهای فعال‌ساز عروقی (از‌قبیل ماده P و پپتید مرتبط به ژن کلسی‌تونین (CGRP) در پایانه‌های عصب سه‌قلو منجر می‌شوند. این مکانیسم مسوول تورم و حساسیت ناشی‌از دردعروقی در‌حین حملات میگرنی ممکن‌است باشد. از‌این‌رو این سیستم ازدیاد حساسیت و ضربان‌دار‌شدن عروق که در‌حالت طبیعی دردناک نیستند ممکن‌است به‌صورت یک محرک قوی عمل نموده و سبب ضربان‌دار‌شدن سردرد در میگرن بشوند. این حالت در‌مواردی‌که بیمار سرش را به‌سمت جلو خم می‌کند با تشدید ضربانهای عروقی سردرد قابل توجیه است.
مواد دیگری از قبیل سروتونین، دوپامین در بروز میگرن نقش دارند و از لحاظ ژنتیکی نیز بروز این بیماری در‌افرادی‌که از سوابق خانوادگی برخوردارند مسجل شده است. در بحث ژنتیک آللهای DRD2 را در بروز این اختلال مسوول می‌دانند. ولی نهایتاً میگرن را محصول مجموعه‌ای از عوامل محیطی و ژنتیکی به‌شمار می‌آورند که هنوز تحقیقات گسترده‌ای در رابطه با آنها در‌جریان است. دراین مقاله علاوه‌بر رابطه با کاربرد توکسین بوتولینیوم برای درمان میگرن بحث خواهد شد.
بوتاکس:
نتایج تحقیقات انجام‌شده حاکی از‌این هستند که بلوکه‌کردن سیستم عصب‌دهی کلینرژیک سبب کاهش بیش‌فعالی عضلانی به‌مدت3تا6 ماه و جلوگیری از تغییرات دژنراتیو در سیستم عضلانی ـ اسکلتی شده و فشار وارده بر اعصاب آوران نوسی‌سپتیو و عروق خونی عضلات اطراف جمجمه را کم می‌کند. این کار همچنین سبب مقاوم‌تر نمودن آستانه‌ی نقاط حساس در عضلات خواهد شد.با طبیعی‌شدن فعالیت دسته‌های عضلانی عملکرد حسی عضلات و همچنین مکانیسم‌های کنترل مرکزی فعالیت عضلات نیز به‌حالت طبیعی برگشته و استرس‌های عضلات نیز کاهش خواهند یافت.
تأثیرات توکسین بوتولینیوم تیپ (A(BTX-A فقط محدود به عضلات نمی‌باشند. باز‌جذب BTX-A به درون سیستم عصبی مرکزی CNS سبب بروز مادهی P وانسفالین در مدولای نخاعی شده و نهایتاً سبب مهار فعالیت بیش‌از‌حد عصب سه‌قلو و عروق مرتبط با آن خواهد شد.
همچنین تحقیقات اخیر حاکی‌از مهار فرآیند التهاب استریل هستند که ممکن‌است التهاب نوروژنیک که از لحاظ بالینی می‌تواند به‌عنوان سوبسترای سردرد اولیه عمل نماید را، بلوکه نماید.
باید گفت که بیش‌از نیمی از بیمارانی که از سردردهای میگرنی شکایت دارند، از مشکل سردردهای تنشی نیز رنج می‌برند. از‌این‌رو درمان پیشگیری‌کننده‌ی سردردهای میگرنی بر بهبودی و برطرف‌نمودن سردردهای تنشی نیز استوار شده‌است. لذا اغلب مکانیسم‌های درمانی مرتبط با کاهش فشار بر سیستمهای عضلانی که درمان میگرن با بوتاکس مورد استفاده قرار‌می‌گیرند، برای درمان سردردهای تنشی نیز مفید می‌باشند و به‌عبارت‌دیگر می‌توان با یک تیر دو‌نشان زد.
از سـوی دیــگر تحقیــــقات Cui and Aoki کیویی و آئوکی حاکی‌از تأثیرات فوری ضدنوسی‌سسپتیو ناشی‌از مصرف BTX-A هستند.
کاربرد BTX-A در پیشگیری از میگرن:
تحقیقاتBrin et al. [170] and Silberstein et al سیلبر اشتاین و همکاران و همچنین تحقیقات برین و همکاران نشان داده‌است که کاربرد بوتاکس سبب کاهش شدت و تکرر میگرن خواهد شد. میزان بوتاکس مصرفی در تحقیقات برین و همکاران بسیار اندک و به اندازه‌ی 25میکرویونیت بوده‌است. این تحقیقات روی انتخاب محل تزریق تأکید ویژه‌ای نموده‌اند و تزریق در نواحی حساس عضلانی را مورد توجه قرار‌داده‌اند .
تحقیقات انجام شده:
اولین تحقیقات انجام شده در رابطه با تأثیر بوتاکس بر میگرن به بررسی عوارض ناشی‌از تزریق این ماده برای کاهش چین‌های صورت بیماران مربوط می‌شود. در‌سال 2000 دو تحقیق کنترل‌شده و غیرانتخابی در رابطه با کارایی بوتاکس در درمان میگرن به اجرا در آمد.
Brin et al.[170] and Silberstein et al. [172] both
برین و همکاران و سیلبر اشتاین و همکاران دو تحقیق دو‌سوناآگاه و placebo controlled را با استفاده از الگوهای تزریق استاندارد بوتاکس در بیماران به اجرا درآوردند. دراین تحقیقات کاهش قابل ملاحظه شدت و تکرر حملات میگرن گزارش شده بود.
اگرچه در تحقیق سیلبر اشتاین میزان دوز موثر بوتاکس 25 واحد گزارش شده بود، ولی در برخی‌از بیماران میزان دوز موثر بوتاکس به‌‌اندازه‌ی 75 واحد بود که این امر را به مصرف همزمان داروهای ضدافسردگی سه حلقه ای tricyclic antidepressants نسبت داده بودند که سبب کاهش تاثیر بوتاکس می‌گردد.
[Mauskop and Basedo [171 ماسکوپ و بدسو با استفاده از 25تا100 واحد بوتاکس در درمان میگرن شاهد کاهش شدت میگرن در 23بیمار از 27بیمار بودند.
[Binder et al [169 بیندر و همکاران 77بیمار میگرنی را با بوتاکس مورد معالجه قرارداده و 51درصد از بیماران، درمان کامل را گزارش نمودند که به‌صورت برطرف‌شدن سردرد در عرض 4 ماه بوده است. سی‌و‌هشت درصد بیماران بهبودی نسبی را گزارش نمودند.
نکته‌ی مهمی که هم در تحقیق فوق و هم در تحقیق سیلبراشتاین گزارششده این است که تزریق بوتاکس باید در‌هر بیمار در نقاط دردناک و نه در نقاط استاندارد انجام شود. دلیل این امر متنوع‌بودن نقاط دردناک درافراد مختلف است. همچنین دراین تحقیقات گزارششده است گه میزان دوز تزریقی برای فرآورده‌های BTX-A نیز مهم است. آنها مشاهده نمودند که میزان دوز تزریقی برای بوتاکس بین 15تا100 واحد و برای محصول دیسپورت بین160تا200 واحد بوده‌است. در بازارهای بین‌المللی درحالحاضر دو فرآورده‌ی استاندارد برای BTX-A وجود دارند که به نام‌های دیسپورت و بوتاکس معروفند و هریک واحد بوتاکس برابر با 3تا5 واحد دیسپورت است.
نکته‌ی بسیار مهم این است که مصرف بوتاکس برای درمان همزمان سردردهای تنشی و میگرنی از کارآیی بالایی برخوردار بوده است.
روش‌درمان:
مهمترین رمز درمان سردرد با BTX-A به رفع درگیری‌های موجود در عضلات اطراف جمجمه نهفته است. تأثیر بالینی تزریق در مدت 2تا10 روز ظاهر خواهد شد که به اندازه‌ی عضله و دوز تزریقی مرتبط است. هیچگونه آتروفی عضلانی در‌محل تزریق و یا اطراف آن مشاهده نخواهد شد.تزریق مجدد نباید حداقل تا 8 الی 10هفته بعد انجام شود. در غیراین‌صورت تشخیص روند کنترل علایم با اشکال مواجه خواهد شد. از سوی دیگر اگر مدت تزریق دوم زودتر از 8 هفته باشد، احتمال بروز آنتی‌بادی وجود داشته و امکان بروز مقاومت به درمان وجود دارد. از بین عوارض‌جانبی می‌توان به بروز عفونت در محل تزریق و خونروی و در‌موارد شدیدتر به فلج نسبی عضلات تزریق نشده در اطراف اشاره نمود که کاملاً قابل‌برگشت بوده و نگرانی به همراه نخواهد داشت.
برای جلوگیری از‌این عوارض بهتر است از دوزهای با غلظت بالاتر و حجم تزریق کمتر استفاده نمود.
همانگونه که قبلا اشاره شد در بازارهای بین‌المللی درحالحاضر دو فرآورده‌ی استاندارد برای BTX-A وجود دارند که به نام‌های دیسپورت و بوتاکس معروفند و هریک واحد بوتاکس برابر با 3تا5 واحد دیسپورت است.
آماده‌سازی محلول تزریق:
مادهی تزریق باید با محلول سدیم‌کلراید(9/0%sodium chloride) مخلوط شود. از لحاظ تجربی یک آمپول بوتاکس را 5میلیلیتر NaCL و یک آمپول دیسپورت را با نیز با 5میلیلیتر NaCL مخلوط می‌نمایند. نیازی به افزودن محلول بیحسی نبوده و نباید این‌کار انجام شود. برای تهیه‌ی محلولهای رقیقتر می‌توان از سرنگ‌های2تا5 سی‌سی استفاده نمود. برای تزریق باید ابتدا با گرفتن شرح‌حال از بیمار محل دقیق درد را مشخص‌نمود.
درشکل نقاط کلاسیک برای تزریق نشان داده شده‌اند.
تزریق با سرنگ انسولین انجام می‌شود. برای هرنقطه بهتر‌است بین 5تا20واحد بوتاکس و یا 25تا100واحد دیسپورت تزریق شود.در مواردی که میگرن با اختلال و درد در ناحیه‌ی اورو مندیبولر (دهانی ـ فکی) oromandibular همراه است، تزریق باید در بخش سطحی عضله‌ی ماستر حدوداً بین 2تا3 سانتی‌متر بالاتر از لبه‌ی فک فوقانی انجام شود. با این‌کار عروق موجود در بخش مدیال پاره نشده و غده‌ی پاروتید در بخش لاترال نیز سوراخ نخواهد شد.تزریق نباید خیلی مماس با سطح پوست باشد چون که ممکن‌است عضلات سطحی مسوول حرکات صورت را تحت‌تأثیر قراردهد. یکی‌از عضلات عضله رینوسریوس risorius muscle است.
تزریق در ناحیه تمپورال:
این تزریق باید در درون عضله تمپورال باشد. دراین تزریق باید به محل عبور شریان تمپورال توجه نمایید. محل تزریق درعضله‌‌ی پیشانی در 3تا4سانتی‌متری بالای لبه‌ی اربیتال و مسیر آن موازی با ابرو است.
ثبت نظر