بیماریهای قابل انتقال بین انسان و حیوان (زئونوزها) (۶)

 مقدمه:

بروسلوز به‌وسیله‌ی باکتریهای گرم منفی داخل‌سلولی جنس بروسلا ایجاد شده و در بسیاری از نواحی جهان آندمیک است. مواجهه ازطریق تماس با حیوانات آلوده، گوشت، یا فرآورده‌های لبنی غیر‌پاستوریزه اتفاق می‌افتد. نوروبروسلوز (بروسلوز عصبی) شکل نادر، شدید از عفونت‌ سیستمی(عمومی) بوده و با طیف وسیعی از نشانه‌های بالینی همراه است.

گرانولوماهای بروسلایی سیستم اعصاب مرکزی به‌ندرت در مواضع فرورفتگی ‌و کنار فرورفتگی‌های مغزی و درطناب نخاعی گزارش شده‌است.

با‌وجودی‌که تعدادی از گونه‌های بروسلا بیماری سیستمی در انسان را موجب شده، لیکن آنها مخازن اولیه‌ی اختصاصی ـ گونه‌یی خود را دارند. اساساً شش‌گونه شناخته شده بروسلا با پستانداران خاک‌زی و جوندگان مرتبط می‌باشند (در زمان بررسی گونه‌‌های دیگر بروسلا شناخته نشده بودند). اخیراً عفونت‌های ناشی‌از بروسلا در پستانداران دریایی گزارش شده‌اند. یک‌گونه بروسلا ماریس یا دوگونه بروسلا پینی‌پد‌یالیس و بروسلا ستاسه برای سویه‌های دریایی پیشنهاد شده‌است. (بعداً این نامگذاری تغییر یافته و دو‌گونه بروسلا پینی‌پدیالیس و بروسلاستی تثبیت شده و به گونه‌های جنس بروسلا افزوده شدند).

تاکنون (زمان گزارش‌بررسی حاضر) تنها یک مورد عفونت انسانی ناشی‌از سویه‌ی ‌پستانداران دریایی گزارش شده‌است.  این موردعفونت‌ در‌یک شاغل آزمایشگاه تحقیقاتی درارتباط با مواجهه شغلی اتفاق افتاده بود. دراین مورد اولین گزارش از عفونت اکتسابی درانسان با گونه‌های بروسلا مرتبط با پستانداران دریایی ارائه‌شده و شناسایی این سویه‌ها از دوبیمار مبتلا به نوروبروسلوز (بروسلوز عصبی) و گرانولوماهای داخل مغزی توصیف شده‌اند.

گزارش‌های موردی:

بیمار اول:

بیمار اول مرد 25‌ساله اهل پروکه سابقاً سالم بوده و در جولای سال‌1985 با تاریخچه‌یی3ماهه از درد اطراف کاسه‌ی چشم/ پری‌اوربیتال(ضریع‌استخوان‌های کاسه یا حفره‌ی چشم)، سردرد و تشنجات عمومی تونیک ـ کلونیک دوره‌یی مورد‌ ارزیابی قرارگرفت. آزمایش نورولوژیک اولیه نامشخص بوده، اما سی‌تی‌اسکن بعدی توده‌‌‌‌‌ی درشت به ابعاد 5×5 سانتی‌متر در ناحیه‌‌ی پیشانی، آهیانه‌یی سمت‌چپ مرتبط با تغییر درخط میانی نشان داده شد.

در زمان بیوپسی جراحی، بررسی بافت‌شناسی مقطع منجمد احتمال آستروسیتوما (Astrocytoma) یا لنفوما را موجب شده،برداشت جراحی توده کاملاً محدود لوب پیشانی به ابعاد 3×3 سانتی‌متر را مشوق گردید. آزمایش نهایی آسیب‌شناسی گرانولوما با دیوسلول‌های چند هسته‌یی نشان داده شد. رنگ آمیزی باکتریایی، قارچی و باسیل‌های اسید ـ فاست منفی بودند. براساس یافته‌های پاتولوژی و نگرانی از ابتلای بیمار به سل، درمان با ایزونیازید، ریفامپین و اتامبوتول شروع شد. آزمایش‌های سرولوژی برای هیستوپلاسما کپسولاتوم،بلاستومیسس درماتیدیس، کوکسیدیوئیدس ایمیتیس و پاراکوکسیدیوئیدس برازیلینسیس منفی بودند. تیترهای سرولوژی توکسوپلاسما گوندیی درحد ضعیف یک شصت‌و‌چهارم مثبت بود.

در 39‌روز پس‌از عمل‌جراحی، کشت‌های بافت ازنظر گونه‌ی بروسلا مثبت شده، در بررسی مقدماتی به‌عنوان بروسلا ملی‌تنسیس شناسایی شد. درمان ضد‌میکربی بیمار به تتراسیکلین و ریفامپین تغییر یافته و به‌مدت 2 ماه ادامه یافت. تیترسرولوژی اولیه بروسلا با روش سروآگلوتیناسیون لوله‌یی در تیتر یک‌شصتم مثبت بود. تیتر سرولوژی بعدی در ژانویه‌ی1986 منفی (کمتر‌از یک‌بیستم) تعیین گردید.

سه ماه پیش‌از ارزیابی اولیه، بیمار ازلیما، پرو، به ایالات متحده‌ی آمریکا مهاجرت کرده بود. رژیم‌غذایی وی مصرف منظم پنیر غیر‌پاستوریـزه گاو یا بز (پنیر Queso fresco) و استفاده گاهگاهی صدف خام (Ceviche) را شامل بوده است. بیمار مصرف دیگر مواد گوشتی خام یا نیمه پخته را انکار نمود. غالباً وی در اقیانوس آرام (پاسیفیک) از دسامبر تا مارس شنا نموده اما هیچ‌گونه تماس مستقیم با پستانداران دریایی نداشته است.

بیمار دوم:

بیمار دوم پسر نوجوان 15‌ساله اهل پرو بوده که در سپتامبر 2001 با تاریخچه‌ی یک سال سردرد، تهوع، استفراغ و اختلال پیشرونده‌ی بینایی مورد معاینه قرارگرفت. اسکن MRI درآوریل 2001 چندین ضایعه توده‌ی درشت نامنظم در برگیرنده لوب‌های سمت‌چپ پیشانی و آهیانه را نشان‌داد (21‌ آوریل2001). در سپتامبر 2001 بیمار جهت بررسی بیشتر به ایالات متحده‌ی آمریکا انتقال یافت. در آزمایش نورولوژیک، بیمار همی‌آنوپسی هومونیموس (hemianopsia homonymous ـ کاهش بینایی در نیمی‌از میدان بینایی) چشم راست، آتروفی عصب بینایی و اشکال و اختلال اصلی بینایی‌چشم‌چپ، 20/100 و چشم‌راست 20/200) نشان داد. در بررسی مجدد MRI ،چندین ناحیه‌ی بزرگ‌شده نامنظم در بخش پیشانی ـ آهیانه‌یی مرتبط با ادم مشخص مغز، تغییر چپ، به راست، و اثر توده‌ی توموری مشاهده گردید.

بیمار تحت عمل‌جراحی قرارگرفت. یک توده بدون رگ در زیر لایه 0/5 سانتی‌متر بافت قشری گلیوتیک نرم‌تر وجود داشت که خارج گردید. در مقاطع انجمادی نمونه‌ی تراوشات لنفوهیسیتوسیتی با تشکیل گرانولوما مشاهده گردید. نمونه‌هایی برای کشت و آزمایش هیستوپاتولوژی تهیه شد. رنگ‌آمیزی‌ها برای عوامل قارچی، باکتریایی و باسیل‌های اسید ـ فاست منفی بودند. در آزمایش هیستوپاتولوژی نهایی گرانولوماهای متعدد با دیوسلول‌های چند هسته‌یی نشان داده شد اما هیچ نوع ارگانیسمی مشاهده نگردید.

نتایج آزمایش‌های سرولوژی برای بروسلا، توکسوپلاسما گوندیی و تنیاسولیوم منفی بودند. در 8 روز پس‌از عمل، کشت‌های مایکوباکتری‌ها رشد کوکوباسیل‌‌های گرم منفی را نشان‌داد، که بعداً به‌عنوان گونه‌یی  از بروسلا مورد تأیید قرارگرفت. درمان با ریفامپین، داکسی‌سیکلین و جنتامایسین داخل وریدی شروع شد. یک هفته بعد جنتامایسین طبق توصیه‌های اخیر قطع شده و تری‌متوپریم، سولفامتوکسازول جانشین گردید. تصویربرداری (MRI) هفت ماه بعد‌از برطرف‌شدن نواحی بزرگ شده و ادم، با بقایای نواحی آتروفی مغز مشاهده گردید. وضعیت بینایی بیمار بهبود یافته، اما کمبودها و نواقصی از شفافیت بینایی دوام یافت. درمان ضدبروسلا برای مدت یک‌سال ادامه داشت.

بیمار در شهر کوچکی با فاصله‌ی 7ساعت از لیما (پرو) زندگی می‌کرده و قبل‌از انتقال به ایالات متحده‌ی آمریکا (در ارتباط با بیماری وی) به خارج از کشور مسافرت نکرده بود. رژیم‌غذایی وی مصرف منظم پنیر کوسوفرسکو (Queso fresco)  و گاهی سویچ (Ceviche ـ صدف) بوده اما هیچ‌گونه گوشت‌خام دیگری استفاده نکرده بود. تماس مستقیمی با پستانداران دریایی نداشته و به‌ندرت از ساحل پرو بازدید داشته است.

MRI اولیه‌ی بیمار در تاریخ 21آوریل 2001 در پرو انجام شد. بیوپسی جراحی در ایالات متحده‌ی آمریکا به تاریخ 21 سپتامبر 2001 صورت پذیرفته و درمان 7 ماه بعد به تاریخ 7 ژوئن 2002 آغاز گردید.

روش:

باکتری‌های جدا‌شده به‌وسیله‌ی روش Real time PCR به‌عنوان گونه‌ی بروسلا موردتأیید قرارگرفت.بررسی بیشتر طبقه‌بندی در سطح گونه جهت تعیین بروسلا آبورتوس، بروسلا ملی‌تنسیس و بایوواریک بروسلا سوئیس انجام پذیرفت. ژن bp26 برای تمایز بین سویه‌های خاک‌زی و سویه‌های پستانداران دریایی مورد بررسی قرارگرفت. همچنین ژن omp2d نیز جهت طبقه‌بندی سویه‌های بروسلا بررسی گردید.

نتایج:

هیستوپاتولوژی: هر‌دو مورد التهاب گرانولوماتوزی کاملاً پیشرفته همراه با آستروگلیوزیس نشان دادند. در بیمار اول تراوشات لنفوپلاسماسیتی اطراف رگی با گرانولوماهای غیرنکروتیک حاوی ماکروفاژهای اپی‌تلیوئید دوکی شکل و دیوسلول‌های مشخص مشاهده گردید. رنگ‌آمیزی‌های گرم، فایت (Fite) و متن‌آمین‌نقره هیچ ارگانیسم‌ قاطعی را نشان ندادند. در بیمار دوم التهاب گرانولوماتوز قرمز کم رنگ با نواحی بزرگ هیستیوسیت‌های اپی‌تلیوئید دوکی شکل حاوی کانون‌های نکروز احاطه‌ شده به‌وسیله‌ی التهاب متراکم مزمن مشاهده گردید. رنگ‌آمیزی‌های گیمسا، استی‌نر (Steiner)، وارتین، استاری‌(Warthin-starry) ، گرم، متن آمین نقره گروکوت (Grocott) و فایت هیچ‌گونه ارگانیسمی‌ را نشان ندادند.

دربیمار دوم دیوسلول‌ها مشاهده نشدند. در رنگ‌آمیزی تری‌کروم ماسون (Masson trichrome stain) فیبروز مشخص مشاهده شد.

میکروبیولوژی مولکولی: سویه‌ی‌احتمالی بروسلا 01A0q163 از بیوپسی مغز بیمار دوم جدا‌شده و جهت تأیید آزمایشگاهی به آزمایشگاه بیماریهای میکربی (آزمایشگاه میکروبیولوژی رفرانس ایالت کالیفرنیا) ارسال گردید. شناسایی گونه‌ی بروسلا با بررسی 5- اگزونـوکلئاز، که ناحیـه‌ی bp-223 ژنbcsp31 را هدف قرار داده، مورد تأیید قرارگرفت. سویه‌های تأیید شده به‌عنوان بروسلا مورد بررسی بیشتر بعدی از‌نظر طبقه‌بندی بروسلا آبورتوس، بروسلا ملی‌تنسیس، یا بروسلا سوئیس بایووار یک به‌وسیله‌ی Real-time PCR قرارداده‌شد. سویه 01A0q163 دراین بررسی‌ها نتیجه‌ی منفی نشان داده و گونه‌ی ‌احتمالی متفاوت بروسلا را مطرح ساخت.

بررسی موارد ثبت شده آزمایشگاه بیماریهای میکربی سویه‌ی دوم بروسلا 85A05748، مرتبط با گرانولومای داخل مغزی دیگری را نشان داد. این سویه‌ در سال‌1985 از ضایعه‌ی مغزی بیمار اول جدا‌شده بود. در ارتباط با شباهت‌های بالینی دراین دو مورد، سویه 85A05748 با روی PCR تحت آزمایش قرارگرفت. همانند سویه 01A0q163، سویه 85A05748 نیز ازنظر بررسی‌های بروسلا آبورتوس، بروسلا ملی‌تنسیس، و بایووار یک بروسلا سوئیس منفی بود.

به منظور کمک در شناسایی این سویه‌ها تا سطح گونه، بخشی از جایگاه omp2a تقویت شده و مورد سنجش قرارگرفت. بین دوسویه، ترادف‌های omp2a همانند بوده و احتمال همسانی دوسویه و به‌عنوان گونه‌یی واحد را قوت بخشید.

مرکز ملی اطلاعات بایوتکنولوژی نیز این همسانی omp2a را درگونه‌ی بروسلا مورد تأیید قرارداد. سویه B2/q4 به‌شماره AF300819  بانک ژن باکتری شناخته‌شده بروسلا پستانداران دریایی جدا‌شده از خوک‌آبی بوده است. در بررسی مقایسه‌یی دیگر سویه‌های بروسلا، یک پلی‌مورفیسم یا بیشتر در ترادف omp2a هردو سویه 01A09163 و 85A05748  مورد توجه قرارگرفت.این مشاهده نشان داد که سویه‌های 01A09163 و85A05748 نزدیکترین وابستگی را با سویه‌ی پستانداران دریایی بروسلا، به عوض سویه‌های خاک‌زی، دارا می‌باشد.

وابستگی‌ ژنتیکی سویه‌های 01A09163 و85A05748 با سویه‌های پستانداران دریایی ازطریق بررسی ژن bp26 به‌وسیله‌ی PCR مورد تأیید قرارگرفت. تفاوت این ژن در سویه‌های دریایی نسبت به سویه‌های خاک‌زی شناخته شده‌است. نتیجتاً، تقویت ناحیه‌ی احاطه‌کننده‌ی bp26 قطعه DNAبسیار بزرگتری را برای سویه‌های پستانداران دریایی نسبت به سویه‌های خاک‌زی بروسلا به‌دست داد. تقویت ژن bp26 سویه‌های 01A09163 و85A05748 محصول bp-1900‌‌ به‌دست داد که شاخص تشخیصی برای سویه‌های پستانداران دریایی بروسلا می‌باشد. ژن bp26 سویه خاک‌زی، بروسلا آبورتوس، محصـول مورد انتظار bp-1024 را تولید نمود.

بحث:

گزارش بیماری شدید سیستم اعصاب مرکزی ناشی‌از سویه بروسلا پستانداران دریایی انتقال این ارگانیسم‌‌ها از میزبانان اولیه‌ی آنها به انسان را مورد‌تأیید قرارداده است. عفونت‌های ناشی‌از بروسلا در پستانداران دریایی  تلف‌شده به ثبت رسیده است. باوجودی‌که در زمان بررسی موارد مطرح شده دراین گزارش‌ هنوز نامگذاری رسمی این سویه‌ها انجام نشده بود. لیکن شواهد کافی برای گسترش جنس بروسلا مورد حمایت قرارگرفته بود. بررسی‌های پلی‌مورفیسم DNA درجایگاه omp2a نشان‌داد که بیش‌از یک‌گونه در‌این گروه ممکن‌است موجود باشد. با استفاده از طرح پیشنهادی طبقه‌بندی کلوکرت وهمکاران، بررسی omp2a نشان‌داد که دوسویه جدا شده از دو‌بیمار نزدیکترین وابستگی را به بروسلا پینی پد‌یالیس، سویه بروسلا خوک دریایی دارند.

به‌رغم بیش‌از 15‌سال فاصله‌ی دو مورد بیماری، این موارد در تعدادی از تشابهات اپیدمیولوژیک، بالینی و هیستوپاتولوژیک مشترک بوده‌اند. هر‌دو بیمار به تازگی از پرو مهاجرت کرده بودند. آنها هرگونه مواجهه مهم با پستانداران دریایی را نفی نمودند. بررسی‌های تصویری مغز و پاتولوژی آنها بسیار مشابه بوده‌اند. التهاب مشخص گرانولوماتوزی در هر‌دو مورد بیوپسی مشاهده شده، اما هیچ‌گونه ارگانیسمی در مقاطع بافتی نشان داده نشد. بعداً تشخیص قطعی ازطریق جداسازی باکتری صورت پذیرفت.

جالب توجه آن که آنتی‌بادی علیه گونه‌های بروسلا دربیمار دوم فزاینده نبوده است. به‌رغم دوره‌ی طولانی بیماری و درگیری و سیع سیستم اعصاب مرکزی، درمان استروئیدی بیمار، فاکتورهای ناشناخته میزبانی،یا ایمونوژنی سیتی پایین سویه پستاندار دریایی ممکن‌است مسوول فقدان پاسخ سرولوژی بوده و اهمیت جداسازی مستقیم باکتری را مورد تأکید قرار می‌دهد.

بروسلوز عصبی(نوروبروسلوز) در کمتر‌از 5٪ بیماران مبتلا به عفونت بروسلاتی توسعه می‌یابد. متداول‌ترین سندرم‌های بالینی مرتبط با عفونت‌حاد مننژیت و آنسفالیت‌می‌باشند. ضایعات توموری داخل پارانشیم مغز بسیار غیرمتداول بوده اما ازطریق رادیوگرافی و بررسی پاتولوژی به ثبت رسیده‌اند. بیمار اول عمل‌جراحی برداشت گرانولوما را قبل‌از درمان طبی ازسرگذرانده و به عود عفونت دچار نشد. بیمار دوم با درمان طبی معالجه شد. به‌رغم درگیری وسیع سیستم اعصاب‌مرکزی، چنین عفونت‌هایی را می‌توان با درمان طبی و کاهش عوارض بالقوه نورولوژیک درازمدت ناشی‌از عمل‌جراحی، معالجه نمود. علاوه‌بر آن، ماهیت رشد کند این عفونت‌ها حاکی ازآن است که تشخیص میکربی اولیه و درمان مناسب می‌تواند ازنتایج درازمدت فرآیند التهاب مزمن داخل جمجمه‌یی جلوگیری ‌نماید.

این موارد مسایل مهم درباره‌ی اپیدمیولوژی عفونت بروسلایی مرتبط با انتقال سویه‌های غیرخاک‌زی در انسان را مطرح می‌سازد. در غیاب ارتباط مستقیم با پستانداران دریایی، منابع زئونوتیک متداول‌تر عفونت ممکن‌است دخالت داشته باشند. عفونت تجربی گاوهای شیری با سویه‌ی‌ بروسلا پستانداران دریایی به ثبت رسیده‌است. در ارتباط با ساحل وسیع دریایی در پرو، احتمال انتقال سویه‌ی بروسلا پستانداران دریایی به حیوانات اهلی و حیات وحش نزدیک وجود خواهد داشت.

میزان وخامت پاتوژنی سیتی این سویه‌ها در عفونت‌ انسان ناشناخته است. برای شناسایی طیف بیماری و قابلیت ارتباط بالقوه‌ی آن بررسی بیشتر عفونت‌ در هر‌دو نوع میزبانان انسانی و پستانداران دریایی مورد نیاز می‌باشد. این چنین بررسی‌ها ممکن‌است با به‌کارگیری تست‌های آزمایشگاهی جدید جهت شناسایی سویه‌های پستانداران دریایی بروسلا تسهیل شود.

منابع در دفتر نشریه می‌باشد.