یک مرد ۳۴ساله باسابقه‌ی ۳روز گلودرد به یک مرکز بهداشتی سیار مراجعه کرد. او تب‌های خود اظهاری، لرز، فشار برسینوس، سرفه‌ی گاه‌گاهی و خستگی را ذکر می‌نمود. او تنگی نفس یا سردرد نداشت و هیچ‌گونه کاهش وزن، درد شکم یا درد سینه را بازگو نکرد.
تظاهر بیمار مطابق با فارنژیت حاد بود. گلودرد استرپتوکوکی گروه A را باید درنظر داشت؛ گرچه مواردی از گلودرد اغلب به علت عفونت‌های ویروسی می‌باشد و سرفه‌ی او ممکن است بعداً بیشتر مشخص شود. احتمالاً بین علل ویروسی، آنفلوانزا است که به طور معمول با سرفه و درد عضلانی همراه است. همچنین عفونت هرپس ساده می‌تواند در ابتدا مثل یک گلودرد نمایان گردد. مخصوصاً در نوجوانان و افراد بالغ جوان باید آن را در نظر گرفت. خستگی بیمار توجه را به سمت بیماری منونوکلئوز عفونی جلب می‌کند.
در تاریخچه‌ی پزشکی بیمار فقط اختلال توجه تشخیص داده شده و افسردگی و حملات متعدد گلودرد در زمان کودکی وجود داشت. داروهای بیمار شامل متیل فنیدیل (۵میلیگرم روزانه)، بوپروپیون (۱۰۰میلیگرم ۲بار در روز) و زولپیدم (۵میلیگرم در صورت نیاز) می‌باشد. یک روز قبل از مراجعه به منظور درمان گلودرد به صورت بدون نسخه امپرازول (۲۰میلیگرم روزانه) شروع کرده بود. او سابقه‌ی واکنش ناجور به پنی‌سیلین داشت. درگذشته سیگاری بود که ۷سال قبل ترک کرده و در حال حاضر گاه‌گاهی ماری جوانا مصرف می‌کند، فعلاً الکل نمی‌نوشد و داروهای داخل رگی (IV. Drugs) مصرف نمی‌کند. سابقه‌ی کشیدن مت‌آمفتامین داشت اما ۱۹سال است که قطع نموده است. در آن هنگام او آموزش رادیوتراپی می‌دید.
حملات عفونت لوزه‌ی قبلی به عنوان تشخیص افتراقی نمی‌تواند کمک نماید چون عفونت لوزه در بچه‌ها و نوجوانان شایع است. اغلب مصرف مت‌آمفتامین همراه با رفتارهای پرخطر جنسی است و همان‌طور که در گذشته‌ی دور نیز گزارش شده، باید به بیماری‌های منتقل‌شده‌ی جنسی(STD) توجه نمود.
در معاینه، درجه‌ی دهانی ۳۶/۷ سانتی‌گراد، ضربان قلب ۷۲ در دقیقه، فشارخون ۷۰ تا ۱۱۰ میلی‌متر جیوه، تعداد تنفس ۱۶بار در دقیقه و اشباع اکسیژن ۹۸٪ در حالی که در هوای اطاق تنفس می‌کرد، بود. رنگ پریدگی ملتحمه نداشت. سِرومن جمع شده در گوش راست دیده شد اما در عوض حفره‌ی ماستوئید پاک بود. یک غده‌ی لنفاوی غیرحساس متحرک به اندازه‌ی ۱×۳ سانتی‌متر در قسمت قدامی زنجیره گردنی راست جلب‌نظر می‌کرد. هیچ غده‌ی لنفاوی گیجگاهی یا پشت گوش وجود نداشت. در معاینه‌ی دهانی ـ حلقی، دندان‌ها طبیعی به نظر می‌رسید. هیچ اگزودا و یا بزرگی لوزه‌ها مشخص نبود. ریه‌هایش صاف بودند و هیچ استریدور نداشت.در معاینه‌ی قلب،تعداد ضربان طبیعی و ریتم منظم و بدون هیچ سوفل و فشار تخمین زده‌ی ورید وداجی نرمال بود. شکم بیمار نرم، بدون حساسیت، بدون اتساع و بدون بزرگی احشاء بود. هیچ گونه ورم مفصلی یا حساسیت وجود نداشت. معاینه‌ی عصبی طبیعی بود. در معاینه‌ی پوست، یک نودول قرمز گوشتی نرم به قطر ۷میلی‌متر در گونه‌ی چپ او (که بعداً معلوم شد یک خال داخل جلدی خوش‌خیم است) مشخص بود.
هیچ بررسی آزمایشگاهی تا آن زمـان انجـام نشـده بود. بـرایش یک دوره‌ی ۱۰روزه سفالکسین (۵۰۰میلیگرم هر۶ساعت) با فرض گلودرد استرپتوکوکی و ایبوبروفن (۸۰۰میلیگرم سه بار در روز تجویز شده بود).
معاینه‌ی فیزیکی، گلودرد استرپتوکوکی را تأیید نکرد. بیمار بدون تب است و گره‌های لنفی حساس، اگزودا یا بزرگی لوزه‌ای ندارد. براساس داده‌ها، در این بیمار احتمال تشخیص گلودرد استرپتوکوکی پایین است و به همین دلیل، من از ابتدا او را با آنتی‌بیوتیک‌ها درمان نمی‌کردم. یک تست سریع آنتی‌ژن استرپتوکوک جهت بررسی گلودرد استرپتوکوکی باید در بیمارانی که دو یا بیشتر از معیارهای زیر را دارند انجام شود: سابقه‌ی تب، اگزودای لوزه‌ای، لنفادنوپاتی حساس قدامی و عدم وجود سرفه. بیمار ما فقط یک معیار (تاریخچه تب) را دارد. ازین بابت من فقط نشانه‌ها را درمان می‌کردم و از او می‌خواستم که اگر آن‌ها بدتر شدند، مخصوصاً اگر بلع مختل شد یا تب پیشرفت کرد، برگردد. اگر بیمار نشانه‌های دیگری هم داشت که تشخیص گلودرد استرپتوکوکی را تأیید می‌کرد، سفالکسین انتخاب منطقی بوده است اما ۵۰۰میلیگرم، ۲بار در روز کافی بود.
بیمار ۶هفته بعد برای پیگیری برگشت. علی‌رغم تکمیل دوره‌ی آنتی‌بیوتیک تجویز شده، نشانه‌هایش کاهش نیافت. بزرگی غده‌ی لنفاوی کمی افزایش یافت و به اندازه‌ی ۱/۵ در ۳سانتی‌متر رسید و سایر نشانه‌های فیزیکی بدون تغییر باقی ماند. شمارش گلبول سفید ۶۵۰۰ در میلی‌متر مکعب، با ۶۹درصد پلی نوکلئر، ۲۰درصد از لنفوسیت بدون هیچ لنفوسیت غیرعادی (Atypical Lymph.) بود. هماتوکریت ۴۲درصد باحجم متوسط گلبولی(MCV)۸۴ فمتولیتر (FL) و شمارش پلاکتها ۲۰۴۰۰۰ در میلی‌مترمکعب بود. آزمایش‌ها برای آنتی‌بادی‌های هتروفیل و آنتی‌بادی‌های ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) با استفاده از بررسی ایمنی آنزیمی نسل سوم (third- generation enzyme immunoassay) منفی بودند.
او به درمانگاه گوش، حلق و بینی ارجاع گردید. در لارنگوسکوپی، بزرگی لوزه‌ی دو طرفه‌ی کریپتیک همراه با مشاهده‌ی کام سخت فقط در طرف راست و اندازه‌ی لوزه‌های طرف راست+4 (حدود معیار +4-۰ با معیارهای بالاتر دلالت بر درجه‌ی بزرگتر می‌کند) و اندازه‌ی لوزه‌ی طرف چپ 3+ و بدون اگزودا به نظر می‌رسید. بانمای طبیعی در معاینه‌ی کام نرم و زبان کوچک. همچنین CT گردن لوزه‌های بزرگ شده(تصویر A) و یک غده‌ی لنفی طرف چپ بزرگ در قسمت قدامی زنجیره‌ی لنفی گردنی را نشان داد (تصویر B).
حالا شرایط بیمار تورم لوزه‌ی مزمن را مطرح می‌کند. منونوکلئوز عفونی می‌تواند علت این تظاهر باشد؛ آزمایش برای آنتی‌بادی‌های هتروفیل منـفی بود اما نتـایج منفی کاذب، به خوبی شناخته شده‌اند. آزمایش‌ایمنی‌آنزیمـی (Enzyme Immunoassay) منفی ۶هفته پس از شروع نشانه‌ها، عفونتHIV را کمتر محتمل می‌نماید.گرچه برگشت سرمی (Seroconversion) در موارد نادری ممکن است بیش از ۶هفته طول بکشد، منطقی اسـت که یک آزمایش بار ویـروسی (HIV-RNA) جهت رد تشخیص درخواست شود. آزمایش آنتی‌بادی‌های HIV نسل چهارم و آنتی‌ژن p24 می‌تواند عفونت HIV حاد را قبل از برگشت سرمی ثابت نماید. همچنین یک بررسی مشروح از وضعیت اجتماعی و جستجوی سابقه‌ی جنسی بیمار، مخصوصاً براساس سابقه‌ی مصرف مت‌آمفتامین به‌همراه رفتارهای جنسی پرخطر لازم است. بزرگی غده‌ی لنفاوی و بزرگی اندازه‌ی لوزه، احتمال لنفوم لوزه‌ای را مطرح می‌کند گرچه خیلی شایع نیست.
بیمار تحت نمونه‌برداری سوزنی نازک(Fine- Needle Aspiration: FNA) غده‌ی لنفاوی قدامی راست قرار گرفت. در معاینه‌ی سلول شناختی، هیچ گونه سلول‌های بدخیم مشاهده نشد. لنفادنیت نکروزان هیستیوسیتیک[که به نام بیماری کی‌کوچی (Kikuchi’s Disease) نامیده می‌شود] وجود نداشت. باتوجه به رد سرطان، تحت عمل لوزه‌برداری قرار گرفت. لوزه‌ی راست (۴×۳/۵×۲سانتی‌متر) و لوزه‌ی‌چپ (۳/۸×۲/۲×۱/۸سانتی‌متر)، هیپرپلازی بدون سرطان را در دیدکلی (Gross Inspection) (۲×۳/۵×۴سانتی‌متر) و تحلیل فلوسیتومتری نشان داد.
تظاهر بالینی بیماری نیز با بیماری کی‌کوچی مطابق نیست که آن معمولاً لنفادنوپاتی حساس ایجاد می‌کند، بنابراین تعجب‌برانگیز نیست که اثری از این بیماری در نمونه‌برداری یافت نشد. همچنین یافته‌های آسیب شناختی، لنفوم را هم رد کرد. علی‌رغم لوزه برداری، گلودرد و لنفادنوپاتی در بیمار ادامه یافت و پس از عمل، درد در موقع غذاخوردن (Odynophagia) هم پدیدار گشت. در این مرحله ۴ماه پس از شروع نشانه‌ها، بیمار به درمانگاه بیماری‌های عفونی برای مشاوره ارجاع داده شد. تاریخچه‌ی بیمار بیشتر در ارتباط با بهداشت جنسی او گرفته شد. ابتدا بیمار هیچ گونه ارتباط جنسی با مردها را گزارش نکرده بود اما در پاسخ به سؤالات بیشتر، او گفت تقریباً حدود ۶هفته قبل از شروع نشانه‌ها یک ارتباط جنسی دهانی با یک مرد داشته است.
ثبت نظر