تازه‌های چشم پزشکی

۱ـ چشم و بیماریهای سیستمیک:

بسیاری‌از بیماریهای سیستمیک ممکن‌است نشانه‌هایی در چشم نشان‌‌دهند مثل دیابت، کلسترول بالا، فشارخون، مالیتپل اِسکِلُروزیس، آرتریت‌روماتوئید، Sjogren syndrom و بیماری‌کرون. نتایج بررسی‌ها نشان‌می‌دهند که موارد بسیاری توسط چشم‌پزشک تشخیص‌داده شده ولی متأسفانه بیماران به‌علت عدم ناراحتی اقدامی نکرده‌اند.تشخیص زودرس بیماری‌ها در موفقیت درمان و همچنین اجتناب از مخارجِ زیاد، کمک شایان توجهی می‌نماید.
۵درصد از موارد بیماری‌کرون (crohns disease) پانزده درصد از موارد بیماری دیابت، ‌۴/۸درصد بیماریGraves،

۳/۹درصد کلسترول بالا، ۴/۱درصد هیپرتانسیون، ۱۲درصد از موارد آرتریت‌روماتوئید نوجوانان (JuvenileRA)، پانزده درصد از موارد مالیتپل اِسکروزیس و ۴/۳درصد آرتریت‌روماتوئید توسط معاینات چشم‌پزشکی تشخیص داده می‌شوند.

۲ـ بیشتر ترکیبات حاوی امگا3‌، الکل دارند که جیوه را رسوب داده و از گردونه خارج و امگا3‌ را از حالت طبیعی به اتیل‌استر تبدیل می‌کند که برای دستگاه گوارش ایجاد استرس نموده و جذب را پایین میاورد. در آمریکا بعضی کمپانی‌ها مثل (Carlson lab) آن‌را‌ reesterified می‌کنند.

برای خشکی‌چشم ۴‌کپسول و برای دژنرسانس ماکولر ۲کپسول همراه با lutein (لوتئین)و zeaxanthin مفید بوده و برای آن اثر ضدالتهابی دارد. برای دیابتی‌ها هم مفید است و همچنین در بیماری‌های کاردیوواسکولار و سربروواسکولار نیز اثر مثبت دارد.

۳ـ عصاره‌ی ginkgo biloba خروج مایع زلالّیه را زیاد کرده و فعالیت آنتـــی‌اکسیـدان هم دارد (inhibits lipid peroxid action)، در ساختن میتوکوندریال و تشدید عمل آن اثر دارد و تولید ATP آنها را زیادتر نموده و جریان‌خون در چشم را نیز بهبود می‌بخشد.

۴ـ‌ زیره‌ (Curcumin) ‌برای کاتالاکت، گلوکوم، دژنرسانس ماکولا و سندرم Exfoliation مفید است.

۵ـ آلفالیپــوئید‌ اسیـــد (Alpha Lipoid Acid) در گلوکوم برای سلول‌های گانگلیونر رتین مفید است و اثر آنتی‌اکسیدان دارد و وقتی به‌صورت موضعی داده شود بعد‌از ترابِکُولِکتومی، فونکسیون BLEB را بهتر می‌کند.

۶ـ سندرم بلوک کپسولار در جراحی کاتاراکت، در جریان هیدرودایسکشن مایع در جلوی کپسول خلفی و در پشت هسته‌ی عدسی تجمع نموده، سبب به جلو رانده‌شدن هسته‌ی عدسی گشته، کپسولورِکسیس را بلوکه نموده و سبب ازدیاد فشار و پارگی کپسول خلفی می‌شود.

نشانه‌های هشدار دهنده عبارتنداز: خروج ویسکوالاستیک، پرولاپس ایریس، سطحی‌شدن اطاق قدّامی و ازدیاد فشار‌چشم لذا باید کپسولورکسیس را بزرگتر نموده و Irrigation را آهسته‌تر نمود.

در تکنیک جدید کپسولورِکسیس را به ‌اندازه‌ی ۵‌ یا ۵/۵ میلی‌متر انتخاب نموده سپس با به‌کار‌بردن‌‌Ultrachopper، ناودانی در عدسی درست‌کرده و سپس عدسی را به دو‌نیمه نموده (به‌وسیله‌یNuclear divider) و در نتیجه‌ درموقع هیدرودایسکشن، مایع در جلوی کپسول خلفی تشکیل نمی‌شود.

۷ـ در‌مورد کاتاراکت پُلِ خَلفی، کاتالاکتPOLAR (پُلار)، مردمک کوچک، سندرم floppy Iris و  پسودواکسفُولیاسیون از این وسیله استفاده می‌شود.

Besifloxaci-Besivance یک فِلُورکینُولون است که Modified شده‌است.

این دارو اشکال التیام اپیتلیوم ایجاد می‌کند ولی نسبت به فلورکینولون‌های دیگر از‌جمله سیپروفلوکساسین، اثر مطمئن تری روی استافیلوکک‌های مقاوم دارد. به‌دلیل اینکه این دارو در حیوانات مصرف نشده است، سطح دارو در خون بالاتر و دفعات مصرف کمتر می‌گردد ولی به‌طور سیستمیک مصرف نمی‌شود. می‌توان در اولسِرِ قرنیه هم مصرف کرد. علت تأخیر در التیام ممکن‌است وجود BAK بنزوکونیوم کُلراید، به‌عنوان نگهدارنده باشد.

Nepafenac-Bfsivanceهر‌دو، اثر د‌رازمدت داشته و هر‌دو مشکل تأخیر در التیام اپیتلیوم دارند.

هر‌دو نوعی Carboxy Containing Polymer دارند که این ماده وقتی در محیط با PH پایین قرار‌گیرد، آب جذب نموده و متورم می‌گردد و چون وزن مولکولی بالایی دارد، مانع حل‌شدن و دور‌شدن از سطح قرنیه می‌شود.

۸ـ Corneal regection (کُرنِال ری‌جِکشِن) در ۱۰درصد از موارد به دو‌علت ایجاد می‌شود:

اول Major histocompatibility complex. دوم Interferon gamma blok که توسط Lympho cyte T.cell  ایجاد‌می‌شود.

برای جلوگیری می‌توان اینترفرون‌(Interferon) به‌صورت قطره و در موارد استثنائی می‌توان به‌طور سیستمیک تجویز نمود. وقتی پیوند گرفت و التیام یافت دارو قطع شود.

با کورتیزون هم می‌شود همین کار را انجام‌داد ولی کاتاراکت و گلوکوم ممکن‌است ایجاد نماید.

۹ـ تکنیک جدید به‌جای LASIK (لِیــزیـک) تـکنیـک (Small incision lenticule extraction (SMILE است که به‌جای ایجاد یک FLAP به‌کار برده می‌شود.

در‌این تکنیک توسط لیزر femtosecond درmm‌۵/۷ در وسط قرنیه یک قسمت عدسی شکل از استرومای قرنیه ازطریق یک انسزیون۲تا‌۳ میلی‌متری خارج می‌شود تا درمان میوپی نتیجه‌بخش باشد. این تکنیک خشکی‌چشم کمتری را ایجاد نموده و حس قرنیه بهتر حفظ می‌شود ـ بیومکانیک پیشرفته‌ترـ اِنسِزیون کوچکتر است و احساس جسم خارجی کمتر. اِسترهای قرنیه در‌معرض محیط قرار نگرفته و اپیتلیوم دست‌نخورده باقی‌مانده است.

با این تکنیک در میوپی‌های متوسط و یا با درجه‌ی بالا نتایج بهتری مشاهده شده‌است.

نکات منفی در مورد این تکنیک عبارتند‌از: در میوپی‌های همراه با آستیگمایتم بیش‌از نیم درجه، نتایج نامطمئن است.

مهارت بیشتری لازم دارد و التیام آهسته‌تر است و FDA هنوز تأییدنکرده ولی به‌نظر می‌رسد جایگزین خوبی برای LASIK باشد.

۱۰ـ اینترا اوکولار لنزی که با نور اولترا ویوله تنظیم می‌شود از کمپانی (lal, calhonvision pasadena california) دارای مولکولهایی است که به نور حساس است و با تغییر وضعیت خود، درجه‌ی انکسار را تغییر می‌دهد که متناسب با مدت زمانی خواهد بود که در‌معرض نور قرارمی‌گیرد.

در قسمت خلفی عدسی یک فیلتر برای اشعه‌ی بنفش تعبیه شده‌است.

آستیگمات بیش‌از ۲ دیوپتری را اصلاح نمی‌کند و کمتراز آن‌را ۷۰درصد اصلاح می‌نماید. اولین ترمیم ۲هفته بعد‌از جراحی است. ۲تا۳روز بعد Lock-in انجام می‌شود و بعداز Lock-in دوم بیمار بعد‌از یک‌ماه، ۳‌ماه و ۶ماه و یک‌سال دیده می‌شود.

۱۱ـ آنتی‌بیوتیک، داخل اطاق قُدّامی آنتی‌بیوتیک داخل چشم Moxifloxacin-Cefuroxime-Vancomycin- Trimoxi (برای استافیلوکک‌های مقاوم) که دارای‌Moxiploxacin و استروئید Trimoxivavc-Triamcinolone که Vancomycin دارد یک تزریق داخل اطاق قدّامی ولی بهتر است داخل ویتره تزریق شود چرا که ویتره محل رشد بسیار مناسب برای باکتری‌ها است و با این تزریق، ضمناً کورتن هم وارد چشم شده که از التهابات و ادم‌ماکولا، متعاقب عمل جلوگیری خواهد‌کرد.

۶۷درصد از محققان به استعمال دارو به داخل اطاق قدّامی رأی مثبت دادند و ۴۷درصد قبلاً استفاده کرده و یا خواهند کرد.

۴۹درصد از آنهایی که مصرف نکرده بودند، در تردید بودند و یا بفکر خطرات آن بودند؛ از‌جمله سندرم Toxic Anterior Chamber Syndrom.

۷۵درصد معتقدند تأیید‌شدن دارو از طرف FDA مهم است.

۸۴درصد گفتند اگر Aprokam (آپرُکام) موجود بوده و قیمت مناسب باشد استفاده می‌نمایند.

برای بعد از عمل Trimethoprim + Polymyxin B چهار بار در روز.

۱۲ـ ادم ماکولا در انسداد عروق وریدیِ رتین (anti VEGF) تا ۷‌ماه، ماهی یک‌بار و سپس تا ۱۵ ‌ماه درصورت لزوم (PRN)

 Bevacizumab) avastin) بعداز ۶‌ماه، ۱۵حروف (حدود۳خط).

Ranibizumab) Lucentis) بعد‌از ۶ ماه، ۱۸‌حروف قوی‌تر بود.

Aflibercept) Eylea) دو میلی‌گرم هر‌۴‌هفته=۱۵‌حروف قوی‌تر از Avastin بود ضمناً GIRD LASER هم لازم است.

Corticosteroid: (کورتیکواستِروئید) دگزامتازونImplant داخل ویتره اثر مختصری دارد؛ حدود ۱۰‌حرف و در‌موردی است که به VEGF جواب نمی‌دهد.در دِژِرسانس ماکولرنئواسکولار ـ ادم ماکولای دیابتی ـ ادم ماکولا در اثر انسداد وریدی از آنتی VEGF استفاده می‌شود و بهبود ادم‌ماکولا را میتوان با OCT تأیید نمود.

Time Domain OCT مثل STRATUS OCT رِزُولُوشِنِ خوبی ندارد.

Spectral Domain OCT می‌تواند تشخیص دقیق بدهد.

با Colorencoding OCT  ممکن‌است به تشخیص دقیق نرسیم.

Thickness Maps اغلب به تفسیر نادرست از OCT منجر خواهد‌شد؛ ضخیم نشان‌دادن همیشه ادم نیست ممکن‌است مایع در زیر رتین باشد یا سندرم ویتر یوماکولار ترکشن یا اپی‌ماکولار مامبران یا ویتر یوماکولار SCHISIS باشد.

۱۳ـ Presbyopia با مختصر Induction of Spherical Aberration که Depth of Field را زیاد  می‌کند، توأم با میکروAnisometry توسط LASIK دید واضح برای دور و نزدیک ایجاد می‌شود و هم روی قرنیه و هم لنز داخل‌چشمی برای اصلاح پیر‌چشمی انجام می‌شود و از روش Monovision بهتر است.

۱۴ـ نوزایش سلول‌های آندوتلیوم قرنیه: تزریق کشت‌شده‌ی سلول‌های آندو‌تلیوم قرنیه برای درمان اختلال عمل سلولهای آندوتلیـوم قرنیــه و قطره‌ی (RHO Kinase (ROCK) Inhibitor (Y-27632 برای مراحل اولیه‌ی بیماری مورد استفاده قرار‌گرفته است. در ۹‌بیمار تزریق سلول‌های آندوتلیوم را انجام دادند و برای  بیمارانی‌که دچار بولوز کراتوپاتی و یا دیستروفی‌Fuchs بودند.

در 8‌بیمار قطره‌ی ‌Rock Nhibitor مورد مصرف قرار‌گرفته است. در یک بیمار که مامبران دِسمه در ضمن عمل کاتاراکت به‌طور اتفاقی برداشته شده بود، بعداز یک‌ماه سلول‌ها را در سطح خلفی قرنیه بدون وجود مامبران دِسمه مشاهده کردند که مشابه سلولهای آندو‌تلیال بودند.

نکاتی چنـد درباره‌یDalk:

Deep Anterior Lamellar Keratoplasty  اگر موقع تزریق هوا توسط کانولای مخصوص حباب هوا از مرکز به محیط برود، بالای مامبران‌DUA قرار‌می‌گیرد و اگر از محیط به مرکز برود، در زیر آن یعنی روی مامبران دسمه قرار‌می‌گیرد.