پیشرفت‌های سیکلوفتوکوآگولیشن

Cyclodestruction برای کاهش فشار‌چشم از اواسط سال۱۹۳۰ شروع شده‌است.

گرچه پائین‌آوردن فشار‌چشم نتیـجه‌ا‌ی عــالی داشتـــه است اما عوارض‌جانبی آن، مانند کاهش دید، Cystoid Macular Edema) CME)، ادما و چروکیدگی‌ (‌Phthisis) و هیپوتونی، جراحان را به‌سمت ترانس اسکلرال سیکلوفتوکوآگولیشن (CPC) در بیماران کم دید و مراحل نهایی گلوکوم رهنمون گردید.

CPC ترانس اسکلرال با دیود لیزر:

از‌نظر تاریخچه، ‌CPC آخرین چاره درمانی است، چنانچه سایر روش‌ها با شکست مواجه‌شده  ‌باشند. این چرخه بر‌پایه آخرین تکنولوژی (سیکلوکرایوتراپی) و  بررسی در بیماران مراحل پایانی گلوکوم می‌باشد. در قرن‌۲۱ دیود CPC روش ارجح بر درمان Cilioablative به خاطر ارزش ارگونومیک و اثرات آن می‌باشد (شکل۱). در‌مقایسه روش سیکلودیس‌ترکیتو قبلی و CPC دیود، مورد اخیر بسیار لوکالیزه بوده و آسیب کمتری به نسوج مجاور وارد‌ می‌کند.

در مقام مقایسه CPC دیود لیزر با روش‌های جراحی معمولی گلوکوم باید هم از لحاظ ایمنی و هم از لحاظ تأثیر آن مدنظر باشد. اثر CPC دیود، شانت‌های لوله‌ای و ترابکولکتومی پس‌از ۵سال بررسی‌ شدند. آقای راچ فورد در یک بررسی اثر CPC دیود را در بیماران با دید خوب (۲۰/۶۰) بررسی‌کرد. محققان دریافته‌اند که فشار نهایی چشم ۷۳/۵درصد از بیماران ۱۶میلیمتر جیوه و یا کمتر بوده و فقط ۳۰درصد از آنها یک یا ۲ خط انسلن را از‌دست‌داده بودند.

در (Tube Versus Trabeculectomy(TVT،۶۳/۹درصد از بیماران در‌گروه تیوب‌شانت و ۶۳/۵درصد از بیماران در‌گروه ترابکولکتومی، فشار‌چشم ۱۴میلی‌متر جیوه و یا کمتر داشتند.

۴۶درصد از بیماران شانت تیوب و ۴۳درصد از بیماران ترابکولکتومی، ۲یا بیشتر خط انسلن از شدت بینایی آنها کم شده بود. این اطلاعات روشنگر میزان از‌دست‌دادن دید در‌بین بیماران درمان‌شده گلوکومی با کمک دیود CPC، ترابولکتومی و تیوب شانت می‌باشند. برپایه بخشی‌از این نتایج، بعضی از محققان احتمال استفاده از دیود‌ CPC را در درمان جراحی اولیه پیشنهاد داده‌اند.

اگ‌برت درمقایسه CPC دیود اولیه به نسبت درمان دارویی در بیماران زاویه باز اولیه، مقایسه‌ای کرده که در آن اثر کاهنده فشار چشم در انجام لیزر بالاتر از گروه درمان دارویی بود.

به ویژه آن که ۴۷درصداز بیماران دیود CPC که حتی یک بار نیز برای فشار چشم دارو مصرف کرده‌اند (۲۰درصد یا بیشتر) و ۴۸درصداز بیماران فشار نهایی ۲۲میلی‌متر جیوه و یا کمتر داشتند.

در‌هر‌۲گروه ۲۳درصد کاهش‌دید مشاهده‌شد. هیچ‌گونه گزارشی از هیپوتونی و Phthisis Bulbi و یا افتالمی‌سمپاتیک در‌این گروه‌ها دیده نشد.

به‌گفته‌ محققان ۹۲درصداز بیماران، فشارنهایی چشم ۲۱میلی‌متر جیوه و یا کمتر داشتند (با یا بدون داروهای الحاقی) گرچه در ۳۸/۵درصد از بیماران که کاهش‌دید را تجربه می‌کنند، عوارض جدی دیگری مشاهده نشد.

این نتایج به‌طور واضح در بیماران جراحی اولیه در گلوکوم زاویه بسته مزمن که با دیودCPC درمان شدند، به‌صورت ثابتی سبب کاهش فشارچشم شده و عوارض جانبی همانند سایر جراحی‌های معمولی گلوکوم بوده است.

Endoscopic Cyclophotocoagulation: همان‌طوری که گفته‌شد نتایج آن در بیماران گلوکومی تعدادی از جراحان را برای انجام آندوسکپی سیلکوفتوکوآگولیشن تشویق‌‌ می‌کند (ECP) و در‌واقع یک الحاقیه به جراحی آب‌مروارید در بیماران مبتلا به هیپرتانسیون چشمی و گلوکوم است.

ECP روش Cilioablative بوده که اجازه فتوکوآگولاسیون مستقیم زوائد مژگانی را به کمک آندوسکپی‌ می‌دهد. اندیکاسیون اختصاصی کماکان در‌حال‌تکامل بوده اما بیشترین استفاده ECP همراهی با فیکوامولسی فیکشن در درمان بیماران اولیه گلوکومی است. سایر اندیکاسیون‌های‌ECP شامل است‌‌بر: ۱ـ‌ درمان سندرم پاتوایریس ۲ـ ‌اداره درمان گلوکوم صعب‌العلاج ۳ـ‌افزایش اثر ایمپلنت درفاژکننده گلوکوم ۴ـ درمان بیمارانی‌که داوطلب مناسبی برای جراحی فیلتریشن هستند.

روش کوآگولاسیون آهسته: شایع‌ترین روش درمان با CPC دیود از ۱/۷۵ شروع و تا MMW‌۲۰۰۰ در ۲۰۰۰ میلی‌ثانیه است. غالباً جراحان ندرت دستگاه را بالا می‌برند تا جایی که صدای «پاپ» را بشنوند و سپس آن‌را  نگهداری و یا قطع می‌کنند تا در یک سطح پایینی صدا شنیده شود. این صدای پاپ نشانه Uveal.Microexplosion است که سبب درد و التهاب مشخص می‌شود. یکی‌از همکاران با استفاده از ندرت کمتر دستگاه (mw ۱/۲۵۰-۱۵۰۰) و زمان طولانی‌تر (۴/۵۰۰-۳/۵۰۰ میلی‌ثانیه) برای تامین انرژی بیشتر و حالت کمتر تهاجمی اینکار را  انجام‌داده است.فن‌آوری‌های جدید Micropulse Transscleral. Diode Laser C.P.C و استفاده‌از تکنولوژی میکروپالس برای تغییر ماهیت نسوج، سبب کاهش تخریب نسوج جانبی گردیده‌است. دستگاه با استفاده از یک سری انرژی انفجاری کوتاه (میکروثانیه) به طور مؤثرتری اثر گرمایی در نسوج جذب‌کننده دارد. بررسی محققان درمورد ۴۰‌چشم مبتلا به گلوکوم صعب‌العلاج که با روش میکروپالس درمان شده بودند با تغییر آن از طریق پروب تماس ترانس پارس پلانا mw ۲۰۰۰ انرژی دیود  لیزر با خروجی ۱۰۰ثانیه و ۰/۵ میلـی‌ثـانیه روشـن و ۱/۱ میلی‌ثانیه خاموش و سیکـل  ۳۱/۱ درصد، فشار میانگین چشم از ۴۰/۱ به ۲۴/۶ MMHg کاهش یافته و هیچ‌گونه گزارشی از  هیپوتونی یا کاهش دید بعد از عمل مشاهده نشد.

Ultrasound-Mediated Cycle Modification: سیکلوکوآگولیشن اولتراسونیک ازسال‌۱۹۸۰ بررسی‌شد و در‌حال‌حاضر کاربرد بالینی دارد. برخلاف دیود لیزر انرژی اولتراسونی از‌طریق مدیای شفاف غیراپتیکی فوکوس گردیده تا بتواند ترموکوآگولاسیون بدون اثر مخرب بر نسوج اطراف تولید نماید.

اثرات آن غیروابسته به رنگدانه بوده و به طور دقیق بر ناحیه موردنظر اثر می‌کند. این فن‌آوری به‌نام High.Intensity-Focused ultrasound شناخته‌می‌شود.

استراتژی استفاده از Hifu کارآمد است و تکنیک یک مرحله‌ای و بانام Ultrasound Circular Cyclo Coagulation نامیده‌می‌شود.

اولین Hifu تجاری موجود به نام Eye tech care) Eye opi) (شکل۲) در دسترس است.

این بررسی مقدماتی برای این دستگاه در سال ۲۰۱۱ تکمیل شد و سبب کاهش فشار چشم از ۴۰/۵ به ۲۳/۳ MMHg گردید. در بیماران صعب‌العلاج گلوکومی بیماران به مدت ۴ثانیه در معرض این دستگاه قرارداده شدند.

در یک مرکز دیگر ۳۹چشم با گلوکوم صعب‌العلاج که با سیکلوکوآگولیشن سیرکولار اولتراسون به‌مدت ۴ثانیه تحت‌درمان قرار‌گرفتند، فشار‌چشم از ۲۸/۹‌ به۱۸/۱میلی‌متر جیوه کاهش‌یافت.

در هر‌کدام از این بررسی‌ها هیچ‌گونه عارضه‌ مهمی مشاهده نشد.

خلاصه:

در برهه‌ی ۸۵‌سال اخیر‌CPC از ساختن یک مجرا در بیماران گلوکومی آغازشده و همراه با یک‌سری عوارض بوده و تا روش‌های متفاوت و مراحل مختلف برای درمان گلوکوم پیش‌ رفته است.

همان‌طوری‌که تکنولوژی درحال پیشرفت بوده، نسبت سود و زیان CPC ترمیم‌گردیده و پذیرش انجام آن برای پزشکان بیشتر شده‌است.