راهکارهایی در جهت بهبود نتایج جراحی آب‌مروارید

میلیون‌ها تَن در‌سراسر جهان دچار آب‌مروارید هستند که منجر‌به کدرشدن عدسی ‌چشم گشته و درحال‌حاضر، هیچ درمانی جز جراحی برای آن وجودندارد‌.

طی‌تخمین و آمار تا سال ۲۰۲۰ بیش‌از ۳۰ میلیون عمل برای رفع آب‌مروارید درسال انجام خواهد‌شد و احتمالاً با افزایش طول‌عمر و درنتیجه افزایش جمعیت سالخورده، این تعداد درآینده بیشتر نیز خواهد گردید.

جراحی آب‌مروارید عملی موفق‌است که با ایجاد سوراخی‌گرد دربخش جلویی‌عدسی (کپسول قدامی)، امکان دسترسی به جسم ‌میانی عدسی (سلول‌های‌فیبری) به‌وجود‌می‌آید که معمولاً ناحیه آب‌مروارید است. سپس این جسم‌میانی عدسی برداشته می‌شود.

در ادامه، یک حلقه از کپسول قدامی لنز و کل‌خلفی باقی‌می‌ماند. این حلقه با نام کیسه کپسولی(Capsular Bag) شناخته‌می‌شودکه لنز داخل‌چشمی مصنوعی (Intra Ocular Lens:IOL) می‌تواند در آن کاشته‌شود. با ازبین‌بردن قسمت ‌تیره این لنز، نور می‌تواند بی‌وقفه ازطریق محور‌بینایی عبورکند و بیمار می‌تواند باکمک این IOL روی شبکیه تمرکز نماید.

متأسفانه، در بخش قابل‌توجهی از بیماران، جراحی باعث‌می‌شود تا سلول‌های‌اپی‌تلیال باقی‌مانده لنز، قبل از ‌لنز به‌کپسول متصل‌شوند که در واقع پاسخی به‌بهبود زخم می‌باشد و این حالت سبب پراکندگی نور در محور بینایی و درنتیجه کاهش کیفیت بینایی می‌شود.

به این‌وضعیت کدورت کپسول‌خلفی (PCO:Posterior Capsule Opacification) می‌گویند و برای ترمیم آن‌نیاز به‌جراحی با لیزر است؛ این دومین روش رایج عمل‌جراحی در جهان می‌باشد. کاهش اثر PCO بر بیماران از اهمیت بالایی برخورداراست و لازم‌است تا روش‌های جدیدی درپیش‌گرفته شود.

• بیولوژی اصلی‌پشت PCO:

به‌منظور درک بهتر‌از بیولوژی‌اصلی ایجادکننده PCO، اقدامات قابل‌توجهی صورت‌گرفته‌‌است. این مورد به‌نوبه‌خود به ‌ایجاد اهداف جدید برای درمان‌های آینده و تسهیل پیشرفت در طراحی‌IOLهای جدید کمک خواهدنمود. PCO باتعدادی وقایع بیولوژیکی مشخص‌می‌شود؛ اساساً تمامPCOها سطحی از فیبروز را نشان‌می‌دهند که باافزایش تعدادسلول‌ها، مهاجرت‌سلولی، تغییر درنوع سلول ازیک سلول اپی‌تلیال به میوفیبروبلاست (که معمولاً مربوط به پاسخ‌ به‌صدمه است) که با رسوب مواد ماتریکس (برای مثال کلاژن) و تغییرشکل ماتریکس (کپسول لنز) مشخص‌می‌شود.

به‌علاوه، تلاش برای بازسازی این لنز آشکاراست و تشکیل سلول‌های فیبری جدید لنز و سلول‌های شبه فیبری به‌نام مروارید الشنیگ(Elsching᾽s pearl) نیز مشاهده می‌شود که می‌تواند سبب پراکندگی نور قابل‌توجهی بشود.

تعدادی از عوامل رشد و مسیرهای سیگنالینگ مربوط به‌بسیاری از وقایع‌خاص مشاهده‌شده در PCO شناسایی‌شده‌است. ویژگی باورنکردنی لنز این است که از منبع‌خون تغذیه نمی‌شود و درحقیقت در یک محیط نسبتاً ضعیف حیات دارد. در پاسخ به‌این شرایط، این لنز دارای ظرفیتی‌ذاتی برای تولید مولکول‌هایی است که عملکردهای سلول لنز را کنترل‌می‌کند.

پس‌از جراحی آب‌مروارید، سلول‌های لنز این توانایی را حفظ‌می‌کنند و درنتیجه عواملی که درپاسخ به‌صدمه ایجادشده‌اند، می‌توانند گیرنده‌های‌مربوطه را فعال‌کرده و به‌تشکیلPCO از‌طریق یک مکانیسم خودتنظیمی(Autocrine) کمک‌ نمایند.

تصور‌می‌شود که مولکول‌ها نقشی در‌این روند ایفا‌می‌کنند که شامل عامل رشد فیبروبلاست (FGF) و عامل رشد اندوتلیال عروقی(VEGF) می‌باشد. PCO تحت‌تأثیر تغییرات‌چشم حاصل از جراحی نیز قرارمی‌گیرد. در روزها و هفته‌های پس‌از عمل‌جراحی آب‌مروارید، سطوح پروتئین در مایعات که لنز را شستشو‌می‌دهد، به‌دلیل تولید توسط بافت‌های چشمی و وجود پروتئین‌های‌خون افزایش‌می‌یابد.

پروتئینی که افزایش سطوح را نشان‌می‌دهد، عامل دگرگونی رشد بتا (TGFβ) می‌باشد. این پروتئین مولکولی است که معمولاً مربوط به فیبروز در‌سراسر بدن بوده و شواهدی می‌باشد که از نقش‌TGFβ درPCO حمایت می‌کند.

جالب است بدانیم که یک تماس کوتاه‌TGFβ با کیسه کپسولی می‌تواند منجر به تغییرات درازمدت شود.

به‌نظر‌می‌رسد این تغییر در‌اثر اتصال‌TGFβ به کپسول باشد که ذخیره‌ای از‌این مولکول را فراهم‌می‌کند و دوره‌های طولانی برای سلول‌های روبه‌رشد لنز وجود دارد.

در اصل، حوادث بلافاصله پس‌از عمل‌جراحی بستری را ایجاد‌می‌کند که سبب پیشرفت PCO تا درجه‌ای خاص می‌شود. اما درنهایت، فرآیندهای مداوم ماندگار در‌طی ماه‌ها و سال‌ها سبب‌PCO بالینی قابل‌توجهی می‌شوند.

• روش‌های دارویی:

درک بهتر بیولوژی PCO، روش‌های درمانی مختلفی برای جلوگیری از آن شناسایی کرده‌است. هدف این روش‌ها ایجاد اختلال در وقایعی‌خاص(Especific events) است‌که به این وضعیت کمک‌می‌نمایند. هدف برخی‌از عوامل پیشنهادی، کاهش تکثیر و یا مهاجرت سلول‌های اپی‌تلیال لنز با این باوراست که اگر این سلول‌ها به محور بینایی(Visual axis) نرسند، حداقل اختلال در بینایی رخ خواهدداد.

راهکارهای دیگری نیز برای کاهش تشکیل میوفیبروبلاست صورت‌گرفته‌است که‌تصورمی‌شود تغییرشکل ماتریکس را افزایش‌می‌دهد؛ بسیاری از‌این روش‌ها روی اختلال در سیگنالینگ‌TGFβ تمرکز کرده‌اند. قاعده‌کلی دراینجا این ‌است که تک‌لایه‌ای (Single layer) از سلول‌ها درون محوربینایی سبب پراکندگی نور نخواهدشد و تجمع این سلول‌ها موجب ثبات IOL داخل کیسه‌کپسولی می‌شود.

به‌عنوان روشی‌دیگر، نابودی کامل سلول‌های لنز درون کیسه‌کپسولی نیز یک‌گزینه جایگزین است. در تمام مواردی‌که در آنها باید یک ‌عامل درمانی به‌کار‌گرفته‌شود، ضروری‌است که‌حمل‌Detivery به سلولهای هدف (برای مثال سلول‌های لنز) کنترل‌شود و همینطور دیگر بافت‌های چشمی نیز آسیب نبینند.

تلاش‌ها برای‌استفاده از عوامل‌دارویی به‌صورت بالینی برای‌جلوگیری ازPCO محدودشده‌است، اما روش‌های متمرکز بیشتری ایجاد شده‌اند و تحویل دارو نیز بهبود می‌یابد و این موارد همچنان به‌عنوان یک امکان برای آینده باقی‌می‌ماند.

• لنزهای داخل چشمی:

به‌نظر‌می‌رسد که درحال‌حاضر IOLها بهترین ابزار موجود برای مدیریتPCO هستند. طراحی‌های بسیاری وجوددارند که از مواد مختلف درست شده‌اند، اما در اینجا می‌خواهم سه‌مفهوم طراحی را بیان‌کنیم.

• IOLهای Square-edge:

درحال‌حاضر، تعدادی ‌ازIOLها به‌گونه‌ای تولید‌می‌شوند تا تضمین‌کنند که قسمت نوری دارای یک‌لبه تیز است. قاعده‌اصلی آن‌این‌است که کپسول خلفی‌لنز روی این لبه‌تیز کشیده‌می‌شود تا ارتباطی محکم تشکیل‌دهد.

پس‌از جراحی، معمولاً سطح جلویی این لنز به‌سطح پشت لنز وIOL می‌چسبد. این تماس منجر به‌تعامل سلول‌به‌سلول و آزادشدن موادبیولوژیکی می‌شود که‌همانند چسب عمل‌کرده و بخش‌های مختلف را بایکدیگر ترکیب می‌کند. این سناریو می‌تواند به‌عنوان یک‌سیستم کیسه‌کپسولی بسته توصیف‌شود.

تحقیقات‌بالیـنی نشان‌می‌دهد که پروفیـل Square-edge بهIOL از حرکتLEC به‌پشت لنز جلوگیری‌می‌کند و PCO را کاهش‌می‌دهد. این طراحی درحال‌حاضر پرکاربردترین‌روش است، اما مشخص‌شده‌است که این روش تنها سبب به‌تاخیر انداختن مشکل‌می‌شود و نه درمان آن.

• IOLهای Open-bag:

اکنون روشی دیگر برای IOLهای‌Closed-bag پیشنهادشده که هدف آن معرفی‌ابزارهای Open-bag است. در این‌مورد، کیسه کپسولی با جداسازی تماس بین سطوح جلویی و پشتی این لنز، بازنگه‌داشته می‌شود.

مشاهدات تجربی و بالینی اخیر نشان‌می‌دهد که اگر پس‌از جراحی کیسه کپسولی لنز بتواند باز نگه‌داشته‌شود به‌طوری‌که سطوح جلویی و عقبی جداشده و زلالیه بتواند در داخل و خارج کیسه کپسولی جریان یابد، دینامیک بیولوژی سلول لنز عمیقاً تغییر می‌کند.  

درحال‌حاضر این یک مدرک تجربی و بالینی بسیار عالی است که نشان‌می‌دهد این وضعیت منجر به بهبود ‌مدیریت PCO می‌شود. درنتیجه احتمال دارد که طراحی‌هایIOL که ازاصلOpen-bag استفاده می‌کنند، در آینده به تعداد بسیار بالایی کاشته‌شوند.

• IOLهای Bag-in-the-lens:

درمقابل جراحی معمولی که تنها نیاز به بازشدن کپسول قدامی‌دارد،  در روشBag-in-the-lens نیاز به بازشدن همان میزان در کپسول‌های لنز خلفی و قدامی است. سپس لبه‌های بازشدگی‌های کپسول به‌شیوهای مشابه در یک شیار در حاشیهIOL به‌یک لاستیک متصل به‌یک حلقه منطبق‌می‌شود.

براساس این‌مفهوم، اگر هردو کپسول‌ در شیار قرارداده‌شده و به‌خوبی پیرامون عضو وابسته به‌بینایی IOL کشیده‌شوند، سلول‌های ‌اپی‌تلیال هر لنزی در فضای باقیمانده این کیسه کپسولی اسیرشده و رشد آنها محدود به این فضا می‌شود، درنتیجه محور بینایی شفاف و واضح باقی‌می‌ماند.

اکنون تعداد قابل‌توجهی ازBILها کاشته‌شده‌اند و نتایج آنها تأثیرگذار است. موردی که بسیار اهمیت دارد، کارایی آن برای کودکانی است که پیشروی سریع PCO کورکننده است؛ BIL ،IOL  حتی دراین موارد شدید و حاد نیز از PCO جلوگیری‌می‌کند.

عامل محدودکننده در درک این‌روش، سطح مهارت لازم توسط جراحی برای انجام این روش است. با این‌حال، دوره‌های‌آموزشی به‌همراه هیات بین‌المللی مدرسانBIL که ‌می‌توانند دانش خود را انتقال‌داده و این روش را نشان‌دهند، دردسترس است.

• جراحی جایگزین:

کارهای اخیر نشان‌می‌دهد که ایجاد یک‌شکاف کوچک و متعادل در کپسول قدامی و حفظ سلول‌های ‌اپی‌تلیال لنز، می‌تواند بازسازی یک‌لنز جدید از بن‌یاخته‌های درونی در داخل جمعیت سلول اپیتلیال را تسهیل‌کند.

این کار برای نوزادانی که آب‌مروارید مادرزادی (ازبدوتولد) داشتند انجام‌شد. شواهد مشخصی وجودداشت که برخی‌از بازسازی‌های سطح لنز رخ‌داد و برای این بیماران سودمندبود.

با این وجود، هنگام تصور این روش به‌عنوان روشی جایگزین برای جراحی معمولی، باید مواردی را درنظرگرفت. ظرفیت ترمیم و بازسازی در افراد جوان سریع‌تر است و برای مشاهده بهبود در برخی سطوح‌بصری، به چندین‌ماه زمان نیاز بود. دربیماران مسن‌تر که بیشترین بیماران مبتلا به آب‌مروارید را تشکیل‌می‌دهند، توانایی برای ترمیم لنز به‌طور قابل‌توجهی آهسته‌تر بوده و کمتر احتمال موفقیت هست.

به‌منظور موفق‌بودن این‌شکل جدید از جراحی، لازم است تا این لنز بازسازی‌شده، به‌دقت لنز انسان نرمال و سالم را منعکس‌کرده و این‌کار را نسبتاً باسرعت انجام‌دهد، درغیر این‌صورت به‌مراقبت بیشتری نیاز خواهد‌بود. جراحی بازسازی لنز نویدبخش است، اما درحال‌حاضر محدودیت‌هایی دارد که از معرفی این‌روش برای بیماران مبتلا به آب‌مروارید به‌صورت گسترده جلوگیری می‌کند.

• خلاصه:

آب‌مروارید مشکلی ‌اساسی در‌سراسرجهان است و با افزایش سن‌جمعیت، همچنان به‌همین‌روال باقی خواهدبود. رفع این‌بیماری تنها از‌طریق جراحی ممکن‌بوده و با این‌که درابتدا موفقیت‌آمیز است، اما پاسخ‌های بهبود زخم به ‌آسیب جراحی منجر‌به‌ صدمات ثانویه‌بینایی در تعداد قابل‌توجهی از بیماران می‌گردد.

در‌طول چنددهه گذشته، درک بیشتری از اساس بیولوژیکیPCO ایجاد‌‌ گردیده و اهداف درمانی ممـکن را شناسایـی ‌کرده‌است. به‌علاوه، طراحی‌هایIOL همچنان بهبود می‌یابند، به‌طوری‌که موارد بالینی مربوط‌به PCO کاهش‌‌می‌یابد، اما مشکل همچنان باقی‌می‌ماند.

پیشرفت‌های بیشتری درطراحیIOL نیاز است تا بتوان از آنها همراه با عوامل دارویی برای کاهش بیشتر و یا جلوگیری ازتشکیلPCO در آینده استفاده‌ نمود که موفقیت‌ در این‌امر، بینایی هزاران‌ فرد را بهبود خواهدبخشید.