بهتــریــن پـــروتـکـل حمله‌ای (induction)در زمان استفاده از داروهای نوین ادغام آنهـا در درمـان استحـکامی و نگهدارنده است.

بهترین پروتکل درمانی در دوره‌ی کشف داروهای جدید لااقل ۳ یا بیشتر داروهایی هستند که شامل بازدارنده proteasome و تعدیــــل‌کننـــده‌های ایمنی (Lenalidomiole) حیاتی است(شکل۱).

بررسی‌های پیش بالینی زیادی اثرات سینرژیک این مواد را به اثبات رسانـــده است که اولیــن آن (bortezumib.thalidomid Dexamethasone(VTD  سپسDexamethasone. bortezomib, lenatidomide, RVD carfilzomib,bortezom and dexamethasone وبه‌تازگی(lenatidomide and ixazomib dexamethasone (RID می‌باشد. این پروتکل (RID) همگی خوراکی است که اثرات همیشگی و مهم بیشتری را دارد.

بنابراین در‌این زمان رژیم دارویی سه‌تایی شامل بازدارنده‌ی پروتیزم و تعدیل‌کننده‌های ایمنی (IMiDs) همراه با‌هم، بهترین درمان حمله‌ای استاندارد برای شخصی که مناسب برایASCT است می‌باشد(شکل۲).

بررسی‌های زیادی به اثر بهبودی‌بخش در آینده‌ی بیمار با درمان استحکامی شامل بازدارنده‌ی Proteasome به تنهایی و یا همراه با IMiD توصیه کرده است. مهمتر اینکه درمان نگهدارنده بخصوص تا پیشرفت بیماری‌، در PFS و طول‌عمر کلی‌ بیمار(OS) بسیار سودمند بوده که در فاز ۳ و در بررسی ناگهانی (randomized)بعداز پیوند ASCT به‌کار رفته است.

از این اطلاعات امیدوار‌کننده، لزوم پیوند مغز‌استخوان که شامل عوارض حاد و ایجاد به‌ندرت عارضه‌ی لوسمی حاد است زیر سئوال می‌رود. در‌خصوص این مشکل بررسی‌های بیشتری باید انجام پذیرد.

اطلاعات ناگهانی اخیر با زیربنای‌IMiD به‌تنهایی نشان‌دهنده‌ی طولانی شدن PFS و طول‌عمر‌کلی بیمار (OS) با پیوند ASCT بوده. ولی عیب آن فقدان مصرف بازدارنده‌ی Proteasome می‌باشد. اضافه بر اینکه محدود (کم)‌بودن تعداد بیماران مانع از بررسی فاز 3، مخصوصاً پیوند زود در‌مقابل پیوند دیر و درمان نگهدارنده در مقابل گروه شاهد بوده است.

جالب این است که بررسی‌های  گذشته‌نگر با زیربنای IMiD همراه با بازدارنده‌ی پروتیزم درمورد پیوند زود در‌مقابل پیوند دیر هیچگونه مزیتی نسبت به هم نداشته و فرقی نمی‌کند. اثر قابل‌توجه و برجسته‌ی پروتکل‌RVD با پاسخ درمانی 100درصد و اثر نزدیک به خاموشی کامل و یا خاموشی قابلCR 52درصد و یا پروتکلCRV با 63درصد اثر نزدیک به خاموشی کامل یا بیشتر گزارش‌شده و مصرف بازدارنــده‌یProteasome و درمان نـگهدارنده‌ی طولانی obviously key، کلید اصلی است (شکل۳و۴).

خلاصه:

در‌عرض ۲۰‌سال اخیر، دوز بالای شیمی‌درمانی به همراه پیوند اتولوگ بن‌یاخته‌ها درمان استاندارد و خط اول در بیماران جوان میلوم‌مولتیپل با عمل ارگان‌های کافی بوده است. با ابداع داروهای نوین بخصوص Lenalidomide, Botezomib, Thalidomid مسئولیت پیوندASCT به صور مختلف فرق کرده است.

به‌این‌ترتیب که تلفیق کردن داروهای جدید موجب موفقیت مهم در درمان حمله‌ای (induction) استحکامی و درمان نگهدارنده به‌منظور طولانی‌شدن زمان عاری‌از پیشرفت بیماری و طول‌عمر بیماران شده‌است.

این روش‌ها امیدواری قابل‌توجه و بهبودی مهمی در آینده‌ی بیمار به‌بار آورده‌است. اضافه بر اینکه اثر مفید این داروها به‌عنوان خط اول درمانی لزوم فوری پیوند مغز‌استخوان ASCT را به‌تعویق انداخته است.

داروهای ژنراسیون بعدی و استفاده از آنتی‌بادی‌های منوکلونال، سطح موفقیت درمانی را به‌حدی بالا برده که نه‌تنها پیوند مغز‌استخوان در جوان‌ها را به‌تعویق انداخته، بلکه امکان حذف پیوند را فراهم ساخته است. اضافه بر آن تحمل عوارض فوری پیوند و عارضه‌ی مزمن آن را در اثر مصرف دوز بالای Alkylati nglogents و مخصوصاً Melphalan ، بروز لوسمی حاد را از‌بین‌می‌برد.

بنابراین امروزه نقش پیوند ASCT مورد تردید است که آیا پیوند در خط اول درمان قرارگیرد و یا به زمان پیشرفت بیماری برای نجات بیمار موکول گردد؟ جواب این سئوال برای پزشک معالج نیاز به اجماع روشن دارد که مسأله‌ای حیاتی است.

درحالی‌که اطلاعات اولیه‌ی بررسی ناگهانی (randomized) اروپایی، گواهی بر ترجیح‌دادن پیوند زودرس با داروهای نوین می‌دهد ولی اختلاف در داروها، چگونگی ادغام‌کردن آنها و اطلاعات محدود از پاسخ در طول‌عمر کلی(OS) بیماران و مفید‌بودن آن در گروهی از بیماران، مشت نمونه‌ی خروار نمی‌باشد (one size does not fit all) بخصوص اینکه روش درمان آرمانی (Optimal) در افراد جوانتر مبتلا به میلوم نیازمند به پیوند، تحقیقات بیشتری را لازم دارد.

Ref: Dana Farber cancer Institute Boston.MA early or delayed transplantation for Multiple myeloma Paul G.Richardson et al Hemalotogy 2014 ASH Dec 9-12 SanFrancisco 2014