مراکز متعدد مصرف Fluroquinolone را برای پیشگیری در نوتروپنی برای ۷روز توصیه مینمایند. Infectious Diseases Society of America (IDSA)i توصیه مینماید که Fluconazole رابهعنوان پیشگیری و Posaronazole دهانی را در لوسمی حاد و MDS توصیه مینماید. voriconazole به مقدار ۲۰۰تا۴۰۰ میلیگرم ۲بار در روز برای آسپرژیلوس موثر است.
فقط در یک مطالعه راندومیزه کنترل شده (R.C.T) نشان داده Posaconazole به مقدار ۲۰۰میلیگرم ۳بار در روز از راه دهان در طول عمر بیماران از فلوکونازول و Itraconazale بهتر بوده است.
تعریف نوتروپنی زمانی است که تعداد مطلق نوتروفیلها مساوی و یا کمتراز500 عدد در میلیمتر مکعب باشد.
Background: اکثراً و اگر تماما نباشد تب نوتروپنیک مربوط به عفونت است ولی مدرک در این مورد کم است.
تب ناشناخته مانده (FUO): در ۵۰تا۶۰ درصد موارد عفونت ثابت شده، میکروبی که اکثــرا باکـتریمی است در۱۰تا۲۰درصد موارد و درصد خیلی بیشـتر از ایـنها در زمانهای قبل که empirical antibiuotics زود شروع نمیشد وجود داشت.
راهنمای کلی دربیماران با خطر زیاد این است که با یک آنتیبیوتیک (monotherapy) بتالاکتام و اثر فعال برضد Psudomonas aeroginosa مثل:Cephtazidin ،Cefepime Tazobactam ،Imipenem، Meroponen شروع شود و درمواردیکه بیماری غیرثابت (unstable) باخطر زیاد، مقاوم به دارو وجود داشته باشد آنتیبیوتیک دیگر second gram-negative را اضافه کرد و اگر عفونت گرم مثبت درکار بود Vancomycin افزوده شود.
کلیه راهنمایان توصیه میکنند که Vancomycin را در شروع درمان و یا تب طولانی مصرف نشود.
گروه (IDSA) شدیدا توصیه میکنند Vancomycin موقعی به درمان اضافه شود که بیمار ازنظر همودینامیک غیرثابت بوده و دچار پنومونی، آثار عفونت از نوک کاتتر، عفونت نسج نرم پوست و یا Severe mucositis در فردیکه fluorouinolone بهطور پروفیلاکتیک و ceftazidime را گرفته دچار methicillin resistant استافیلوکوک باشد.
برای بیمارانی که به نظر میرسد با خطر کم روبرو هستند و میتوان خارج از بیمارستان (out patient) او را معالجه کرد. بهتر است Fluoroquinolone توأم با Amoxicillin Clavulanic acid و یا Clindamycin برای کسی که به پنیسیلین حساسیت دارد ولی مشروط براینکه فلورو کینولون به عنــوان پیشگیری مصــرف نشده بــاشد تجویــز شود. چنــین بیماری دو ترکیب را بهخوبی تحمل خواهد کرد و شانس مقاومت به Fluoroquinolotone کمتراز ۲۰درصد است.
خلاصه: صدها مطالعه در چهار دههی اخیر موجب حمایت زیر شدهاست:
۱ـ طبقهبندی خطر. اجازه میدهد که دستهای از بیماران را بتوان سرپائی درمان کرد.
۲ـ آنتیبیوتیک پیشگیریکننده در بیماران نوتروپنیک بیشاز ۷ روز مانع عفونت و کاهش مرگومیر شود.
۳ـ درمان Empirical تک دارویی ضدپسودوموناس در تبنوتروپنیک موجب همان نتیجهای میشود که توام کردن چند آنتیبیوتیک با هم به بار میآورد با کاهش toxicity داروها.
۴ـ Vacomycin را بهطور روتین نه در شروع درمان و نه موقعی که تب ادامه دارد نباید مصرف کرد مگر زمانیکه پاتوژنی کشف شود که به این دارو حساس و یا پاسخگو باشد.
۵ـ تجویز داروهای ضدقارچ در بیمارانیکه خطر زیاد آنها را تهدید میکند و تب بیشاز ۴روز ادامه دارد جایز است.
۶ـ آزمایشهای سرولوژیک در مورد کشف قارچ قابلقبول است و باید درمواردی از Computed tomography (سیتیاسکن) کمک گرفت.
مثالهای کلینیکی در تبنوتروپنیک:
۱ـ مردی ۶۲ ساله با تشخیص (hairy cell leukemia(HCL و نوتروپنی درازمدت جهت بررسی بستری شد و تنها داروی پروفیلاکتیک که مصرف میکرد Fluconazole بود.
روز بعد از بستریشدن برای اولینبار دچار تب شد. کشتهای خون نمونهبرداری شد. Ceftazidin شروع گردید و در کشت خون E-coli رشد کرد.
سوال: آیا آنتیبیوتیک موجود را باید با Ceftriaxion یا Ciprofloxaoin عوض کرد؟
جواب NIH Clinical center :
Paticnt was downgraded to Ceftriaxon
۲ـ بیماری با تشخیص AML در خاموشی کامل بار اول (Full remissiion) برای پیوند آلوژن Stem cell بستـری شد. Levofloxacin جهت پیشگیـری شـروع شد. بیمار سابقهی حساسیت به Vancomycin resistan enterococus داشت.
اولین تب در روز ششم شروعشد. ازنظر همودینامیک ثابت و بدون علائم (asymptomaitic) بود.
سوال: آیا ونکومایسین مقاوم به انتروکوکوس شامل آنتیبیوتیکهای اولیه باشد یا خیر؟
جواب: بیمار باTazobactam Piperacillin وDefervesced درمان عاری از مشکل راداشت (بهبودی یافت).
۳ـ بیماری با عود AML و سابقهی aspergillosis با نوتروفیل مطلق کمتراز ۱۰۰عدد، بستری شد. داروهای پیشگیریکننده levofloxacion و caspofungingمیگرفت. آزمایش سیتیاسکن و PET یک ندول تازه در ریه را نشان داد. بیمار تب نداشت.
سوال: بهترین تشخیص و درمان این بیمار چگونه است؟
جواب: درمان بیمار با تجویز Voriconazole شروعشد ولی bronchoalveolar Lavage وجود قارچ cunninghamellateracin را محرز کرد. بیمار با موفقیت برای mucormycosis با lipusomal amphotercin B و برداشتن ندول بهطریق جراحی (resection) درمان گردید.
۴ـ جوان ۱۸سالهای دچار ALL مقاوم جهت phase 1 clinical trial معرفی شد. او در بیمارستان دیگری با تشخیص typhlitis با cefepim و مترونیدازول جهت پیشگیری عفونت قارچی با Fluconazole درمان میشد. ۴۸ساعت بعداز بستری شدن دچار تب تازه شده و درد شکم شدت بیشتری پیدا کرد.
سوال: چه تغییری لازم است در آنتیبیوتیکهای او داده شود؟ چه تغییری لازم است درمورد پوشش عفونت قارچی او داده شود؟
جواب: این بیمار دچار باکتریمی Enterococcus faecalis شده بود.
۵ـ یک خانم ۲۸ساله مبتلا به AML چندین هفته در بیمارستان برای پیوند myeloablative stem cell بستری بود. او دچار باکتریمی enterecoccus faecalis مقاوم به ونکومایسین و عفونت ادرار شد. او تحتدرمانmeropenem و daptomycin و caspufungin بود. در هفتهی اخیر تب نداشت و بهنظر میرسید پیوند درحالگرفتن (engrafting) باشد. او دچار تب جدید شد و سیتیاسکن نشاندهندهیmultifocal pulmonary بود.
سوال: آیا داروی چند قارچی دیگری باید اضافه کرد؟
آیا پوشش ضدباکتری باید تعدیل شود؟
جواب: بیمار مبتلا به CMV pneumonitis بوده است.
Ref: Juan Geo-Banaclocne. Evidence-bared approach to Treatment of febrile neutropenia in Hematologic malignancies. ASH.Education progeum, New Orieans Luisiana December 7-10,2013
