خانم ۷۶ساله‌ای باسابقه ۳-۲ ماه بی‌حسی و کرخی پیشرونده انگشتان دست به‌درمانگاه مراجعه نمود. نشانه‌ها در این مدت ثابت بوده ولی گاهی کم و زیاد شده است. سیگار نمی‌کشد، مشکلی در پاها ندارد،کلیه نبض‌های محیطی قابل لمس می‌باشد وکم خون است. آزمایش CBC عبارت است از:

Hb:6g/dl

WBC:14500‌mm³

Platelets:1.246.000‌mm³

۱ـ نظر شما در‌مورد انگشتان این خانم چیست (تصویر 9a)؟

۲ـ نظر شما در‌مورد خون‌محیطی (9b) چه می‌باشد؟

۳ـ چه آزمایش دیگری برای این بیمار درخواست خواهید‌کرد؟

۴ـ چه درمانی را برایش توصیه‌می‌کنید؟

• جواب:

۱ـ انگشتان دست این بیمار را تغییرات ایسکمیک متعددی دچارکرده‌است.

۲ـ خون‌محیطی، دلالت‌بر افزایش شدید پلاکت‌ها همراه با پلاکت‌های غول‌پیکر می‌نماید. افزایش پلاکت‌ها ممکن‌است اولیه و یا ثانویه باشد.

۳ـ ترومبوسیتوز اولیه در‌این بیمار به‌علت Thrombocythemia بوده است که این یکی از عوارض میلوپرولیفراتیو می‌باشد. افزایش پلاکت‌ها در سایر بیماری‌های میلوپرولیفراتیو مانند پلی‌سیتمی‌ اولیه و یا لوسمی مزمن میلوئید مزمن دیده‌می‌شود.

ترومبوسیتوز ثانویه معمولاً به‌علت عفونت، خونروی، فقرآهن، بیماری‌های بدخیم و بعد‌از اسپلنکتومی نیز عارض‌می‌شود.

۴ـ شرح‌حال دقیق و معاینه بالینی کامل برای رد ترومبوسیتوز ثانویه باید صورت‌گیرد. آزمایش JAK-2 V617F mutation و آسپیراسیون و بیوپسی مغزاستخوان در تشخیص‌کمک‌کننده هستند. آزمایشFerritin سرم معمولاً تشخیص فقر‌آهن را تأیید و یا رد‌می‌کند. معاینه بالینی و اولتراسوند وجود طحال بزرگ را نشان ‌خواهدداد. عمل پلاکت‌ها (Platelet function) اغلب در ترومبوسیتوز اولیه مختل می‌باشد. در‌حالی‌که در ترومبوسیتوز ثانویه همیشه طبیعی است.

۵ـ ترومبوسیتوز اولیه یا Essential thromboytosis نیاز به شیمی‌درمانی(Oral Hydroxyurea) دارد تا اینکه تعداد پلاکت‌ها کمتر از ۴۰۰/۰۰۰mm³ گردد. تجویز آسپیرین ۸۰mg روزانـه نیز توصیه‌می‌شود. تصویر 9c نشان‌دهنده افزایش پلاکت‌ها همراه با نترونیل‌هایHypogranular در یک بیمار مبتلا به MDS با سیتوژنتیک همراه با 5q است که با پیشرفت کُند تبدیل به Myclodysplasia with thrombocytosis  شده‌است.

• بحث:

شیوعEssential thrombocytosis یا ترومبوسیتوز اولیه۱ تا ۲/۵ تَن در یکصدهزار فرد در‌سال می‌باشد. بیشتر بیماران در سنین بین ۵۰‌تا‌۶۰سالگی هستند. نژاد در‌آن اثری ندارد. شیوع آن در زن‌ها نسبت‌به مردها‌ ۲/۱‌در‌مقابل ‌۱/۵ است. طول‌عمر متوسط این بیماران حدود ۱۰‌سال است ولی بیشتر بیماران عمرطبیعی می‌کنند. این بیماری قسمتی از عارضه میلوپرولیفراتیو می‌باشد. اتیولوژی آن نامعلوم‌است و آزمایش JAK-2V617F در۵۰درصد از این‌بیماران‌مثبت است.

از‌نظر بالینی نیمی‌از این بیماران ‌بدون‌نشانه (Asymptomatic) می‌باشند. نشانه‌های وازوموتور در ۴۰درصد از آنها دیده‌‌می‌شود که شامل اختلال در دید، سردرد، سبـک‌بودن سر، طپش‌قلب، درد قفسه‌صدری و Livedo reticularis می‌باشد. ترومبوز وریدی در ۱۵درصداز بیماران اتفاق می‌افتد. حوادث ترومبوز به‌صورتDVT، آمبولی ریه و ایسکمی انگشتان، ترومبوز ورید پورت، CVA و ایسکمی کرونر جلوه‌گر می‌شود. نشانه‌های دیگر مانند سقط‌جنین در ۳‌ماهه اول بارداری بیش‌از افراد عادی است. طحال قابل‌لمس در کمتر‌از ۵۰درصداز بیماران نیز گزارش شده‌است. خطر تبدیل به لوسمی حاد در ۱۰سال اول کم است ولی در سال‌های بعد ازدیاد پیدا‌می‌کند ولی کمتر‌از سایر عارضه‌های میلوپرولیفواتیوهای دیگر است (نویسنده در‌عرض بیش‌از ۴۰سال، ۳مورد‌AML و ۲مورد ترومبوز پورت ‌را دیده‌است).

افزایش پلاکت‌ها در خون‌محیطی و مگاکاریوسیت‌ها در مغزاستخوان‌ و ‌مثبت‌بودن ‌موتاسیونJAK-2V617 در ۵۰درصد‌از بیماران دیده‌می‌شود.

• درمان:

تصمیم درمانی بسته به وضع بیماران متفاوت است زیرا اغلب آنها عمر‌طبیعی ‌می‌کنند. بیماران با خطربالا آنهایی هستند که سابقه ترومبوز داشته و یا سن بالاتر از ۶۰سال همراه با نشانه‌های ذکرشده در فوق را دارا می‌باشند. افراد کمتر‌از ۶۰سال با خطر کمتری مواجه هستند.

انتخاب درمان ‌برپایه سمّیت دارویی و اثر دارو متکی‌می‌باشد، بنابراین‌‌با Plateletpheresis متفاوت ‌است. از مواردEmergency گرفته ‌تا تجویز آسپیرین و داروهای میلوسوپرسیــو، به‌ایـن‌علت‌‌که Alkylating Agents Hydroxyurea و فسفر رادیواکتیو با تعدیل‌کننده‌های تکاملی (Maturation modifiers) مانندInterferontx و یا Anagrelide فرق‌می‌کند، Hydroxyurea هدف شایع‌تری دارد. هدف ‌از درمان ‌این ‌است که تعداد پلاکت‌ها به ‌زیر۴۰۰/۰۰۰ در میلی‌متر‌مکعب ‌برسد. گاهی‌از موارد هنگامی‌که بیماری به‌ داروهای معمول جواب ندهد، مجبور خواهیم‌شد تا از رادیوتراپی طحال و یا بهتر از آن از بازدارنده Jak-2  (دارویی به‌نام Ruxolitinib) استفاده‌نماییم. نویسنده این دارو را برای۳بیمار مقاوم به درمان‌های معمول تجویز‌کرده و نتیجه درمانی بسیار خوبی را گرفته است، ولی  به‌علت گرانی و هزینه بالای  این دارو، بیشتر بیماران قادر به پرداخت هزینه آن نیستند، مگر آنهایی که بیمه‌تکمیلی ‌دارند.

Ref

Williams Hematology 9th  Edition  2016 Betheseda clinical  Hematology Third Edition self-Assessment clinical Hematology