تبدیلوتغییرشدنبافتی(H.T :Histologic Transformation) حادثه شایعی در لنفومهای با سیر آهسته میباشد. بیشتر اطلاعات موجود دراینخصوص درمورد بررسیهایی است از تغییر بافت در لنفوم فولیکولر که این نوع لنفوم شایعترین درلنفومهای با رشد آهسته میباشد. ولی این حالت در بیماریهای دیگر ازجمله لنفوم لنفوسیتیک، لوسمی لنفاوی مزمن (SLL/CLL) لنفوم لنفوپلاسماسل(LPL) یا لنفوم مارژینالزون (MZL) و سایر لنفوما نیز دیده میشود. گرچه بیشتر این تغییرات بافتی در تجربیات شخصی و یا گروهی کوچک گزارش شدهاست.
پیشآگهی و عاقبت این عارضه در قدیم بسیار اسفناک بوده و طولعمر کلی بیماران مبتلا بهآن، کمتراز یکسال در گزارشات متعدد بوده است. بهایندلیل محققان فوراً پیوند مغزاستخوان را در افراد جوان و افراد شایسته دریافت پیوند، جزو درمان قرارمیدادند ولی در مقالات اخیر پیشآگهی این افراد بهتر گزارشمیشود و پیوند مغزاستخوان زیر پرسش رفته است.
درمان بیمار دچار HT بهعلت ناهمگونی(Heterogenecity) جمعیت آنها بهدلیل تعداد درمانهایی که قبلاً گرفتهاند و نوع داروها چالشبرانگیز میباشد. شیوع این عارضه چقدر است؟
میزان بروز عارضه HT در بیماران مبتلا به لنفوم فولیکولر بهعلت تعریف این عارضه بسیار متعدد است. خالصترین (Purest) و محدودیت (Strict) تعریف برپایه بیوپسی نسجی استوارمیباشد. در اغلب افراد مبتلا به لنفوم فولیکولر تبدیل نسج به لنفوم منتشر با لنفوسیتهای بزرگBسل (Dliffuse large B-cell Lymphom:DLBCL) میباشد.گرچه تغییر بهBurkitt Lymphoma و یا لنفوم لنفوبلاستیک نیز گزارشگردیده است.
تغییر هیستولوژیک در اغلب بیماران با تغییر نشانههای بالینی دالبر پیشرفت سریع همراه است که شامل لنفادنوپاتی حجیم (Huge)، مناطق خارج از Extra-nodal، افزایش ناگهانی عیار LDH و وجود B-symptoms میباشد.
شیوع تغییر نسجی لنفوم فولیکولر درعرض ۱۰سال به DLBCL متفاوت بوده و بین ۱۵تا ۳۱درصد گزارش شدهاست. بهعکس تبدیل لنفومهای با سیر آهسته به DLBCL صریح (Straightforward) است.
HT در لنفومهای با سیر آهسته مانند MZL, LPL, CLL/SLL و یا لنفوم Nodular Lymphocytic Predominance Hodgkin دیدهمیشود.
اطلاعات درمورد شیوع عارضه HT موجود در لنفوم غیرفولیکولار بسیار متفاوتبوده و از کمتراز ۱تا۱۳درصد درعرض ۱۰سال حکایت مینماید.
اخیراً متوجه شدهاند که شیوع این عارضه بعداز مصرف Rituximab کمتر شدهاست (گزارش از سوئیس Br J Hematology 2012).
عاقبت بیماران با تغییر هیستولوژیک(HT):
بررسیهای متعددی نشانداده که پیشآگهی بیمارانی که تغییر هیستولوژیک دارند، به مراتب بدتر از آنهایی است که فاقد این تغییر بودهاند.
با وجود این بهنظرمیرسد که عاقبت بیماران تغییربافتیداده غیراز لنفومفولیکولر، بستگی به نوع لنفوم با سیر آهسته متفاوت دارد. بهطوریکه پرونوستیک بیماران مبتلا به CLL به سندرم Richter (که درآنCLL/SLL تبدیل به لنفوم DLBCL میشود) و یا CLL/SLL تبدیل به (Hodgkin Lymphoma(HL میگردند، بسیار بد است. این افراد کمتراز ۸تا۱۶ماه زندهمیمانند، ولی عاقبت آنهایی که مبتلا به لنفوم هوچکیــن با پرودومیـــنانس لنـفوسیـتیک (HL with lymphocytic Prodominance) به DLBCL میگردند، بهطور قابلتوجهی بهتراست. بزرگترین عدد (Series) دراین افراد N-LP-HL جهت زندگی کلی درعرض۱۰سال ۶۰درصد بودهاست. همین نتیجه در بررسی (British Columbia Cancer Agency:BCCA)زندگی ۱۰ساله، ۶۲درصد گزارش شدهاست.
ازسویدیگر در اغلب تجارب (Trials) اخیر مقایسه طریقه Watch and wait با مصرف Rituximab تفاوتی در ایجاد خطر Histologic Transformation نتیجه مهمی را نشان ندادهاست.
درگروهBCCA Series و درمقایسه Nonrandomized خطرHT در بیمارانیکه در 2 Clinical Trial پشت سرهم نشانداده، مصرف Anthracyclines خطر ایجاد HT را بهطور قابلملاحظهای کاهش دادهاست.
درمان:
براساس قرارداد و بررسیها، یمارانی که دچار Transformation به لنفوم DLBCL شدهاند باید بهنحواحسن درمانشوند. بیمارانیکه قبلاً پروتکل R-CHOP (Cyclophusphamide Adriablastin Oncovin, Prednisone, Riluximab) را نگرفته باشند، باید با این پروتوکل درمان شوند.
بهعلت نتیجه بسیار خوب (Excellent) این پروتکل، امروزه مصرف دوز بالای داروی پیوند مغزاستخوان (HDT-ASCR) زیر پرسش رفته است. درمقابل برای کسانیکه قبلاز دچارشدن به HT این پروتکل را گرفته بودند، HDT-ASCR مناسب نیست.
برای آن دسته از بیمارانیکه درگذشته R-CHOP را گرفتهاند، شیمیدرمانی دستدوم باید تجویز شود. پروتکلهای دستدوم متعددی وجود دارند ولی مشخصنشده که کدام یک بر دیگری ارجحیت دارد لذا برای درمان کنسولیداسیون (استحکامی) باید HDT-ASCP را درنظرگرفت. خلاصه درمان را در جدول شماره۲ ملاحظهفرمایید.
Silvia M.Ontoto Treatment of Patient With Transformed Lymphoma ASH. Hematolog Decem 5-8, 2015
