خانم ۵۲ساله‌ای باشرح حال سرطان‌پستان، به‌علت دردهای پیشرونده استخوانی بستری می‌شود:

۱ـ نظر شما درمورد خون‌محیطی این خانم چیست؟(4a)

۲ـ نظر شما در مورد مغزاستخوان این بیمار چیست؟(4b)

۳ـ نظر شما در مورد بیوپسی مغزاستخوان چیست؟(4c)

۴ـ آزمایشات تکمیلی دیگر کدام است؟

۵ـ تشخیص شما چیست؟

• پاسخ:

۱ـ در خون‌محیطی گلبول‌های‌قرمز هسته‌دار و گلبول‌های‌سفید نارس وجود دارند، بنابراین خون‌محیطی دلالت‌بر تغییرات Leukoery throblastic می‌نماید که نشانه احتمالی انفیلتراسیون مغز‌استخوان همولیز حاد، خونروی زیاد و یا عفونت مهلک می‌باشد. برای مثال جایگزینی مغزاستخوان با سلول‌های غیرطبیعی و یا فیبروز و یا پاسخ مغزاستخوان به عفونت شدید سیستمیک.

۲ـ انفیلتراسیون مغزاستخوان توسط سلول‌های غیرطبیعی غیرمیلوئید‌(Non myeloid).

۳ـ  بیوپسی، انفیلتراسیون مغزاستخوان را تأیید‌می‌نماید.

۴ـ اسکن استخوان‌ها ممکن‌است متاستازهای دیگر را نشان‌دهد. این بیمار ممکن‌است گرفتار Hypercalcemia و افزایش Alkaline Phosphatase باشد.

Immuno cytochemistry ممکن‌است منشاء (Origin) سرطان اصلی مانند سلول‌های اپی‌تلیال باCytokeratin را معین‌نماید.

۵ـ سرطان‌پستان و تومورهای دیگر مانند سرطان‌برونش، پروستات، تیروئید و نوروبلاستوما در کودکان‌(4d) و(4e) به مغز‌استخوان متاستاز می‌دهند.

• بحث:

سرطان‌پستان بیماری بسیار مهم و بااهمیتی است. جزو شایع‌ترین سرطان‌ها و دومین علت مرگ در سرطان‌های زنان می‌باشد. عامل خطر نزد بیمارانی‌که مادرشان سرطان‌پستان قبل‌از یائسگی داشته‌اند و در فامیل نزدیک آنها سرطان‌پستان بعد‌از یائسگی وجود داشته بیشتر است. همینطور برای خانم‌های نازای دارای بیش‌از ۵۰سال سن و سابقه بیماری‌های مزمن پستان که خوش‌خیمی‌های توأم با Atypical ductal و یا هیپرپلازی‌لوبولر، ضایعات پرولیفراتیو مانند هیپرپلازی Ductal، پاپیلوما، یا Sclerosing adenosis دارند، خطر بیشتر است.

خانم‌هایی که دچار بیماری هوچکین با توده‌مدیاستن بوده‌اند و با رادیوتراپی درمان شده‌اند نیز در‌معرض خطر زیادی قرار‌دارند. تجویز استروژن بعد‌از یائسگی، خطر سرطان‌پستان را افزایش‌می‌دهد.

افرادی‌که گرفتار کیست، فیبروآدنوما و یا  Columnar change پستان می‌باشند، با خطر زیادی روبه‌رو نمی‌باشند. مصرف قرص‌های ضدبارداری باخطر زیاد مواجه نمی‌باشد. شیوع این سرطان با افزایش سن و بعد‌از یائسگی احتمالاً کمتر می‌شود.

• نشانه‌های بالینی:

توده سفت، ناصاف، چسبیده به پوست بدون درد، ترشح از نوک‌پستان (Nipple) اگر یک‌طرفه باشد، ترشح خونی توأم با توده و نشانه التهابی سرطان بوده و  اریتم و ورم پوست نیز باید فکر را متوجه سرطان‌پستان نماید. نوع مخصوصPaget᾽s disease، اگزمای یک‌طرفه نوک‌پستان با ترشح از‌آن می‌باشد.

متاستاز سرطان‌پستان اغلب در عقده‌های لنفاوی نزدیک (مجاور)، استخوان، کبد، ریه و مغز به‌وقوع می‌پیوندد. نشانه‌های کمک‌کننده در تشخیص عبارتنداز:

معاینه پستان توسط خود بیمار، ماموگرافی، اولتراسونوگرافی و MRI که ارزش آن بیش‌از ماموگرافی است. سابقه فامیلی و سابقه رادیوتراپی اغلب در بیماری هوچکین با گرفتاری مدیاستن همراه می‌باشد. اگر توده قابل‌لمس در خانم‌های کمتر‌از ۳۰سال، بعداز ۲بار قاعدگی از‌بین نرود بهتر‌است از اولتراسونوگرافی آسپیراسیون توده کمک گرفته شود. لازم به‌تذکر است که نباید کیست را  آسپیره‌کرد. برای خانم‌های مسن‌تر از ۳۰سال دارای توده قابل‌لمس، باید سونوگرافی همراه با آسپیراسیون چنانچه خونی باشد و یا عود آن بـعد‌از آسپیراسیون اتفاق افتد، ماموگرافی، Core needle biopsy انجام‌داد و اگر این بررسی‌ها نامعلوم و نامشخص بود، انجام Excisional biopsy ضروری است.

از‌نظر فامیلی، نزدیکان درجه اول باید زود Screen شوند. پزشک باید این افراد که شانس زیادی برای ابتلا به سرطان‌پستان و تخمدان دارند را شناسایی‌کرده و برای آنان آزمایش موتاسیون‌BRCA1 و BRCA2 انجام‌دهد.

Ref:
1- Self assesment clinical hematology
2- Pocket Medicine 5th Editon
3- Text book of Family Medicine  9th Edition, 2016