دکترداود منادی زاده - هماتولوژیست
سندرم دیفرانسیـاسیون در APL
یک مرد40ساله 2 هفته قبـل به عــــلــت خــــونــــروی بـــــا 12.000mm3=WBC بستری گردید و تشخیص لوسمی حاد پرومیلوستیک (APL) داده شـد. درمان فوری با فرآوردههای خـونـــــی و ATRA (all trans retinoic acid) توام با رژیم شامل anthracyeline شروع گردید. در روز18 بعد از درمان دچار تب، سرفه، انفیلتراسیون ریه و پلورزی طرف راست شد و به علت هیپوکسی به بخش ICUمنتقل شد. حدس تشـــخیص پـــنومـــونی تـــوام با parapneumonic effusion زده شد.
سوال:
چگونـــــه تشخیــص سندرم دیفرانسیاسیون (DS) APLگذاشته میشود؟
بهترین درمان در این سندرم چیست؟
آیا باید ATRA و یا تریاکسید ارسنیک (ATO) را قطع کرد؟
آیا این داروها را میتوان مجدداً تجویز کرد؟
زمانی که بیمار تحت درمان ATRA یا ATO دچار انفیلتراسیون ریه و یا پلورزی و یا پریکاردیت میشود گذاشتن فقط تشخیص پنومونی و یا مایع در اثـــر Overload درست نیست زیرا عارضهی سندرم (DS) بیماری مهلک و کشنده است که به خـــوبی بــــه تجـــویز Dexamethasone پاســخ درمانی میدهد. اگر در تشخیص و درمان آن اهمال شود سبب مرگ بیمار میگردد. این عارضه قبــلاً به ATRA- syndrome مشهور بود ولی از آنجا که ارسنیک نیز این مشکل را ایجاد می نماید امروزه به سندرم APL differential شناخته میشود.
این سندرم مشخص میشود با تب، انفیلتراسیون ریه، پلورزی، پریکاردیت، هیپوتانسیون و به ندرت نارسائی کلیه، که تقریباً از 25 درصد افرادی که از ATRAاستفاده مینمایند بین روزهـــای 2تـــا 47 (زمان متوسط 11روز) رخ می دهد. افزودن شیمی درمانی با این دارو شیوع آنرا کم کرده به 15درصد میرساند. گرچه این عارضه بیشتر در افرادی که مقدار WBC بالا دارند ایجاد می شود. ما در تشخیص آن در بیمارانی که WBC پائین دارند چشم پوشی نمیکنیم. پاتوژنز این عارضه ممکن است در اثر آزاد شدن سایتوکینها از پرومیلوسیتهای سرطانی و یــا سایــر سلولها باشد که به فوریت با مـــصرف دگزامـــتازون از بین میرود.
به علت اینکه DS حیات را تهدید میکند ما در اولین فرصت که بیمار دچار مشکل تنفسی میشود حتی در فـقدان علائم دیگر Dexamathasone را شروع مینمائیم. بعضی از بیماران ممکن است توام با ایـن عارضـــــه پنومونی مایـــــع ،Over load نارسائی کنژستیو قلبی یا سپتیسمی داشته باشند. اگرچه اثر پیشگیری کنندهی استروئید در این عارضه معلوم نشده ولی تجویز آن شیوع عارضهی ریوی DS را کاهش میدهد.
ما در هر بیماری که تــــعداد گلبولهای سفیــدش آنها بیـش از 10.000mm3 و دچار APLاست دگزامتازون را تجویز میکنیم.
آزمایش نسج ریه در این بیماران نشاندهندهی فقدان لوکوستاز و انسداد آلوئولها است، در عــــوض انفیلتراســــیون انــترستیسیل سلولهای رسیدهی میلوئید را نشان میدهد (شکل۱).
اگردر بیمار مشکل تنفسی، تاکیکاردی یا هیپوکسی به درجهای برسد که انتقال او را به ICU ایجاب نماید ما فوراً موقتاً ATRA را قطع میکنیم ولی اگر علائم خفیف باشد ATRA و یا ارسنیک را با دگزامتازون ادامه میدهیم تا علائم به کلی از بین برود.
