آقایی 23ساله دریکیاز مراکز درمانی با خشکی چشم مراجعه و داروی تجویز شده برای نامبرده محلول سیکلوسپورین پنجصدم درصد بودهاست. وی اکنون با نشانهی خشکی یعنی احساس جسمخارجی، ترس از نور، سوزش، اختلال دید و اشک ریزش مراجعه کرده است. بهگفتهی J.H وی طبق دستورپزشک اولی بهمدت یک هفته سیکلوسپورین را مصرفکرده و بهعلت احساس تیرکشیدن آن را قطعنموده است و درمان را با استفاده از قطرهیاشک مصنوعی چندینبار در روز ادامه دادهاست. نشانههای خشکیچشم در نامبرده تسکین نیافته و بهنظر میرسد که التهاب دراینمورد نقش داشته است.
بهطورکلی خشکیچشم یکیاز شکایات تکراری در مراکز چشم پزشکی دنیاست و درواقع از هر 4نفر مراجعهکننده یک نفر علائم این بیماری را دارد. همانند سایر بیماریهای سطح چشم، خشکی چشم شیوع نسبی بین3/5 و 14/4٪ داشته و باتوجه به طبیعت اتفاقی آن و اینکه موارد خفیف آن دربسیـاری از بیمــاران تشخیص داده نمیشود و لذا ارزیـابی درستی وجـود نـدارد.
خشکیچشم غالباً طبیعت مزمنی داشته و ممکناست همراه با یک دسته عوامل خارجی مثل محیط و کار با کامپیوتر و یا عوامل داخلی مانند تغییرات هورمونی، مصرف دارو وسن باشد. در بیشتر موارد خشکیچشم ناشیاز کاهش تولید اشک، کمبود اشک اختلال کار در غدد میبومین (اختلال ترشح چربی که منجر به تبخیر اشک میگردد) و یا مخلوطی از هر 2عامل نامبرده باشد.
با تشخیصهای جدید التهاب نقش اساسی در پاتوژنز بیماری داشته و درمانهای ضدالتهابی نقش حیاتی در درمان آن دارند. کاهش ترشح وکلیرانس اشک آغازگر یک پاسخ التهابی در سطح چشم بوده هم شامل محلول وهم مدیاتورهای سلولی است. موارد دیگر خشکیچشم ممکناست به علت بیماریهای سیستمی مانند سندرم شوگرن و یا آرتریت روماتوئید و بیماریهای سطح خارجی چشم مثل ویروس تبخال و یا ناشیاز مصرف داروهایی باشد که بر تولید اشک اثر داشته و یا ناشیاز جراحی باشد که شاخههای عصب سهقلو را درگیر میکند.
علائم و نشانههای خشکیچشم شامل تحریکپذیری، اشکریزش، سوزش، تیرکشیدن، خشکی و یا احساسجسم خارجی و خارش، فتوفوبی، اختلال دید، عدمتحمل به عدسی تماسی، قرمزی، ترشحات مخاطی، افزایش دفعات پلک زدن و خستگی چشم است. نشانهها غالباً باگذشت روز بدتر میشوند. شدت خشکیچشم بهصورت جدول درجهبندی شدهاست.
درمان:
درمان خشکیچشم شامل اشکمصنوعی، که سبب تسکین و راحتی شده اما ضایعهی زمینهیی را برطرف نمیکند. عوامل ضدالتهابی مانند استروئید وایمونومودولاتوری مانند سیکلوسپورین از دیگر درمانهاست.
خشکی درجه1:
3ـ استفاده از فرآوردههای اشکی نگهدارندهی دارو، ژل و پماد نرمکننده
4ـ درمان ناراحتی پلک
خشکی درجه2:
1ـ استفاده از فرآوردههای اشکی بدون نگهدارنده
2ـ استفاده از ژلهای نرمکننده و یا پمادها در شب
3ـ عوامل موکولیتیک
4ـ عوامل اشکساز
5ـ مواد ضدالتهابی موضعی (شکل1)
خشکی درجه3:
1ـ استفاده از سرم بندناف یـا اتـولـوگ
3ـ بستن مجرای اشکی با پلاک
4ـ آنتیبیوتیک موضعی یا عمومی(شکل ۲)
خشکی درجه4:
1ـ آنتیبیوتیکعمومی
2ـ ویتامینA موضعی
3ـ بستن دائمی پوفکتومها
4ـ عینـکدودی و یــا محتــوی محفظهی مرطوبکننده و بالاخره جراحی
برای موارد خفیف خشکیچشم فرآوردههای گوناگونی از اشکمصنوعی وجود دارد که با اشکال مختلف با نگهدارنده و بدون نگهدارنده، هیپوتونیک و با فرمول ویسکوزیتهی بالا دیده میشود. برای بیماران دچار خشکیچشم خفیف، اشک حاوی نگهدارنده کفایت میکند اما با شدتیافتن بیماری میزان مصرف دارو درطول روزافزایش یافته و درمورد ترکیبات فاقد نگهدارنده و بهخاطر شدت التهاب و مصرف درازمدت آن بر نوع نگهدارنده ارجحیت دارد.
اشک تهیه شده ازسرم اتولوگ که طبیعت غیر آلرژنیک داشته وخواص بیومکانیکی و بیوشیمی آن مشابه اشک طبیعی است در درمان خشکیچشم بهکاررفته، اما بهدلیل مشکلات در تهیهی آن، معمولاً به صورت رزرو، در موارد خیلی شدید بهکار میرود.
التهاب و خشکیچشم:
کاملاً واضح است که التهاب نقش مهمی دربیماری خشکی چشم دارد. کاهش در ترشح اشک وگردش آن، آغازگر واکنش التهابی سطح چشم بوده و غلظت مدیاتورهای پیش التهابی (سیتوکین و پروتئاز) و سلولهای T، درافزایش مایع اشکی، سبب التهاب سطح چشم و غدداشکی میگردد. نتایج بررسیهای بالینی و پایه نشانداده که جریان التهابی مسوول پاتوژنز کراتوکونژنکتیویت سیکا (KCS) و تشدید بیماری اپیتلیوم سطح قرنیه میباشد.
درمان با مواد ضدالتهابی شامل استروئید وسیکلوسپورین بوده که سبب بهبودی KCS میگردد. استروئید موضعی سبب بهبود التهاب و سیکلوسپورین با کاهش فعالیتTسلها، اثرات مهاری بر سیستم ایمنی دارد.
استروئید یک عامل مهم در ادارهی درمان خشکیچشم بوده، استروئید مانند فلورومتولون در درمان خشکی چشم و یا استروئیــد استری ماننــد hotemay) Loteprednol Etabonate) بهصورت استروئید کتون موضعی بهکار میرود. دریک بررسی غیرانتخابی بیماران درمانشده با لوتماکس نیم درصد، بهبودی شایانی ازلحاظ رنگآمیزی قرنیهیی و پرخونی نسبت به آنهایی که درگروه شـاهد بوده دیـده شـد. مضافاً اینکه فشار داخل چشم آنها بالاهم نرفت.
عوامل ایمونومودولاتور سبب تشدید حالت التهابی در چشمخشک میگردند. سیکلوسپورین موضعی پنجصدم درصد تنها نسخهی پیچیدهشدهی قابلقبول در درمان خشکیچشم مزمن است.
در2مرکز بررسیهای انجام شده روی مصرف سیکلوسپورین، از مطمئنبودن و مؤثربودن درمان درموارد متوسط تا شدید خشکیچشم هم ازنظر ابژکتیو و هم سابژکتیو آن حکایت دارد. بیماران خشکیچشم متوسط تا شدید از امولسیون سیکلوسپورین 1صدم درصد یا پنج صدم درصد بهمدت 6 ماه و روزی 2بار استفاده کردهاند. هر چه غلظت داروی تهیه شده بیشتر باشد بهبود در مقایسه با گروه شاهد بهمراتب بیشتر است.
عوارض درمان:
بهترین دلیل برای قطع سیکلوسپورین در درمان خشکی چشم، تیرکشیدن چشم است که در 17٪ بیماران دیده شده است. مضافاً اینکه ممکناست چندین هفته به طول بیانجامد تا سیکلوسپورین موثر واقع شود و بههمین دلیل پیشنهاد میشود که از لوتهماکس که طبیعت استری دارد و کمتر سبب افزایش فشار داخلچشم میگردد و ازنظر سالمبودن و مؤثربودن، میتوان آنرا همراه با سیکلوسپورین تجویز نمود استفاده کرد. کنترل سریع التهاب توسط استروئید و افزایش تحمل بیمار را درمقابل سیکلوسپورین بههمراه خواهد داشت. برنامهی دارویی که 2 هفته قبلاز شروع درمان با سیکلوسپورین لوته ماکس تجویز شده، سپس با کنترل التهاب دارو هم تنظیم میشود. در یک بررسی گذشتهنگر نتایج بالینی و تحمل بیماران دچار خشکیچشم که توسط سیکلوسپورین درمان شدهاند بررسی شده و درمقایسه بـا آنهایی که قبـلاز سیکلـوسپورین ازلـوته ماکس استفادهکرده بودند و آنهایی که استفادهنکرده بودند برطبق این بررسی فرآوردهیی که همراه با لوتهماکس بوده تحمل بیمار را برای استفادهی درازمدت از سیکلوسپورین در خشکیچشم مزمن بالا برده است.
نکات کلیدی: واژهی چشمخشک عبارت است از گروهی از اختلالات لایهی اشکی که بهاشکال مختلف، ازلحاظ شدت مدت و علت برمیگردد. درحالیکه استفاده از استروئیدکتون در چشمخشک کاربرد دارد. استروئید استرمانند لوتهماکس سبب منافع زیادی دربیمار میگردد. به میزان زیادی التهاب نقشی دربیماری خشکی چشم بازی میکند.
درمان توام با ضد التهابها، کورتیکوستروئید و سیکلوسپورین سبب اصلاحعلائم و نشانههای بیماری سطح خارجی چشم در چشمخشک میگردد.
Ophtalmoloy Times 2012
