دیابتملیتوس، سردستهی گروهی از بیماریهای متابولیک است که طبق آخرین آمار شیوع و بروز آن درجهان و خصوصاً در ایران درحال افزایش میباشد. این بیماری توسط هیپرگلیسمی مزمن و اختلال در متابولیسم کربوهیدرات، لیپید و پروتئین مشخصمیگردد که این امر ناشیاز اختلال در ترشح یا عملکرد انسولین و یا هردو میباشد.
هیپرگلیسمی پایدار تقریباً تمام بافتهای بدن را متأثر میسازد که همراه با عوارض مهمی در ارگانهای متعدد شامل چشمها، اعصاب، کلیهها و عروق خونی میباشد.این عوارض در میزان بالای ناخوشی و مرگومیر افراد دیابتیک مؤثر است. بافتهای دهان نیز از این تأثیرات مصون نمانده و دچار عوارضی میشود که در کیفیت زندگی و نیز مدیریت انجام درمانهای دندانپزشکی نقش دارد. لذا دراین مقاله سعی برآن است که با بیان عوارض دهانی دیابت، جامعهی پزشکی با مشکلات دهانی ناشیاز این بیماری نیز آشنا گردند.
مقدمه:
دیابتملیتوس(DM) براساس روند پاتوژنی که منجر به هیپرگلسیمی میگردد، طبقهبندی میشود. دیابتملیتوس تیپ1 با فقدان انسولین و تمایل به ایجاد کتوز مشخصمیشود. درحالیکه تیپ2 دیابتملیتوس با درجات متغیری از مقاومت به انسولین، اختلال در ترشح انسولین و تولید بیشازحد گلوکز توسط کبد، مشخصمیگردد. سایر انواعDM بهعلت نقایص ژنتیکی، بیماریهای پانکراس (پانکراتیت مزمن، سیستیک فیبروزیس، هموکروماتوز)، اختلالات آندوکرین (آکرومگالی، سندرم کوشینگ، گلوکاگونوما، فئوکروموسیتوما، هیپرتیروئیدیسم، داروها (نیکوتنیک اسید، گلوکورتیکوئیدها، تیازیدها، مهارکنندههای پروتئاز) و بارداری (دیابتبارداری) ایجادمیگردند.
علت اصلی میزان بالای ناتوانی و مرگومیر دراثر دیابت ملیتوس، گروهی از عوارض میکرواسکولار و ماکرواسکولار است که چندین سیستم را تحتتأثیر قرارمیدهند. افراد مبتلا به DM، خطر بسیار بالایی جهت ابتلا به نابینایی، نارسایی کلیه، انفارکتوسمیوکارد، سکتهی مغزی، نیاز به قطععضو و نیز سایر اختلالات را نشانمیدهند. این عوارض وابسته به هیپرگلیسمی پایدار میباشد که ممکناست بهطور چشمگیری عملکرد چندین بافت را تغییردهد که درنتیجه موجب تغییرات ساختاری و عملکردی در بافتهای مبتلا میگردد. سایر اختلالات نظیر پرفشاری خون و دیسلیپیدمی که بهطور شایعی در مبتلایان به DM مشاهدهمیشود، بر خطر عوارض میکرواسکولار و ماکرواسکولار میافزاید.
عوارض عروقی درنتیجهی آترواسکلروزیس و میکروآنژیوپاتی رخمیدهند. رسوب زیاد چربی و تشکیل آتروم در عروق خونی بزرگتر مشاهدهمیشوند که با افزایش ضخامت دیوارهی(Intima) شریانی همراه میباشد. پرولیفراسیون سلولهای اندوتلیال، تغییر در غشای پایهی اندوتلیال و دگرگونی عملکرد سلولهای اندوتلیال، موجب آسیب به عروق کوچک میشود. پاتوفیزیولوژی عوارض دیابت پیچیده است. دربین افراد مبتلا به انواع دیابت ازنظر بروز و پیشرفت عوارض، عدمتجانس قابلملاحظهای دیدهمیشود. اگرچه کنترل ضعیف گلوکزخون بهوضوح یک عاملخطرساز اصلی برای بروز عوارض آن است ولی تمام بیماران دیابتیک با کنترل ضعیف به این عوارض مبتلا نمیشوند. با اینوجود برخی از افراد حتی با رعایت و کنترل نسبتاً مناسب قندخون، دچار عوارض بیماری میگردند.
شکل ۱: رادیو گرافی نشان دهنده تخریب استخوان آلوئولار در اثر پریودنتیت مهاجم در بیمار مبتلا به دیابت
عوارض دهانی دیابت:
۱ـ پوسیدگیهای دندانی:
بیماران دیابتی استعداد زیادی به اختلالات حسی دهان و مشکلات بزاقی دارند که این امر ممکناست منجر به افزایش خطر پیشرفت پوسیدگیهای جدید و یا راجعه دراینافراد گردد. علاوهبر بروز پوسیدگی، افزایش شدت آن نیز در افراد دیابتیک مطرح است. ازجمله عواملی که برای پیشرفت پوسیدگی مطرح میباشند؛ اجزای شناخته شدهای نظیر سطح استرپتوکوس موتانس و لاکتوباسیلها، سابقهی پوسیدگی قبلی، افتpH، کاهش جریان بزاق، افزایش غلظت بزاق و تغییر در ظرفیت بافری(Baffer) آن در افراد دیابتیک میباشند. همچنین کاهش یونهای کلسیم، فسفات و فلوراید در بزاق این افراد موجب کاهش در رمینرالیزاسیون پوسیدگیهای اولیه گشته و در پیشرفت پوسیدگی این افراد مؤثر است. لذا افراد مبتلا به دیابت نیازمند مراقبتهای دقیق دندانپزشکی و پیگیریهای مکرر جهت کنترل و درمان پوسیدگیهای دندانی جدید و راجعه هستند. هرچند برخیاز پژوهشها مخالف ارتباطDM و پوسیدگی دندانها هستند و در توجیه این امر کاهش مصرف سوکروز توسط افراد مبتلا به دیابت را مطرح میسازند.
۲ـ عفونتهای قارچی:
در افراد مبتلا به دیابت همانند سایر افراد دچار نقص سیستم ایمنی، بروز عفونتهای فرصت طلب کاندیدایی در دهان شایع است. کاندیدیازیس میتواند در افراد با دندان بهصورتAngular Chelitis بروزکند و در افراد بیدندان دارای پروتز کامل، دندان را بهشکل دنچر استوماتیت با یا بدون Angular Chelitis درگیر نماید. افزایش عفونتهای کاندیدایی درنتیجهی کاهش جریان بزاق، افزایش میزان کاندیدا آلبیکانس در حفرهی دهان، کاهش pH، اختلال دفاع میزان و پاسخ تغییریافتهی مخاط به عفونت کاندیدایی حاصل میگردد. بروز کاندیدیازیس اریتماتوز در افراد مبتلا به DM به میزان قابلتوجهی بالا میباشد. علاوهبر افزایش میزان بروز، شدت درگیری و تغییرات پیش بدخیمی ناشیاز کاندیدیازیس نیز در افراد دیابتیک شایعتر است که این امر بر لزوم تشخیص و درمان بهموقع دراین افراد تأکید مینماید. ازسویدیگر در مواجهه با عفونت کاندیدایی باید به اتیولوژی آن توجه نمود چراکه میتواند منجر به تشخیص بیماری دیابت گردد. از عفونتهای قارچی که نسبت به کاندیدیازیس شیوع کمتر ولی میزان ناتوانی و مرگومیر بالاتری دارد، موکورمایکوزیس است که افراد دیابتیک را بیشتراز افراد غیردیابتیک مبتلا میسازد.
۳ـ ژنژیویت و پریودنتیت:
کنترل ضعیف گلوکز درصورتیکه پایدار باشد با بروز پیشرفت عوارض پریودنتال وابسته به دیابت نظیر ژنژیویت، پریودنتیت، آبسههای پریودنتال، تحلیل استخوان آلوئول و افزایش عمق پاکت همراه میشود. (شکل1و2) بیماریهای پریودنتال در بالغان جوان دیابتیک (سنین کمتراز 40سال) بدون نشانه بوده و معمولاً کشف نشده باقیمیمانند.
در بررسی کودکان ۶تا۱۲سالهی مبتلا به دیابت نوع1 و مقایسهی وضعیت دهانی آنان با کودکان سالم، مشکلات لثهای با نشانههای میزان Plaque index بالاتر و نیز خونروی درهنگام پروبکردن (Bleeding on probing) در کودکان دیابتی بیشتر بوده است.
مکانیسمهای متعددی برای افزایش استعداد به بیماریهای پریودنتال مطرح گردیدهاند؛ شامل: تغییرات میکرواسکولار، تغییر در پاسخ میزبان، میکروفلور زیر لثه، متابولیسم کلاژن، واسکولاریته GCF و الگوهای وراثتی. مکانیسمهای پاتوفیزیولوژیک متعددی (شامل: فانکشن نوتروفیلها، کاهش فاگوسیتوز و لکوتاکسی) نیز در افزایش Alveolar bone loss در بیماران دیابتیک یافتشدهاند.
ازسویدیگر بیماری پریودنتال و دیابت بهطور قوی به یکدیگر مرتبط بوده و پاتوبیولوژی مشترکی دارند. وقایع التهابی که درطول بیماری پریودنتال رخمیدهد، میتواند در پیشرفت دیابت و مقاومت به انسولین مؤثر باشد که این امر نیز خود عاملی برای پیشرفت بیشتر بیماری پریودنتال است (چرخهی معیوب) و ازسویدیگر بهعلت این که پریودنتیت درافراد مبتلا به DM به میزان معناداری شدیدتر میباشد، دیابت بهعنوان یک عامل خطر در پیشرفت پریودنتیت مطرح است. انجام جرمگیری و تمیزکردن اطراف دندانها در مبتلایان به دیابت موجب کاهش معنیداری درسطح HbA1c و نیز بهبود کنترل قند گردیدهاست.
شکل ۲: آبسه پریودنتال دندان مولر اول سمت راست در بیمار مبتلا به دیابت نوع
۴ـ اختلالهای بزاقی:
افراد دیابتی معمولاً از خشکی دهان رنجمیبرند و اختلال در عملکرد غدد بزاقی را تجربه میکنند. احساس خشکی دهان در افراد دیابتی میتواند ناشیاز تشنگی و یا دهیدراتاسیون ناشیاز پرادراری باشد که از نشانههای اصلی دیابت بهشمارمیروند و یا بهعلت زروستومیای ناشیاز کاهش فانکشن غدد بزاقی ایجادگردد. ازسویدیگر تأثیر دیابت بر بیماریهای بزاقی نظیر سندرم شوگرن مطرح میباشد که موافقان این نظریه معتقدند باتوجه به شباهت آناتومیکی و فیزیولوژیکی بین غدد بزاقی و پانکراس دراین سندرم، پانکراس نیز از تغییرات مصون نمیماند و لذا افراد را مستعد دیابتملیتوس میسازد. علاوهبر تغییرات کمّی، تغییرات کیفی بزاق نیز در دیابتیها رخمیدهد که ازآنجمله میتوان به افزایش غلظت گلوکز بزاق اشارهنمود که این امر میتواند بهعنوان راهکاری غیرمهاجم جهت تشخیص دیابت ملیتوس مطرح باشد. همچنین افزایش غلظت موسین و نقص تولید و فعالیت عوامل آنتیمیکروبیال در بزاق براثر هیپرگلیسمی حاد، منجر به عوارض مرتبط با آن میگردد.
کاهش در pH و تغییر در ظرفیت بافری بزاق، کاهش کلسیم، فسفات، فلوراید و افزایش میکروارگانیسمهایی نظیر استرپتوکوکوس موتانس، باکتوباسیلها و کاندیدا در افراد دیابتی رخمیدهد. لذا استفاده از جانشینهای بزاقی در افراد مبتلا به دیابت موجب کاهش عوارضی نظیر تجمع پلاک، ژنژیویت و مشکلات قارچی میگردد.
۵ـ اختلالهای چشایی:
احساس چشایی جزو مهمی از سلامت دهان است که در افراد دیابتیک مختلمیشود. برای این مسأله علل گوناگونی مطرح گردیدهاند که شامل خشکی دهان، عدم وجود متالوپروتئینی به اسم Gustin که حاوی روی بوده و عامل بالغشدن پاپیلاهای چشایی است. همچنین میتواند ناشیاز عوارض نوروپاتیک دیابت و نقص در آنزیم پارااکسوناز-1 (Paraoxonase-1) و رادیکالهای آزاد اکسیژن باشد.
۶ـ اختلالهای اعصاب حسی:
اختلال در اعصاب حسی بهطور مستقیم یا غیرمستقیم بر وضعیت دهان فرد دیابتیک تأثیر میگذارد. دراین بیماران شکایت از سوزش دهان (Stomatopyrosis) و سوزش زبان (Glossodynia) بسیار شایع است. طبق تحقیقات سندرم سوزش دهان با دیابت ملیتوس مرتبط بوده است.
بیماران دیابتی ممکناست مبتلا به اختلال حسی درازمدت در دهان باشند که این امر اثر سوء بر حفظ سلامت و بهداشت دهان دارد. نوروپاتی محیطی میتواند منجر به اختلال در بهکارگیری ابزارهای بهداشت دهان شده و نیز رتینوپاتی دیابتی میتواند منجر به اختلال در بینایی و نهایتاً کوری گردد. در تعدادی از بیماران این کاهش بینایی موجب عدم توانایی و کاهش انگیزه در رعایت بهداشت دهان و نیز تمیزکردن روزانهی پروتز (درمواردیکه بیمار دچار بیدندانی کامل و یا پارسیل است) میگردد.
اختلال بلع(Dysphagia) عارضهی دیگر دیابت است که بهعلت اختلال در سیستمعصبی دستگاهگوارش و نیز ایجاد تغییراتی در قدرت، سرعت و تطابق عضلاتی که از اعصاب کرانیال عصبدهی میشوند، عارض میگردد.
۷ـ سایر بیماریهای مخاط دهان:
لیکنپلان دهانی و زخمهای مخاطی ازجمله عوارض شایع در افراد دیابتیک است که هرچند اختصاصی نیستند ولی در شرایطی که کنترل قندخون نامناسب باشد افزایش بروز و شدت این بیماریها مشهود است. از مکانیسمهای مؤثر در لیکنپلان دهانی در افراد دیابتیک کاهش TNF-α و افزایش اینترلوکین6 میباشد. لیکنپلان دهانی در افراد دیابتیک بیشتر به فرم اروزیو/آتروفیک دیدهمیشود و ایجاد تغییرات بدخیمی درآن نسبت به افراد غیردیابتیک بیشتر است.
زخمهای مخاطی و تروماتیک نیز دراثر عوارض میکروآنژیوپاتیک و نوروپاتیک، خشکیدهان و نیز افزایش جداشدن سلولهای اپیتلیالی بعداز تماس با موادغذایی بهعلت لوبریکاسیون ضعیف مخاط ایجادمیشوند.
سایر ابنرمالیتیهای مخاط دهان در افراد دیابتیک شامل واریکوزیتی، زبان شیاردار، هیپرپلازی لثه، موکوسل، پتشی، هیپرکراتوز و آتروفیپاپیهای زبانی است.
در بررسیهای انجامشده حداقل یک ضایعهی مخاطی در مخاط باکال ۹۹درصد از افراد مبتلا به دیابت ملیتوس نوع2 دیده شدهاست.
بحث و نتیجهگیری:
افراد مبتلا به DM تغییرات دهانی عمدهای دارند که ازآنجمله میتوان افزایش شیوع و شدت پوسیدگی، بیماریهای مخاطدهان نظیر عفونتهای قارچی، ویروسی و باکتریایی، ترمیم ضعیف زخمها، آبسههای پریاپیکال، ژنژیویت و پریودنتیت، لیکنپلان دهانی، سوزش زبان، اختلالات بزاقی و خشکیدهان، اختلالات چشایی و اختلالات اعصاب حسی را نامبرد.
با عنایت به این امر که دیابت از بیماریهای شایع میباشد، آشنایی با مشکلات دهانی از جهت تشخیص دیابت و نیز در مبتلایان شناختهشدهیDM جهت کمک به بهبود کیفیتزندگی دراین افراد ضروری است؛ چراکه پزشک با شناخت صحیح مشکلات قادر بهرفع آنها خواهد بود و همچنین پیشنهادمیشود افرادیکه مبتلا به عوارض دهانی ذکرشده بهطور پایدار هستند و با درمانهای معمول پاسخی درحد انتظار درآنها مشاهدهنمیشود، با درنظرگیری احتمال وجود دیابت تشخیصداده نشده، تحت بررسی دقیق از جهت دیابت قرارگیرند تا درصورت ابتلا با مدیریت صحیح بیماری، دیابت آنها کنترلشده و از طرفی از پیشرفت عوارض دهانی دیابت در آنان نیز جلوگیری شود.
