دکترسیدرضا لاجوردی - چشم
تشخیص کاتاراکت از راه دور
وسیلهیی به نام CATRA که بتوان توسط تلفن همراه کاتاراکت را تشخیص داد، همچنان که درهواشناسی موقعیت ابرها را درآسمان میتوان اسکن نمود میتوان محلهای کدورت درعدسی چشم را نیز اسکن نمود.
قبلاً هم توسط وسیلهیی به نام NETRA با تلفن همراه ازراه دور عیب انکسار را درتعداد بیشماری از افراد تعیین نموده بودند ولی این وسیله نمیتواند مشکل کوری را درسراسر جهان برطرف نماید درحالیکه بسیاری از افراد نابینا هستند و نمیدانند که بیماریآنها قابل درمان است.
CATRA که به تلفن همراه متصل بوده باشد خیلی نزدیک چشم قرار داده میشود و نور را به قسمتهای مختلف مردمک میرساند و شخص به آنها نگاه میکند و ناحیهیی که در عدسی کدورت دارد تصاویر در آن نواحی کدر یا ناپدید میشود.
CATRA نقشهیی ازآن تصاویر را ثبت میکند و دانسیتهی کاتاراکت را درنواحی آن مشخص میکند همانکاری که توسط افتالموسکپ و SLIT LAMP چشم پزشکی انجام میدهد و مشخص میکند که جراحی ضرورت دارد یا نه. درجاهایی که دسترسی به چشمپزشک نیست افراد به نقاط دوردست میروند و با این وسیله میتوان افراد مبتلا را مشخص نمود و اطلاعات را به بیمارستان رساند و مسوولان بیمارستان دروقت مناسب آنها را میپذیرند برای جراحی هنوز FDA تأیید نکرده است شکل1)).
درآینده برای دژنرسانس ماکولار و خشکی چشم و آمبلیوپی نیز وسایل مشابه ساخته خواهد شد.
Eye World May 2013
کاتــاراکت و عوامل خطرساز آندوفتالمیت
درحدود20٪بیماران دارای عوامل خطرساز برای آندوفتالمیت میباشند ومهمترین عامل خطرساز، سن بیمار است.
هرچه بیمار مسنتر باشد خطر اینکه حامل استافیلوکوکهای مقاوم بهMethicillin باشند زیادتر است.درحقیقت 50٪ بیماران بالای80 سال درحاشیهی پلک خود حامل چنین استافیلوکوکهایی میباشند.
عوامل خطرساز دیگر عبارتند از Vitreous Loss بسته نشدن کامل محل جراحی، بلفاریت، پاره شدن کپسول عدسی و طولانیشدن مدت عمل، دیابت و سابقهیکار در بیمارستان (شانس حامل بودن استافیلوکوک مقاوم درآنها بیشتر است) همواره باید درنظر داشت که بیمار احتمالاً دارای عوامل خطرساز میباشد و اقدامات پیشگیرانه را مورد تــوجه قرار داد. مهمتر از همه توجه مخصوص به بلفاریت میباشد. کمپرس با آبگرم، امگا3 و روغنماهی و برای بلفاریت مزمن پماد Azithromycin توصیه میشود. پماد Bacitracinقبل از عمل 2 بار در روز به مدت یک هفته مفید است.
Polymixim-B-Sulfate, (Trimethoprim Sulfate)Polytrim داروهای دیگری هستند که میتوان ازآنها استفاده نمود.
برای پیشگیری قبل از عمل از Besifloxa In که بیشترین فعالیت را درمقابل استافیلوککهای مقاوم دارد یک قطره از این دارو تا 24 ساعت اثر دارد. از 3 روز قبل ازعمل و تا10روز بعد از عمل باید ادامه داشته باشد (به علت بسته نشدن کامل زخم عفونت دیررس ممکن است ایجاد شود).
برای تزریق داخل چشم Vancomycin یا 1cc.Moxifloxacin از رقیق شدهی آن را میتوان استفاده نمود که روی 90٪ آندوفتالمیتهایی که به علت گرم مثبتها ایجاد میشود و توأم با Beslfloxacin از فعالیت گرم منفیها هم جلوگیری میشود. تزریق داخل چشم ممکن است سندرم توکسیکاتاق قدامی (TASS) ایجاد نماید وبه همین دلیل هنوز FDA تأیید نکرده است.
Beslfloxacin به علت Viscosity زیاد چسبناک بوده وتاری موقت ایجاد میکند.
از Vigamax) Moxifloxacin)وZymar)Gatlfloxacine) و Ofloxacin نیز میتوان استفاده نمود.
Eye World May2013
تأثیر جراحی کاتاراکت برگلوکوم
بررسیهای اولیه نشان داد ۱/۵ میلیمتر جیوه فشارداخل چشم متعاقب جراحی کاتاراکت پایین میآید، در یک بررسی دیگر درمقایسه دو گروه که هر دو دچار کاتاراکت وگلوکوم بودند یک گروه همراه با عمل کاتاراکت Istenttrabecular Microbypasهم انجام شده بود با گروه دیگر که فقط کاتاراکت انجام شده بود مشاهده کردند که فشار گروه دوم ۸/۵میلیمتر پایین آمده بود.
دریک بررسی دیگر در افرادی که فشاربالای چشم داشتند ولی علائم دیگر گلوکوم را نداشتند حدود 4میلیلیتر جیوه یعنی20٪ متعاقب چشم جراحی فشار چشم پایین آمده بود.
مکانیسمعمل: تغییرات درعمق اتاق قدامی و زاویهی اتاق قدامی علت اصلی است.
همین که سن بالا میرود، عدسی به طرف جلوی جسم مژگانی نیز به طرف جلوی میآیند و زاویهی اتاق قدامی تنگتر میشود. بعد از جراحی درست عکس این عمل انجام میشود و درنتیجه فضاهای ترابکولارمشورک وکانال شلم بازتر شده و خروج زلالیه آسانتر میشود. به همین دلیل در چشمهای با زاویهی تنگ نقصان فشار متعاقب جراحی کاتاراکت بیشتر خواهد بود.
عامل دیگر به علت جمع شدن کپسول عدسی به اطراف لنز داخل چشمی (iol) ممکن است ترابکولارمش ورک را بازتر نماید. عامل سوم بیولوژیک است مشابه عمل پروستاگلاندین آنالوگ که خروج زلالیه را از اتاق قدامی بیشتر میکند.
نتیجه: نباید تصور کرد هر بیمارگلوکومی با جراحی کاتاراکت درمان میشود.
خطر بالا رفتن فشار چشم متعاقب جراحی را نباید فراموش کرد، بیمارانی که دچار کاتاراکت و گلوکوم هستند ۲/۴برابر خطر بالا رفتن فشار چشم درمقایسه با افرادی بیشتر است که فقط کاتاراکت دارند.در
در بیمارانی که دچار ازدیاد فشارچشم بدون علائم دیگر هستند فقط 40٪ آنها حدود 20٪ از فشارچشمشان کم میشود.
باید دانست که بدون تردید جراحی کاتاراکت همراه با کارگذاردن لنز داخل چشمی عیب انکسار رابرطرف نموده، اتاق قدامی عمیقتر و درخیلی موارد فشار چشمشان را نیز پایین میآورد.
کاتاراکت وبیماری شبکیه
در موقع جراحی کاتاراکت دربیماران دچار دژنرسانس ماکولار اگزوداتیو تزریق ( (Anti- Vegaاقدام مناسبی است، ضمناً در کسانیکه تحت چنین درمانی بودهاند در پایان عمل میتوان یک تزریق را انجام داد البته قبلاً میگفتند که صبر کنیم تــا دورهی درمانAnti-Vega) ) تمام شود بعد از عمل کاتاراکت انجام شود.
باید دانست که تزریق این دارو درالتیام زخم اشکال ایجاد نمیکند ولی بهتر است یک بخیه زده شود.
در افرادی که تحت درمان سیستمیAnti-Vega برای جلوگیری از پیشرفت سرطان هستند بهتر است صبر کنیم تابیماری به مرحلهی آرامش برسد بعد عمل جراحی کاتاراکت را انجام داد.
تزریق مکررAnti-Vega درکپسول عدسی تأثیری نداشته است.
درکسانیکه تـحت درمان Anti-Vega برای ضایعات شکبیه هستند بهتراست یک هفته تا10 روز بعداز تزریق داخل ویتره، جراحی کاتاراکت را انجام داد. بعضی معتقدند عمل جراحی2تا3 هفته بعداز انجام میشود و درپایان جراحی یک تزریق انجام شود. کنترل عروقخونی در دیابت اساسی است.
قرنیه ممکن است بعد ازجراحی کاتاراکت ادم پیدا کند. این ادم در بیماران دیابتی بیشتر خواهد بود وهمچنین ادم ماکولار نیز بیشتر خواهد شد )به علت هیپوتونی، التهاب عمل) لذا بهتر است تزریق Anti-Vega یا تزریق استرویید (تریامسینوسون1mm ) در پایان عمل انجام شود. درالتیام زخم تأثیر نخواهد داشت ولی استروئید ممکن است فشار داخل چشم را بالا برد همچنین استروئید و داروهای غیراستروئیدی ضدالتهاب از چند روز قبل عمل شروع و تا مدتی بعد از عمل ادامه یابد ( 2تا 3ماه) در مورد دژنرسانس ماکولار نوع آتروفیک احتمال پیشرفت ضایعات بعد از عمل را باید به بیمار یادآور شد این بیماری درحال حاضر درمان خاصی ندارد ocuvit یا مکملهای غذایی Resveratrol مفید است.
مکانیسم اثر(FIS)
(FloppyIris Syndrome FIS) سه منظره دارد.
1ـ موج زدن استرومای ایریس در برابر جریان محلول شستشو در موقع کاتاراکت
2ـ تمایل ایریس به خروج از محل انسیزیون و یا ازطریق Phaco
3ـ تمایل به میوزیس پیشرونده
این هرسه درموقع جراحی کاتاراکت احتیاط لازم را ضروری میسازد.
این سندرم دراثر استعمال آلفا یک آدنرژیک آنتاگونیست مخصوصاً باTomsul Osin Flumax) ) که نوع طولانی اثر آن میباشد ایجاد میشود. ناگفته نماند این دارو دردرمان هیپرتروفی خوشخیم پروستات نیز مورد استفاده قرارمیگیرد.
مکانیسم اثر آن به نظر میرسد به علت طولانی اثر بودن عمرنیمهی دارو، به طور مزمن از عمل عضلهی باز کنندهی مردمک جلوگیری نموده و به علت کار نــکردن این عـضـلـــه دچــار آتروفی میشود.
بررسی این عضلهی بازکنندهی مردمک دراتوپسی و همچنین (Ocular Coherence Tomography (OCT نازکشدن ضخامتش را نشان میدهد.
تغییرات در اپیتلیوم پیگمانتر ایریس وگرانولهایک آن مشاهده شدهاست.
به نظر میرسد عکسالعمل بین آلفا یک آدرنرژیک آنتاگونیست و گرانولهای ملانین این تغییرات را توجیه نماید در الکترون میکروسکوپی نامنظمی دراندازه و تجمع Pigment Granules و نازکی عضلهی بازکنندهی مردمک و اپیتلیوم پیگمانتر عنبیه دیده شدهاست.
یعنی عکسالعمل بین دارو و پیگمانها در پاتوفیزیولوژی FIS مؤثر است ولذا چشمهای قهوهیی باید به دارو حساستر از چشمهای آبی باشد تحقیقات بیشتر دراین زمینه لازم است.
Eye World may 2013
