دکتر ابراهیم مقدسی- دندانپزشک
یکی از مهمترین بیماریهای دهان که در سراسر جهان کودک، پیر و جوان ، زن و مرد را درگیر خود کرده ، پوسیدگی دندان است.
پوسیدگی دندان چیست؟
پوسیدگی دندان بیماری است که با فعالیت میکروبها در سطح دندان آغاز میشود. . برای ایجاد پوسیدگی، مواد قندی هم باید در دسترس میکروبها باشند تا عامل خرابکنندهی ساختمان معدنی، یعنی اسید تولید گردد. در واقع پوسیدگیدندان تخریب بافتهای سخت دندان است. وقتی یک بیماری در اثر فعالیت میکروبهادر محلی ایجاد شود آن را بیماری عفونی مینامند و اگر بیماری بتواند از محلی به محل دیگر منتقل شود آنرا بیماری قابل انتقال میگویند. پس پوسیدگی دندان یک بیماری عفونی و قابل انتقال است.
مجموعهای از عوامل دفاعی در دهان هر شخص وجود دارند که در برابر ایجاد پوسیدگی مقاومت میکنند. وضعیت بزاق دهان و سلولهای موجود در آن، شکل و فرم دندان، طرز قرارگیری دندانها و نظایر اینها تا حدودی در میزان بروز پوسیدگی تأثیر دارند، علاوه بر این برخی از مردم در برابر عوامل مخرب مقاومت بیشـتـری نشان می دهند. مقاومت شخص ممکن است ارثی، مادرزادی و یا اکتسابی باشد. همچنین مقاومت ممکن است همیشگی یا موقتی باشد. با این وجود از نظر محققان دو عامل اصلی یعنی میکروبها و مواد قندی، مهمترین عوامل ایجادکنندهی پوسیدگی هستند. البته راههایی برای مقاوم کردن ساختمان دندان وجود دارد. درمراحل اولیه، پوسیدگی با هیپومینرالیزه شدن مینا شروع میشود در این مرحله چنانچه پلاک حذف شود با استفاده از فلورایدتراپی میتوان مینا را دوباره مینرالیزه کرد. اما اگر پوسیدگی ادامه یابد مینا تغییر ساختار میدهد و پوسیدگی به عاج میرسد. در این مرحله فقط باید بافتهای پوسیده حذف شوند و مواد ترمیمی جانشین گردند. چنانچه قبل از این مراحل بتوانیم پوسیدگی را تشخیص دهیم کمک شایانی به بیمار کردهایم.
سوال اصلی این است: چگونه میتوان انتشار و شدت پوسیدگی دندان را به طور مطمئن و با حداقل آسیب و هزینه قبل از اینکه دیر شود تشخیص داد؟ سوالی که در انتهای مقاله به آن پاسخ خواهیم داد.
روشهای تشخیص پوسیدگی
1. سوند prob
2. دید چشم Visual inspection
3. FOTI) Fiber Optic Trans Illumination)
4. رادیوگرافی X Rays
5. ECM)Electrical Resistance Measurment)
6. QLF,Diagnodent)Laser fluorescent)
7. Vistaproof) Light Fluorescent)
1ـروش سوند یا پروب از قدیمیترین روشها است ولی چند عیب عمده دارد. اول اینکه ارزش تشخیص کمی دارد. دوم اینکه ممکن است پاتوژنهای پوسیدگی را به عمق دندان براند و یا از دندانی به دندان دیگر منتـــقل کند. (Laesche et al1979) عیب سوم این است که با پـروب نمیتوان سایز پوسیدگیها را تشخیص داد (شکل1).
2ـ روش visual: در این روش از چشم مسلح (مثل لوپ یا میکروسکوپ) یا چشم غیرمسلح، درتشخیص پوسیدگی استفاده میشودکه بنا به نظر (2001 Heak) هیچ مزیتی اضافه نمیشود . (مسلح باشد یا نباشد در تشخیص پوسیدگی موثر نیست).
3ـ روش(Fiber Optic Trans Illumination (FOTI: این روش بیشتر برای ترکهای دندان استفاده میشود. گرچه پوسیدگیهای در حد متوسط یا زیاد را میتوان با عبور نور از کنار دندان ملاحظه کرد و فقط برای پوسیدگیهای پروگزیمالی کاربرد دارد نه پوسیدگیهای سطوح باکال، لینگوال یا اکلوزال (شکل2).
4ـ روش X Ray: برای پوسیدگیهای پروگزیمالی (Gold Standard) است ولی در پوسیدگی اکلوزالی و یا نواحی دیگر فقط در صورتی پوسیدگی قابل رویت است که حداقل30% از عمق دندان پوسیده باشد و این دیگر بسیار دیر است (شکل3).
5ـ روش ECM: در این روش وقتی دندان پوسیده میشود (Electric Carries Meter) رسانایی و خاصیت الکتریکی دندان تغییر میکند که این تغییر با دستگاه قابل مشاهده هستند اما این اندازهگیری قابل اعتماد و اطمینان است(1995 Lussi).
اما اشکالات این روش چه بود؟
• پوسیدگی داخل عاج را تشخیص نمیداد.
• به بزاق بیمار و آب حساس بود.
• آنقدر Technique Sensitive بود که هرگز دستگاهش برای فروش تولید نشد.
• اساس کار این دستگاه نیز برمیزان آب بافتهای پوسیده دندانی بود که باعث میشد عبور جریان الکتریکی دردندان بیشتر شود.
Diagnodent) Laser Fluorescence .6): بعضی از مواد این خاصیت را دارند که اگر به آنها نور بتابد پس از قطع نور نیز تا مدتی نورباز میتابانند. اگر به مادهای نور تابانده شود، پس از قطع نور، چنانچه تابش ماده بیش از ۸-۱۰ثانیه طول بکشد به این پدیده فسفرسانس(Phosphorescence) گویند. چنانچه این تابش نور توسط ماده کمتر از ۸-۱۰ثانیه طول بکشدبه آن فلورسانس (Fluorescence) میگویند (شکل4).
موادی که درون پوسیدگی هستند مثل پورفیرین و یا دیوارهی باکتریها و عمدتا مواد دفعی باکتریها، خاصیت فلورسانس دارند ولی با این تفاوت که طول موج نور برگشتی دندان سالم به اندازهی طول موج نور تابیده شده نیست. مثلا اگر طول موج nm 650 به دندان تابانده شود نور برگشتی دندان پوسیده بینnm 700 تا730 است در صورتی که دندان سالم نزدیک به همان nm 650 را برمیگرداند و با فیلتری میتوان فقط طول موج های معنی دار را جمعآوری کرد و تشخیص داد.
دستگاههایی مثل دیاگنودنت بالاترین حساسیـــت را به تشخیص پوسیدگی داراسـت.(High Sensivity نسبت به سایر روشها) (Quellet Etal2002)
با توجه به جدول1 ملاحظه میشود وقتی از چشـم و پروب و X Ray برای تشخیص بیماری استفاده میشود کمتر از50% پوسیدگیها تشخیص داده میشود یعنی نیمی از بیماریها وجود دارند و ما دندان را سالم اعلام میکنیم. اما Diagnodent با90% بالاترین دقت را دارا میباشد.
| حساسیت تشخیص (Diagnostic Sensitivity) | |
| روش تشخیص | میزان دقت |
| Visual |
٪۱۲ |
| Visual & prob |
٪۱۴ |
| Visual & lop |
٪۲۰ |
| X Rays |
٪۴۵ |
| Visual & X Rays |
٪۴۹ |
| Diagnodent |
۹۰ تا ٪۱۰۰ |
|
جدول۱ |
|
با دیاگتودنــــت طول مــوج ۶۵۵nm با توان1mw و عمق نفوذ حداکثر 2mm ، تابانده میشود. پس میبینیم که برای تشخیص پوسیدگیهای سطوح اکلوزال، باکال و لینگوال Gold Standard است و میتوان پوسیدگیها را در مراحل اولیه تشخیص داد. این دستگاه حتی میتواند حجم پوسیدگیها را تعیین کند. این دستگاه پروبی را برای سطوح اکلوزال و پروبی را برای سطوح پروگزیمال دندان و پروبی هم برای پریودنتال دارد که حتی میتوان جرمهای دندانی لثهای را با آنها تشخیص داد. در تحقیقات متعددی ازجمله تحقیق (1999 Hibst) دقت تشخیص پوسیدگی توسط دستگاههای لیزر فلورسنس،QLF و Diagnodent،ا۹۰٪ برآورد شده و چنانچه پوسیدگی در عمق 1mm مینا باشد دقت100% است و اگر در 1mm تا2 سطح باشـد دقت به90درصد می رسد.
درپوسیدگیهای سطوح پروگزیمالی، X Ray و FOTI روشهای قابل اعتمادی هستند اما وقتی توسط چشم ما قابل رویت هستند که مقدار زیادی از بافت از بین رفتــه باشد ولی برای پوسیدگی های دیگر سطوح دندان مناسب نیستند. اما لیزر فلورسانس در پوسیدگیهای سطوح دندان با موفقیت بسیار بالایی قابل اعتماد است و حتی به میزان بسیار کم هیپومینرالیزه شدن مینا حساس است. یعنی در همان مرحلهای که می توان بدون ترمیم دندان با تغییر روش بهداشت یا فلورایدتراپی دندان را درمان کرد.
تحقیقات زیادی برتریهای لیزر فلورسانس را در تشخیص پوسیدگیها نسبت بهX Ray تائید کرده است(2000 Shi et al).
دیاگنودنت به دو صورت تولید شده، یکی دستگاه کلاسیک و دیگری نوع pen که هر دو قابل قبول هستند.
7ـ :Light fluorescent لیزر فلورسنس در دستگاههای دیگری به کار رفته که مکانیسم دوربین (Camera) دارند که اصطلاحا به آنها light florescent گـوینـد مثــل : Vista Proof & Vista Cam.
حسن اینها در توضیح شرایط دندانی برای بیمار است که بیمار کل دندانش را در تصویر می بیند و معایب هم به صورت رنگی نمایش داده می شود (شکل5).
تفاوت این دستگاهها با Diagnodent این است که اینها به کل دندان لیزر میتابانند و تصویر کلی را ارزیابی میکنند ولی دیاگنودنت به صورت نقطه ای این کار را می کند. تفاوت دیگر در طول موج ارسالی توسط دستگاه است. همانطور که ذکر شد Diagnodent طول موج 655nm را تولید میکند و به دندان میدهد و طول موج های غیراز 700nm تا 730 را که از دندانهای پوسیده برگشت داده میشود فیلتر میکند و پوسیدگی را تشخیص میدهد. ولی در Vista Proof طول موج 405 نانومتر است یعنی نور تولیدی آبی رنگ است وبا انرژی بالا و نور باز تابش از دندان سالم به رنگ سبز است یعنی محدوده ی 500 تا 550 نانومتر بازتاب میشود و پورفیرین به عنوان ماده ی اصلی پوسیدگی و غشای باکتریها، که در فلورسانس نقش بازی میکنند ، طول موج نور قرمز یعنی حدود 700 نانومتر را میدهند.
مهمترین ایراد این دو گروه از دستگاههای لیزر فلورسنس، این است که باید دندان را قبل از تابش لیزر تمیز کنیم زیرا حتی اگر پلاک میکروبی هم به دندان چسبیده باشد ممکناست خطا ایجاد کند. بررسی های زیادی به صورت Invitro با دندانهای پوسیده و این دستگاهها صورت گرفته که تعداد زیادی دندان را، که در عکس رادیوگرافی سالم به نظر میرسیدند و به وسیله ی این دستگاه تشخیص پوسیدگی داده شده بود، در مقاطع مختلف برش دادند تا صحت آن مشخص گردد و نتیجه90 تا100% دقت بود.
با این شواهد به نظر میرسد به آرزوی دیرینه ی خود رسیدهایم روشی به دست آمده که سه خصوصیت دارد:
1ـ هزینه ی کم برای دندانپزشک
2ـ کمترین آسیب برای بیمار
3ـ دارا بودن بالاترین دقت در تشخیص پوسیدگی
