دکتر داود منادیزاده - هماتولوژیست
تب نوتروپنیک
خانم 60سالهای با تشخیص تازه AML برای درمانInduction بستری میشود. در روز هفتم درمان دچار تب ۳۹/۶ سانتیگراد میشود.Neutropenic fever فشار خونmnHg 70 بر40 و نبض130در دقیقه است.تعداد نوتروفیلهای مطلق100میلیمتر مکعب میباشد.
8 روز قبل centralline گذاشته شده وfluconazole جـهت پیشــگیری عفونت قارچی میگیرد. در ضمن مورد شـناخـتـه شـده منتــقلکنـنــده به Carbapenemresistantentrobacteriace میباشد.
سوال
1ـ آیا آنتیبیوتیک پروفیلاکتیک نقش و اهمیتی در AML دارد؟
2ـ بهترین آنتیبیوتیک در شروع این عارضه کدام است؟
3ـ مدت زمان مصرف آنتیبیوتیک چقدر است؟
4ـ آیا لازم است کاتـــاتر centralline خارج شود؟
5ـ آیا ترانسفوزیون گلبولهای سفید اهمیت و نقشی دارد؟
بیماران مبتلا به AML در حین درمان حمله ای و یا درمان Salvage با خطر زیاد نوتـــروپنی روبه رو هستند ولی در درمان استحکامی (consolidation) این خطر کمتر است .
سازمان American Society of Infections Disease چنین رهنمودی را در نوتروپنی انتشـــــــار داده: تجــــویز Fluroquinolones موربیدیتی و مورتالیته را در بیماران باخطر زیاد کاهش داده است ولی مقاوم شدن عفونت در مقابل این آنتیبیوتیک مدنظر است اما این حادثه در آنالیــزهای متعدد (meta_analyses) نشان داده نشده است.
شروع تجویز آنتیبیوتیک در درجه اول پوشش Pseudomonas و سایر باکتریهای گرم منفی است چون این عفونتها است که موجب مرگ بیمار میشود.
در بــیش از50٪ مــــوارد centralline مسوول عفونت گرم مثبت است. درمان ممکن است شامل single-agentb lactam مثل carbapenem یاpiperacillin/tazobactam باشد. لزومی به افزودن aminoglycosides نمیباشد.
در این بیمار افزودن colistin یاtigecycline به درمـان اولیه توصیه میشود چــــون عفـــونت enterobacteriace به carbapenem مقاوم است.
Vancomycinرا میتوان در موارد عفونت نسج نرم و زمانی که حدس عفونت کاتتر centrallineدر کار است و یا از نظر همودینامیک بیمار بیثبات (unstable) است و یا این که قبلاً در بیمار نسبت به میکروب گرم مثبت کلونیزه شده به کار برد.
ترانسفوزیون گلبولهای سفید در بیماری که از نظر همودینامیک بیثبات است و دچار نوتروپنی می باشد و گرفتار پنومونی، عفونت نسج نرم در اثر باکتری و یا قارچ است طول عمر بیمار را افزایش نمیبخشد.
گرچهحدلی(controvertial) است ما به بیمارانی که عفونت عمیق نسج نرم در اثر قارچ دارند ترانسفوزیون Granulocytesرا به کار میبریم.
