خانمی ۳۶ساله، باسابقه کوتاهمدت افزایش خستگیپذیری و اکیموز جلدی و با فرمول خونی زیر دیدهشد:
Hb :7.9 گرم در دسیلیتر
تعداد گلبولهای سفید ۳۴/۸۰۰ در میلیمترمکعب
پلاکتها ۲۱/۰۰۰ در میلیمترمکعب
آسپیراسیون مغزاستخوان در تصویر 3a دیدهمیشود.
۶هفته بعد او گرفتار تب با ورم صورت(3b) و اطراف چشم گردید. تنگینفسو کاهش فشارخون و برای یکبار خلطخونی (Hemoptysis) نیز مشاهده شد.
• عکس ریه (3C) و CT اسکن ریه انجامشد(3d):
۱ـ چه تشخیصی را حدسمیزنید؟
۲ـ علت تب این بیمار چیست؟
۳ـ چگونه این بیمار باید درمان شود؟
• پاسخ:
۱ـ مغزاستخوان دلالتبر انفیلتراسیون سلولهای Primitive Leukemic cells مینماید که در یکیاز آنها Auer rods دیدهمیشود و بنابراین تشخیص لوسمی میلوبلاستیک حاد (AML) محرز گردید.
۲ـ علت تب بیمار بهاحتمال قوی عفونت است. سلولیت صورت با ضایعه پوستی باکتری گرم مثبت مطابقتداشت و البته باید رادیوگرافی سینوسهای صورت نیزگرفته شود. در رادیوگرافی قفسهصدری نشانه Widespread Consolidation باRing Shadow وجود دارد که درآن باید برای Cavitation دقت نمود که اگر وجودداشت لازم است تا به Streptococcus pneumonia توجه و دقتکنیم. دراینجا سیتیاسکن ریه وجود کاویته را تأییدمیکند ولی ماهیت این ضایعات دراینافراد اغلب پنومونی قارچی را تأییدمینماید.
۳ـ نهایت سعی باید در کشف عفونت انجامشود (کشتخون، ادرار، ضایعات پوستی، خلط، Bronchoalveolar Lavage نمونهبرداریشده) و همینطور باید بیمار را با آنتیبیوتیک وسیعالطیف و داروهای ضدقارچ درمان نمود.
وقوع Hemoptysis مضطربکننده است زیرا خطر خونروی شدید ریه دراین بیماران با Thrombocytopenia بالا میباشد. درمورد ضایعات Solitary ریه، گاهی نیازبه عملجراحی پیش میآید، مشروط براینکه ضایعات متعدد وجود نداشته باشد. ضایعات قارچی اغلب نیاز به تجویز Liposomal Amphotricin دارند (بهمقدار3mg/kg/day). البته با مصرف این دارو فونکسیون کلیه مرتب باید بررسی شود. سیتیاسکن توراکس (تصویر3e و3f) نشاندهنده بهبودیافتن ضایعه قارچی، پیش و پساز درمان با آمفوتریسین میباشد.
• بحث:
تعریف AML، پرونیولیفراسیون مونوکلونال سلولهای اولیه (Progenitor cells) هماتوپوئتیک یا ناتوانی تکاملی آنها، افزایش سلولهای پلاست در خونمحیطی و مغزاستخوان، کاهش گلبولهایقرمز و پلاکتها و نوتروفیلها میباشد.
• اپیدمیولوژی:
شیوع لوسمیمیلوبلاستیکحادAML، حدود ۱۴۰۰۰تَن درسال میباشد. در سنین بالای ۶۰سالگی،۸۰درصداز مواردیکه بعداز رادیوتراپی، داروهای Alkylating MDS، عوارض میلوپرولیفراتیو بخصوصCML,PNH کهآنمیآپلاستیک ایجاد مینماید، پرونوستیک بسیار بدی را خواهندداشت.
• نشانههای بالینی:
سیتوپنی باعث ضعف و خستگی، کمخونی و نوتروپنی موجب عفونتشده و ترومبوسیتوپنی خطر خونروی را بهبـارمیآورد. این نشانهها در نوع لوسمی مونوسیتیک حاد شایعتر است.
درصورت افزایش تعداد گلبولهایسفید بخصوص اگر تعداد بلاستهای خونمحیطی بیشاز ۵۰۰۰۰mm3 شود، عارضه لوکوستاز اتفاقمیافتد که موجب بستهشدن عروق میکروسیرکولاسیون گردیده و هیپوکسی موضعی و خونروی و تنگینفس را ایجادمینماید. سردرد، اختلالبینایی، TIA و سکتهمغزی نیز ممکناست بروزنماید. در معاینه ته چشم بهعلت افزایش هیپرویسکوزیته در رتین، عروق متسع (Engorgement) اگزودا وخونروی مشاهده میشود. عارضهDIC را بخصوص در نوع لوسمی پرومیلوسیتیک حاد(APL) باید انتظارداشت، انفیلتراسیون پوستی و هیپرپلازی لثهها نیز از نشانههای بارز AML بخصوص درگروه مونوبلاستیک میباشد و انفیلتراسیون موضعی در نسج Chloroma را تشکیلمیدهد.
در خونمحیطی آنمی، ترومبوسیتوپنی و تعداد گلبولهایسفید متغیر شامل سلولهای Blast، از نشانههای بارز لوسمی میباشد. مغزاستخوان اغلب بسیار پرسلول و اغلب شامل سلولهای بلاست بیشاز ۲۰تا۳۰ و گاهی تا۹۰درصد خواهد بود. آنومالیهای سیتوژنتیـک مانـند (T(8:21) ،T(15:17) ،Invert(1b یا (T(16:16، مؤید AML است.
کلاسیفیکاسیونFAB امروزه منسوخشده و بهکار نمیرود و بهجای آن از طبقهبندیWHO استفاده میشود.
• درمان:
معالجه این بیماران شامل مراحل زیر میباشد:
شیمیدرمانی تهاجمی (Induction) کهبه پروتکل۳و۷ مشهور است.
Cytarabine IV. daily for 7 days
Daunorubicin IV. daily for 3days
بعداز یک کورس این داروها که معمولاً ۳تا۴هفته زمان میبرد، آزمایش مغزاستخوان تجدیدمیشود. درصورتیکه دراینزمان تعداد بلاستها کمتراز ۵درصدباشد، خاموشیکامل بهدستآمدهاست (Complete Remission). سپس برای این بیماران یا چندبار بهمدت ۵روز همین داروها را هر ۴هفته یکبار برای ۳کورس ادامهمیدهیم و یا اگر دهنده پیوند مغزاستخوان مناسب داشته باشند، آنها را به بخش پیوند معرفیمینماییم.
Ref:
Clinical Haematology
Pocket Medicine 5th Edition
NEJM 2017; 366-1079
Williams Hematology 2016
