ماکروگلوبولینمی والدنشتروم یک بیـماری مجــزا از عارضـــه‌ی Lymphoproliferative که در‌آن تعریف روشن در‌خصوصیات، تشخیص، آغاز درمان و درمان راهبردی به اتفاق‌نظر در پـانل Intenational workshops درمورد این بیماری (WM(1WWM7 تعیین شده‌است.

علائم بالینی:

در بیماران اکثراً در سنین 60تا70 هستند. سن متوسط‌63 سالگی است ولی به‌ندرت در جوانی نیز دیده می‌شود. 3٪ این بیماران زیر سن 40‌‌سال می‌باشند.

بیشتر بیماران از ضعف، خستگی و کاهش‌وزن شکایت دارند و گه‌گاه خونروی از مخاط‌ها و بینی در‌این بیماران دیده می‌شود.

علائم افزایش ویسکوزیته‌ی خون مثل: سردرد به‌علت افزایش فشار مغز در اثر زیاد‌شدن حجم پلاسما در شروع بیماری شایع است. بیمار ممکن‌است از اختلال بیـنایی (blurring) و به‌ندرت مشکل مغزی چون اختلال حافظه، تا دمانس کامل، ‌آتاکسی‌، نیستاگموس، سرگیجه، گیجی در زمان ‌و ‌مکان و حتـــی کوما رنـــج ببـرد(coma paraproteinaemicus). بیمار گرفتار به سکته‌ی مغزی دراثر هیپرویسکوزیته و دمانس ممکن‌است با Plasmaphereis بهبود یابد و  ثانوی به کم‌خونی توأم با افزایش حجم پلاسما ممکن‌است سبب نارسایی قلب شود. در معاینه‌ی ته چشم، گشادشدگی، Segmentation عروق رتین به‌شکل Sausagea و ملتحمه چشم، خونـروی رتیـن، بعضی وقت‌ها ادم‌پاپی(papilledema) و به‌ندرت بستگی (ترومبوز) ورید مرکزی رتین دیده می‌شود.

شایعترین یافته بالینی عبارت است از لنفادنوپاتی، هپاتواسپلنومگالی، پورپورا در اندام تحتانی خونروی از مخاط دستگاه گوارش.

پاراپروتئینIgM می‌تواند علائم‌زا باشد. وجود کرایوگلبولین  (Cryoglobulinemia) ایجاد حساسیت به سرما، را سبب می‌شود که به‌صورت تماس با هوا و یا آب‌سرد کهیر، پورپورا، سیانوز و فتومن Raynaud تظاهر می‌نماید.

علائم متعدد پوستی در‌اثر رسوب ماکروگلوبولین توأم با کرایوگلوبولین و یا آمیلوئید در‌این بیماران به‌صورت زخم، پاپول و یا ضخامـت پوستی Tars به‌خصوص  در‌ نــواحی Exposed پـاهـا پیـدا می‌شود.

نوروپاتی از علائم دیگر این بیماری است، تعدادی از این بیماران خصوصیات سنــدرم Pdems را پیدا می‌کنند:
,polyneuropathy, Organomegaly Endocrinopathy, monoclonal gammapathy, skin Lesion mone clonal
علت نوروپاتی ممکن‌است IgM بر ضد Myelin associated glycoprotein باشد.

علائم آزمایشگاهی:

تقریباً چهار پنجم بیماران هموگلوبین کمتر از 12 گرم دارند.

در خون ممکن‌است لنفوسیتوز دیده شود که در فلوسایتومتری اکثـــراً دارای آنــــــــتی ژن CD-22 CD-20 CD-19 و CD-24 می‌باشد. سدیمانتاسیون اکثراً بالاست. درمغزاستخوان انفیلتراسیون لنفوسیــــت‌ها بیشتر شبیـــه پلاسماســـل (Plasmacytoid lymphocytes) مشاهده می‌شود. در الکتروفورز سرم معمولاً موج تیز و بلند (spike)  در ناحیه‌ی گاماگلوبین وجود دارد. اندازه‌گیری b-2 microglobulin جهت تعیین پرونوستیک بیماری اهمیت دارد. relative serum viscosityبه‌صورت نسبت ویسکوزیته سرم به آب تعریف می‌شود که اکثراً بیش‌از ۵ یا۶ است. در الکتروفورز ادرار فقط ۲۰ درصد موارد ایمونوگلوبین دیده می‌شود.

توصیه درمانی:

استراتژی درمانی بر‌پایه‌ی فردی تصمیم‌گیری می‌شود و آن بستگی به خصوصیات بیماری چون: سن بیمار، Comorbidities، نیاز به کنترل سریع مرض، کاندید بودن به پیوند اتولوگ، سیتوپنی، عارضه‌ی مربوط به IgM، هیپرویسکوزیته و نوروپاتی دارد.

اطلاعات به روز (mature data)نشان می‌دهد که rituximab توأم با Bendmustine, Dexamethasone Cyclophosphamide و یـــــــا Bortezomib/Dexamethasone موجب بهبودی درازمدت در اکثر بیماران می‌شود. آنتی‌بادی‌های نوین(ofatumumab) ژنراسیون دوم بازدارنده (proteasome (Carfilzomib بازدارنــده‌های mammalian target of rapamycin و بازدارنـده‌های Bruton’s Tyrosine kinase امیدوارکننده هستند که در آینده می‌توان از آنها استفاده کرد. رژیم متفاوتی در‌مورد عود بیماری و یا بیماری مقاوم توصیه شده‌است. درصورتی‌که رژیم‌درمانی موجب بهبـودی طــولانی شــده باشـد می‌تـوان آنرا در‌صورت لزوم تکرار نمـوده و پیـوند مغـز ‌استخوان آتولوگ را در افـراد با سـن کم حساس به شیمی ‌درمـانی می‌توان مورد توجه قرار‌داد.

جداول۱و۲ اندیکاسیون شـــروع درمــان و پـروتکل‌های جـدیــد را بــه ‌نـظـر هـمـکاران می‌رساند.

Ref:

1) Meletios A.ct al.Treatment recommentations for Waldensteom macroglobulinemia BLOOD,28 August 2014.Vol.124,No.9

2) Williams Hematology 8th Edition

3) Pocket Medicine 2014