GVHD‭ ‬وابستــه‭ ‬به‭ ‬تزریق‭ ‬خــون

‭(Transfusion‭ - ‬associated‭ ‬GVHD‭)‬

خانم‭ ‬58ساله‭ ‬را‭ ‬از‭ ‬یک‭ ‬مملکت‭ ‬دیگر‭ ‬با‭ ‬Pancytopenia‭ ‬شدید‭ ‬به‭ ‬این‭ ‬مرکز‭ ‬منتقل‭ ‬کردند،‭ ‬6هفته‭ ‬قبل‭ ‬دچار‭ ‬AML‭ ‬شده‭ ‬بود‭ ‬و‭ ‬درمان‭ ‬حمله ای‭ ‬را‭  ‬گرفته‭ ‬بود‭.‬

او‭ ‬یک‭ ‬گروه‭ ‬خونی‭ ‬نادر‭ ‬AB+ توام‭ ‬با‭ ‬antikell‭ ‬‭ ‬آلو آنتی‌بادی‭ ‬دارد‭.‬

بعد‭ ‬از‭ ‬زمان‭ ‬کمی‭ ‬که‭ ‬سلول‌های‭ ‬خونی‭ ‬شروع‭ ‬به‭ ‬بهبود‭ ‬می‌یابد‭ ‬و‭ ‬20‭ ‬روز‭ ‬قبل‭ ‬از‭ ‬بستری‮ ‬شدن‭ ‬2بار‭ ‬سلول خونی‭ ‬Transfusion‭ ‬از‭ ‬خواهر‭ ‬و‭ ‬برادر‭ ‬با‭ ‬گروه‭ ‬خونی +‭ ‬Aو‭ ‬B+‭ ‬و‭ ‬هر‭ ‬دو‭ ‬Kell‭ ‬منفی‭ ‬اخذ‭ ‬کرده‭ ‬بود‭. ‬دو‭ ‬هفته‭ ‬بعد‭ ‬دچار‭ ‬تب‭ ‬و‭ ‬ضایعات‭ ‬وسیع‭ ‬ErythematousSkinrash‭ ‬، درد‭ ‬دستگاه‭ ‬گوارش،‭ ‬اسهال‭ ‬و‭ ‬بدتر شدن‭ ‬تست های‭ ‬فونکسیون‭ ‬کبد‭ ‬شده‭ ‬چند‭ ‬روز‭ ‬بعد‭ ‬گلبول های‭ ‬خونی‭ ‬رو‭ ‬به‭ ‬کاهش‭ ‬گذاشت‭. ‬او2هفته‭ ‬بعد‭ ‬از‭ ‬وضعیت‭ ‬بحرانی‭ ‬فوت‭ ‬کرد‭.‬

سوال

1ـ‭ ‬این‭ ‬عارضه‭ ‬را‭ ‬می‌توان‭ ‬پیشگیری‭ ‬کرد؟

2ـ‭ ‬روش‭ ‬درمانی‭ ‬موثری‭ ‬در‭ ‬این‭ ‬عارضه‭ ‬وجود‭ ‬دارد؟

عارضه‌ی‭ ‬GVHDوابسته‭ ‬به‭ ‬ترانسفوزیون‭ ‬نادر‭ ‬است‭ ‬و‭ ‬اکثراً‭ ‬از‭ ‬نظر‭ ‬پنهان‭ ‬می‌ماند‭ ‬ولی‭ ‬عارضه‌ی‭ ‬سحرآمیزی‭(‬Fascinating‭)‬‭ ‬‭ ‬می‌باشد‭ ‬که‭ ‬در‭ ‬افرادی‮ ‬که‭ ‬از‭ ‬نظر‭ ‬ایمنی‭ ‬کمبود‭ ‬دارند‭ ‬رخ‭ ‬می‌دهد‭. ‬گرچه‭ ‬کمتر‭ ‬شنــاختـه‭ ‬می‌شـود‭ ‬ولی‭ ‬در‭ ‬افرادی‮ ‬که‭ ‬ایمنی‭ ‬شایسـته‭ ‬‭ ‬‭(‬Immunocompetent‭)‬‭ ‬دارند‭ ‬نیز‭ ‬ممکن است‭ ‬و‭ ‬در‭ ‬اشخاصی‭ ‬که‭ ‬ترانسفوزیون‭ ‬آلوژنئیک‭ ‬با‭ ‬لنفوسیت‌های‮ ‬دهنده‌ی‭ ‬متجانس‭ ‬از‭ ‬نظر‭ ‬‭ ‬HLAبه خصوص‭ ‬آنهایی‭ ‬که‭ ‬هایلوتیپ‭ ‬مشترک‭ ‬دارند‭ ‬می‌گیرند‭ ‬اتفاق‭ ‬افتد‭. ‬در‭ ‬چنین‭ ‬وضعیتی‭ ‬لنفوسیت‌های‭ ‬Tرها‭ ‬شده‭ ‬دهنده‌ی‭ ‬خون‭ ‬سلول‌های‭ ‬میزبان‭(‬گیرنده‌ی‭ ‬خون‭) ‬را‭ ‬بیگانه‭ ‬شناخته‭ ‬عکس العمل‭ ‬حاد‭ ‬ایجاد‭ ‬می‌نمایند‭. ‬فامیل‌های‭ ‬نزدیک‭ ‬دهندهی‭ ‬خون‭ ‬در‭ ‬شیوع‭ ‬این‭ ‬عارضه‭ ‬اهمیت‭ ‬دارند‭.‬

علائم‭ ‬بالینیGVHD‮ ‬‭ ‬وابسته‭ ‬به‭ ‬ترانســـفــــوزیون‭ ‬خــــون‭ ‬‭(‬Transfusionassociated‭ ‬GVHD‭)‬‭ ‬که‭ ‬عبارت است‭ ‬از‭ ‬تب‭ ‬هپاتیت،‭ ‬ضایعات‭ ‬پوستی‭ ‬‭(‬rash‭)‬و‭ ‬اسهال‭ ‬شبیه‭ ‬GVHD‭ ‬پیوند‭ ‬مغزاستخوان‭ ‬آلوژن‭ ‬است‭ ‬با‭ ‬این‭ ‬تفاوت‭ ‬که‭ ‬درTA‭.‬GVHD‭ ‬ آپلازی‭ ‬مطلق‭ ‬ایجاد‭ ‬می‌شود‭. ‬علت‭ ‬این‭ ‬عارضه‭ ‬این است‭ ‬که‭ ‬سلول‌های‭ ‬مغزاستخوان‭ ‬گیرنده‌ی‭ ‬خون‭ ‬برای‭ ‬لنفوسیت‌های‭ ‬دهنده‭ ‬غریبه‭ ‬است‭ ‬در‭ ‬نتیجه‭ ‬آپلازی‭ ‬به وقوع‭ ‬می‌پیوندد‭ ‬در‭ ‬حالی‮ ‬که‭ ‬در‭ ‬پیوند‭ ‬آلوژن‭ ‬سلول های‭ ‬مغز‭ ‬استخوان‭ ‬منشاء‭ ‬سلولی‭ ‬دهنده‭ ‬می‌باشد‭.‬

شیوع‭ ‬این‭ ‬عارضه‭ ‬در‭ ‬این‭ ‬بیمار‭ ‬نادر‭ ‬است‭ ‬ولی‭ ‬شیوع‭ ‬کلی‭ ‬آن‭ ‬فعلاً‭ ‬نامعلوم‭ ‬می‌باشد‭ ‬و‭ ‬وجود‭ ‬آن‭ ‬ممکن است‭ ‬از‭ ‬نظر‭ ‬پنهان‭ ‬بوده‭ ‬بدون‭ ‬تشخیص‭ ‬بماند‭. ‬این‭ ‬موضوع‭ ‬به خصوص‭ ‬در‭ ‬افرادی‮ ‬که‭ ‬نقص‭ ‬ایمنی‭ ‬چون‭ ‬لوسمی‭ ‬دارند‭ ‬بیشتر‭ ‬صادق‭ ‬است‭ ‬چون‭ ‬علائم‭ ‬بالینی‭ ‬را‭ ‬ممکن است‭ ‬به اشتباه‭ ‬به مرگ‭ ‬سریع‭ ‬و‭ ‬به حساب‭ ‬سپتی‮ ‬سمی‭ ‬مهلک‭ ‬بگذارند‭.‬

TA‭.‬GVHD‭ ‬‭ ‬معمولاً‭ ‬بعد‭ ‬از‭ ‬یک‭ ‬تا‭ ‬4هفته‭ ‬بعد‭ ‬از‭ ‬ترانسفوزیون‭ ‬هرگونه‭ ‬فرآورده‌ی‭ ‬سلولی‭ ‬ایجاد‭ ‬می‌شود‭.‬به طور‭ ‬کلی‭ ‬شیوع‭ ‬مرگ‭ ‬در ‭ ٪‬95‬این‭ ‬افراد‭ ‬اتفاق‭ ‬می‌افتد‭. ‬فقط‭ ‬یک‭ ‬مورد‭ ‬‭(‬anectodally‭)‬‭ ‬در‭ ‬بیماری‮ ‬که‭ ‬این‭ ‬عارضه‭ ‬را‭ ‬فوری‭ ‬تشخیص‭ ‬داده‭ ‬بودند‭ ‬توسط‭ ‬پیوند‭ ‬اتولوگ‭ ‬از‭ ‬خون‭ ‬محیطی‭ ‬او،‭ ‬زندگی‭ ‬او‭ ‬را‭ ‬نجات‭ ‬دادند‭.‬

به طور‭ ‬کلی‭ ‬درمان‭ ‬تقریباً‭ ‬همیشه‭ ‬با‭ ‬شکست‭ ‬مواجه‭ ‬می‌شود‭. ‬تجویز‭ ‬فرآورده‌ی‭ ‬خونی‭ ‬رادیوتراپی‭ ‬شده‭ ‬لااقل‭ ‬با ‭ ‬GY‭ ‬۲۵ ‬وسیله‭ ‬پیشگیری‌کننده‭ ‬از‭ ‬این‭ ‬عارضه‭ ‬است‭. ‬این‭ ‬احتیاط‭ ‬ساده‭ ‬برای‭ ‬کلیه‌ی‭ ‬بیماران‭ ‬با‭ ‬ایمنی‭ ‬کم‭ ‬و‭ ‬ناقص‭ ‬به خصوص‭ ‬از‭ ‬خون‭ ‬دهنده‌ی‭ ‬فامیل‭ ‬نزدیک‭ ‬می‌گیرند‭ ‬درمان‭ ‬استاندارد‭ ‬شده‭ ‬است‭. ‬مضافاً‭ ‬باید‭ ‬ذکر‭ ‬کرد‭ ‬که‭ ‬ترانسفوزیون‭ ‬خون‭ ‬از‭ ‬خویشان‭ ‬نزدیک‭ ‬بهتر‭ ‬است‭ ‬صورت‭ ‬نگیرد‭ ‬خون‭ ‬عاری‭ ‬از‭ ‬گلبول‌های‭ ‬سفید‭ ‬نیز‭ ‬مفید‭ ‬می‌باشد‭.‬

نتیجه‭ ‬این که‭ ‬درمان‭ ‬فوری‭ ‬در‭ ‬لوسمی‭ ‬حـــاد‭ ‬نیاز‭ ‬به‭ ‬دیسیپلـین‭ ‬(Disciplines) ‭ ‬متعدد‭ ‬دارد‭.‬

کلینیسین‭ ‬لازم‭ ‬است‭ ‬اطلاعات‭ ‬و‭ ‬تجربه‮ ‬ی‭ ‬کافی‭ ‬و‭ ‬آمادگی‭ ‬در‭ ‬درمان‭ ‬این‭ ‬عوارض‭ ‬داشته‭ ‬باشد‭ ‬تا‭ ‬از‭ ‬کنسولتاسیون‌های‭ ‬فراوان‭ ‬پرهیز‭ ‬شده‭ ‬باشد‭.‬

:Ref

Tsila Zucker man,etal

Hematologic emergencies in adult with acute Leukemia

Blood,6 Sep 2012.‭ ‬Vol 120,‭ ‬No.10‭ ‬