دکترداود منادی زاده - هماتولوژیست
سندرمThrombohemorrnagic در APL
خانم 59 ساله ای با گـرفتـاری diplopia حاد مراجعه مینماید. او دچار فلج عصب سوم مغزی است. CT اسکن انفـارکتـوس نـاحیهی Occipilal و Thalamic را نشان میدهد. آزمایش خون دلالـت بر Hb= 10/5 g/dL ، 3 500mm =WBC و پلاکت= 88.000mm3 را مینماید. با زمان پروترومبین مختصر طولانی با INR:1/3، PTTنرمال و عیار فیبرینوژن 80mg/dL بود. آزمایش مغــز استخوان و بررسی ملکولر و Cytogenetic تشخیص APL را محرز کرد.
سوال
نحوهی پیشگیری و درمان فوری Coagulopathy در لوسمی حاد پرومیلوسیتیک چه چیز است؟
در بیمار مبتلا به لوسمی حاد سندرم ترومبوهموراژیک اکثراً در اثرفعال شدن فاکتورهای انعقادی و سیستم انعقادی میباشد که موجب ترومبوزهای موضعی و یا خونروی وسیع میشود، به این دلیل تحت عنوان ترومبوهموراژی نامگذاری شده است.
در کواگولوپاتیAPL نه تنها DIC عارض میشود بلکه ممکن است در اثــر فیبرینولیز اولیه یا ثـانویه و یا fibrinogenolysis ایجاد گردد.
پاتوژنز این عارضه عبارت است از تجّلی زیاد(overexprerssion) و آنکسین2 (AnnexninII) که موجب افزایش ژنراسیون پلاسمین توسط همان فعالکنندهی پلاسمینوژن نسجی تقریباً60 بار و elastasesاز پـــرومــیلوســـیتها میگردد که مـــوجب قیچیکردن فیبرینوژن (cleavefibinogen) و تـــخریب (degrade) بازدارندههای فیبرینولیتیک میشود.
دربررسیهای وسیع و خیلی زیاد، شیوع ترومبوز با علائم ۵/۲ درصد و هموراژی را در ۷ درصد و خونروی مرگآور را در ۵ درصد گزارش کردهاند.
این عارضه اصولاً در زمان درمان حملهای (Induction) و بالاخص در مغز (65درصد) وریه(30٪) به وقوع می پیوندد. خطر آن در مواردی که گلبولهای سفید در زمان تشخیص بالا باشد و وجود کواگولوپاتی، سن زیاد بیمار، وضع بالینی نامساعد و کراتین بالا زیادتر میشود. به رغم مصرف ATRA خطر خونروی هنوز زیاد است.
درعضوگیری سوئد خونروی در مرگ زودرس 11/5 درصد و اخیراً در آمار آمریکائی ها مرگ زودرس در اثر خونروی در 17 درصد گزارش شده است.
اگرچه ترومبوز کمتر شناخته شده است ولی شیوع آن بین ۴/۵ تا ۶/۵ میباشد که به صورت DVT در 57 درصد و CVA در22 درصد که با فیبرینــوژن پائــین و یا در نوع APL hydrogranular همراه میباشد.
تزریق پلاکتها را جهت بالا بودن تعداد آن در حد 50.000mm3و یا بیشتر تجویز مینمائیم. همچنین Cryoprecipitateرا چندبار در روز تا زمانی که عیار فیبـرینـوژن به 50mg/dL یا بیشتر برسد به کار میبریم. مرگ زودرس نشانهی شکست و عدم موفقیت درAPL است.
خونــروی داخـــل مغـــز (Intracranial hemorrhage) به علت ترومبوســیتوپـــــنی در همه نوع لوسمیهای حاد اتفاق میافتد بخصـــوص در APL، لوســــمی منوسیتیک و ALLدر بررسی گروه زیاد یعنی 841 بیمار مبتلا بهAML شیوع خونروی مغزی۶/۱٪ بود و اکثراً در بیمارانی دیده شد که یا بیماری عود کرده بود و یا بیماری مقاوم به درمان داشتند. در این افراد خونروی در ۵۷٪ موارد داخل نسج مغز31٪ subarachnoid و21٪ subdural بوده است. خونروی مغزی باعث مرگ 67٪ این افراد گردید.
در بررسی و بازدید(survey) 2421بیمار مبتلا به لوسمی حاد 4 فاکتور در پیش آگهی آنها دخیل بود:
1ـ کاهش آلبومین خون
2ـ افزایش عیار LDH
3ـ سن بالاتر از 60 سال
4ـ عود بیماری
مهمترین علائــم بالــینی بیماری تغییرات اعــمال مغزی (mental studychange) میباشد که بلافاصله بیمار توسط CTاسکن مغــزی،MRI بــه دقت بــاید Monitor شود. ما سعی میکنیم در این موارد تعداد پلاکتها را بالاتر از 35000mm3 نگهداریم مشاورهی جراح اعصاب توصیه میشود. اگر خونروی محرز گردید تعداد پلاکتها بیش از ۱۰۰۰۰۰ میلیمتر مکعب لازم و احتمال جراحی مغز باید مد نظر باشد.
