مقدمه:
تنها ۱۰درصد از بیماران مبتلابه هپاتیت دراثر سیفلیس ازدیاد غیرطبیعی آنزیمهایکبدی دارند اما هپاتیت با نشانههای بالینی نادرمیباشد. نشانههای سیفلیس مرحلهدوم بهطورمعمول با زخممخاط و تورم غدههایلنفاوی ظاهرمیگردد. میزان بروز مشکلاتپوستی ۹۰درصد است. اگرچه ۱۰درصد از بیماران افزایش غیرطبیعی آنزیمهایکبدی دارند اما هپاتیت با نشانههای بالینی نادر میباشد.
شرح بیماری:
مرد ۳۹ سالهای باحضور دربخش بیماران سرپایی (OPD) از نشانههای تبخفیف، بیاشتهایی، درد و ناراحتی در بالایشکم بهمدت یکماه بههمراه پررنگی ادرار بهمدت ۱۰روز شکایت داشت. بیمار در ۳سال گذشته روزانه ۴۰ الی۵۰ گرم الکل مصرفنموده و سابقهای از اعتیاد به موادمخدر یا تزریقخون نداشت.
آزمایش بالینی حاکی از زردی و نشانههای حیاتی نرمال بود. درمعاینهٔ شکم هپاتومگالی بهمیزان ۲سانتیمتر زیردندههای تحتانیراست، سختشدنکبد بدوندرد براثر لمس و عدمبزرگیطحال یا آبآوردنشکم مشاهدهگردید.
آنالیز بیوشیمیخون حاکیاز افزایش میزان بیلیروبین به 3.5mg/dl (میزان نرمال ۰/۰ الی ۱/۵mg/dl)، آلانینترانسآمیناز ALTIU/ml) ۳۵۷)
(میزان نرمال<۵۰)، آسپارتاتترانسآمیناز ALT)IU/ml) ۱۷۵ (میزان نرمال<۴۵) و آلکالینفسفاتاز ۵۳۶IU/ml (میزان نرمال ۲۰ الی۱۳۵) و آزمایش، هپاتیتA،B،C وE منفی بود. سونـوگرافیشـکم هپـاتومگالی و انـدازهٔکبد (liver span) را ۱۶/۴سانتیمتر و بافتکبد را نرمال نشانداد. کلانژیوپانکراتوگرافی با رزونانس مغناطیسی(MRCP)؛ هپاتومگالی بدون ضایعهٔفضاگیر، لنفادنوپاتی یا کلستازکبدی را تأییدنمود.
مشخصگردید که بیمار بهاحتمالزیاد بهدلیل مصرف الکل یا ویروس غیرکبدی، مبتلابه هپاتیتحاد میباشد. پساز بهبودی نشانههای بالینی بیمار و بهبودی درمیزان بیلیروبین، (AST:(۹۰IU/ml)(۱mg/dl و (ALT:(۱۵۲ IU/ml همراهبا افزایش آلکالینفسفاتاز (۷۱۱IU/ml) از بیمار خواستهشد تا پسازبهبود مرحلهٔحاد و ۱ماه پسازآن، برای بیوپسیکبد بهبخش مراجعهنماید.
در مراجعهٔ مجدد بیمار، بهدلیل بثوراث خارشدار به متخصص درماتولوژی بخش بیماران سرپایی معرفیگردید. آزمایش پاپول متعدد اریتماتوز و لکههایی رویگردن، بالاتنه، کفدست و کفپا را نشانداد (تصویر۱). نشانه Buschke Olendroff در بیمار مثبت بود. لنفادنوپاتی دوطرفۀ بدوندرد و برآمدگی کشالةران، گرفتگی کامنرم و دیوارهٔ خلفیحنجره در بیمار مشاهدهگردید. نتیجهٔ معاینة اعضایتناسلی، مقعد، چشم و شنوایی نرمال بود.
بیمار گزارشداد که طی دوسالگذشته با جنسمخالف رابطهٔجنسیمکرر و محافظتنشده داشته ولی هیچ نشانهای از بیماریهایمقاربتی در بیمار مشاهدهنشد. نشانههای بیمار بهطورموقت سیفلیس مرحله دوم و هپاتیت دراثر سیفلیس تشخیص دادهشد.VDRL، 1:16و TPHA مثبت بود. بیوپسیکبد دلالتبر هپاتیت دراثر سیفلیس و نشاندهندهٔ حفظ ساختارکبدی با هیپرپلازی سلولکوپفر، نفوذ نوتروفیل به فضایپورت و نفوذ اندک نوتروفیلها به لوبهایکبد بود و اثری از نکروز، گرانولوم، گوم(Gumma) و ترپونماپالیدوم وجودنداشت. رنگآمیزی رتیکولین فیبروز اولیه در اطراف فضایپورت را نشانداد (تصویر۵). نتیجهٔتستElisa برای ایدز منفی بود. پتاسکن(PET) هپاتومگالی و وجود گرههایلنفی در پشتصفاق، ناف، کبد، مدیاستن، هردو زیربغل، کشالهٔران و لگنخارجی را نشانداد. بیمار با سه دوز عضلانی ۲/۴میلیون واحد بنزاتین پنیسیلین درهفته تحتدرمان قرارگرفت. خارش و ضایعات پوستی مخاطی بیمار بهبود یافت و میزان بیلیروبین، AST وALT بهمیزان طبیعی بازگشتو میزان آلکالینفسفاتاز (383IU/ml) کاهشیافت.
بحث:
درموارد پرخطر، سیفلیس بهطورمعمول جزو تشخیصافتراقی زخمتناسلی، لنفوآدنوپاتی ژنرالیزه و چندین اختلالمخاطی قرارمیگیرد. براساس برخیاز بررسیها درگیری پوست تقریباً در ۹۰درصد و ازدیاد آنزیمهایکبدی در ۱۰درصد از افراد اتفاقمیافتد. هپاتیت با نشانههای بالینی معمولاً با مشکلات پوستی بروزمینماید. همچنین در بسیاریاز موارد هپاتیت دراثر سیفلیس، بیماران به HIV نیز مبتلا هستند. در هپاتیت دراثر سیفلیس معمولاً افزایش بیشازحد سطح آلکالین فسفاتاز مشاهدهمیشود. این افزایش احتمالاً بهدلیل التهاب پریکلانژیت میباشد. همچنین ممکناست سطحAST وALT افزایشیابد. درمان سیفلیس موجب بهبودی سریع موارد غیرعادی بیوشیمیایی میگردد.
بیمار ما نشانههایی از هپاتیت، عملکرد غیرطبیعی کبد و افزایش چشمگیر سطح آلکالین فسفاتاز داشت. تشخیص اولیه این بود که ویروس غیرکبدی یا الکل سبب هپاتیت شدهاست. تشخیص هپاتیت بر اثر الکل اشتباهبود، زیرا شاخصهای الکلی و ویروسی بیمار منفی بود. پساز مشاهده مشکلات مخاطی مربوط به سیفلیس مرحلهٔدوم، افزایشVDRL ،TPHA مثبت و عدمتغییر درچربیکبد پساز سونوگرافی شکمی، تشخیص سیفلیس مرحله دوم با هپاتیت دراثر سیفلیس تأییدگردید. PET Scan هپاتومگالی و لنفادنوپاتی متعدد را نشانداد و بیوپسیکبد دلالتبر هپاتیت دراثر سیفلیس داشت. درنظرگرفتن سیفلیس بهعنوان عامل هپاتیت براساس الگوی آنزیمهای کبدی؛ افزایش بسیار زیاد آلکالین فسفاتاز، منفیبودن سرولوژی ویروسکبدی و بهبودی سریع نشانهها و موارد بیوشیمیایی غیرطبیعی با معالجه میباشد.
هدف از گزارش این مورد نشاندادن بروز سیفلیسثانویه بهشکل هپاتیت و پاسخ آن به درمانمعمول با بنزاتینپنیسیلین است تا در لیست تشخیصافتراقی علل هپاتیت در بیماران جوان که ازنظرجنسی فعال هستند قرارگیرد.
تشخیصهپاتیت باعلت نامشخص چندین هفته پیشاز تشخیص سیفلیس غیرعادی است که در بیمار ما نیز اینچنین بود. خارش در سیفلیس مرحلهٔدوم نیز مشاهده میشود، اما خارششدید که بیمار ما آن را «وحشتناک» توصیفنمود، بیسابقه میباشد.
