دکتر داود منادیزاده - هماتولوژیست
آنتروکولیت نوتروپنیک
جوان 35 ساله ای که برای گرفتاری AML درمان حملهای (Induction) را گرفته است در روز شانزدهم دچار تب، اسهال خونی و درر ناحیهی پایین و راسـت شکم و روز بـعـد acute abdomen گردید.بیمار به طور اورژانس لاپاراتومی شد و right hemicolectomy با کلوستومی موقت به عمل آمد.
سوال
1ـ آیا عارضهی آنتروکولیت نوتروپنیک Neutropenic entrocolitis را ممکن است جلوگیری کرد؟
2ـ آیا این عارضه ممکن است در مورد شیمی درمانی آیندهی بیمار تاثیر بگذارد؟
آنتروکولیت نوتروپنیک تحت عنوان کولیت نکروزان، سندرم ایلئوسکال و یا Typhlitis نیز نامیده میشود که سندرم تعریف شده گنگ (Ill_defined) است و مشخص میشود با تب، درد شکم توام با نوتروپنی.
در افراد بالغ شیوع آن 6/5 درصد گزارش شده، علائم بالینی دیگر عبارتند از تهوع در 75٪، استفراغ در 67٪ اتساع شکم و اسهال آبکی یا خونی.
در معاینهی اتساع شکم با درد، در ناحیه RLQ و یا تودهای در این ناحیه وجود دارد.
Bacteremia اکثراً با میکروبهای متعدد شایع استpseudomonas فراوان است.Ecoli،Klebsiella،Staphylococeus و الفااسترپتوکوکسی متداول است.
در حدود15٪ ضایعهی قارچی در خون کشف میشود کهcandida شایعترین است. پاتوژنز این عارضه (NE) مربوط به آسیب مخاط دستگاه گوارش است که به شیمی درمانی و نوتروپنی ارتباط دارد و موجب عیب عمل روده و تهاجم میکروبی با ورم ثانویه Inflammation و زخمی شدن، نکروز و گاهی پرفوراسیون میشود.
CT اسکن شکم و یا اولتراسوند دلالت بر ورم روده دارد که ممکن است توام با paracolonicfluid، هوای آزاد و یا pneumatosisintestinal باشد. ورم دیوارهی روده به اندازهی10میلی متر در60٪ موارد، مرتالیتـــه 42٪ مینــمایــد (شکل۱).
اکثر مولفان عقیده دارند که ضخامت بیش از 4میلی متر جدار روده باید تشخیص آنتروپاتی نوتروپنیک (N.E) را دلالت کند.CTimaging در مورد تشخیص مهم است و احتمال عوارض دیگر چون آپاندیسیت، دیورتیکولیت و کولیت ایسکمیک را رد میکند.
استراحت دادن رودهها، احیای مایعات، ساکشن محتویات معده با لوله transgastric.تغذیه به وسیله parenteral ، مشاورهی سریع جراحی توام با تجویز آنتیبیوتیک وسیع الطیف نجات دهنده از مرگ بیماران میباشند. لزوم عمل جراحی کم است و آن در مورد خونروی غیرقابل کنترل، ایسکمی روده ها و پرفوراسیون ضروری است.
با درمان های ذکر شده امروزی مرتالیته NEاز80٪ به30تا05٪ کاهش یافته ولی در تجربهی ما با درمان کمکیsupportive) ) و آگاهی زود از این عارضه مرتالیته کم بوده است. بعضی از داروهای شیمی درمانی اگرچه اثربخش است ولی ممکن است خطر عارضهیNEرا افزایش دهـدمثلاAdriamycin ازسال2891علت شیوع EN ، مصرف آن دیگر هرگز در LMA مصرف نمیشود.
Parenteralalimentation وNasogastictube برای ساکشن در مرکز ما به کار نمی رود.
آنتیبیوتیک پیشگیریکننده در بیماران مواجه باخطر نوتروپنی زیاد چون quinolones توصیه شده روش جذابی است ولی معلوم نیست در شیوع این عارضه چه اثری گذاشته است. فاکتور رشد keratinocyte چون palifermin در پیشگیری mucositis دهانی بعد از شیمی درمانی شدید توصیه شده ولی بررسی در کاهش این عارضه با این دارو تا به حال انجام نشده است.
